張 瑩 常 寶 余云紅 李 喬 曾莉莉

腎輸尿管膀胱袖狀切除術切除范圍屬泌尿外科中涵蓋最廣的手術，所影響的器官較多，需要分離及離斷的腎動靜脈連接腹主動脈及下腔靜脈[1]，在分離的時候容易損傷大血管，造成大出血，因此，手術風險較高。達芬奇機器人相對于傳統(tǒng)的腹腔鏡而言，擁有三維視覺，并且機器臂能將術者手部的動作在腹腔內精細體現，以達到多角度、更精準的操作，大大降低了術中出血風險。達芬奇機器人輔助手術相對于傳統(tǒng)手術而言，創(chuàng)傷更小，能減輕術后疼痛，術后恢復快[2]。現總結達芬奇機器人輔助下腎輸尿管膀胱袖狀切除術的手術護理配合經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共13例，其中男性8例，女性5例，年齡46～75歲，所有患者術前均通過泌尿系增強CT造影或增強MRI明確診斷為腎盂/輸尿管占位性病變，并經尿脫落細胞學證實為尿路上皮腫瘤，其中腎盂腫瘤3例，輸尿管腫瘤10例，且均無遠處轉移。行血常規(guī)、生化常規(guī)、術前傳染病檢查、心肺功能評估等術前檢查，均無明顯對手術產生干擾的異常情況。

1.2 手術方法

患者行全身麻醉，麻醉成功后取斜側臥位，患側墊高75°，腰部用消毒后的軟枕墊高，手術采取經腹腔入路途徑。常規(guī)消毒鋪手術巾，建立人工氣腹后，在患者臍部以上2 cm、肋弓下緣及髂前上棘內側，分別放置12、8、8 mm的腹腔鏡穿刺套管(以下簡稱Trocar)，并與達芬奇機器人機械臂連接。于鏡頭孔內上及內下分別放置1個12 mm輔助Trocar。手術切除范圍為患側腎臟、患側全程輸尿管及與患側輸尿管連接處的部分膀胱。找到結腸旁溝，沿結腸旁溝切開側腹膜，游離顯露腎周筋膜后切開腎周筋膜，暴露腎門區(qū)域鈍性及銳性分離結合，游離出腎靜脈及腎動脈，用Hem-o-lok分別夾閉腎動脈及腎靜脈后切斷；松解腎臟與周圍組織黏連，于腎周筋膜外鈍性及銳性的方法充分游離腎臟腹側、背側，在腎下極處脂肪組織內尋找輸尿管，用Hem-o-lok夾閉。在下腹部增加1個8 mm Trocar孔，重新放置機器人器械臂進入盆腔部位，繼續(xù)向下游離輸尿管，直至輸尿管膀胱連接處，沿著輸尿管膀胱壁內段周圍行袖狀切除膀胱壁，用2-0可吸收線縫合膀胱壁。取出標本，清查創(chuàng)面、止血，放置腹腔引流管，清點器械無誤，取出機械手臂，關閉手術切口。

1.3 手術結局

13例患者手術均順利完成，未出現微創(chuàng)轉開腹的病例，患者術中出血均較少，平均出血量約為50 mL，平均手術時間約為2.2 h，13例患者術后病檢結果均與尿脫落細胞學檢查結果一致。

2 護理配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視

(1)達芬奇機器人是目前全世界微創(chuàng)外科最先進的技術設備[3]，大部分患者對達芬奇機器人系統(tǒng)不是很了解，對手術效果等存在一定的顧慮，因此護理人員在術前訪視時要向患者充分介紹達芬奇機器人輔助手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比的優(yōu)勢，盡可能地增強患者的信任感和安全感[4]。(2)指導患者術前6h禁食禁飲，同時指導患者術后正確穿彈力襪，預防下肢靜脈血栓的形成[5]。

2.1.2 達芬奇機器人系統(tǒng)的準備

達芬奇機器人系統(tǒng)主要由3個部分組成，分別為醫(yī)生控制臺、患者手術平臺和影像處理平臺[6]；術前由巡回護士根據手術間布局及手術方式合理擺放。術前進行系統(tǒng)連接和電源連接，線纜布置合理，避免線纜擋住通道，并且線纜位置要有利于患者手術平臺的轉換。開機檢測系統(tǒng)運行情況，確保達芬奇系統(tǒng)處于正常備用狀態(tài)。

2.1.3 達芬奇機器人手術用物準備

達芬奇機器人輔助下腎輸尿管膀胱袖狀切除手術用物包括泌外器械包1個、機器人器械包1個、泌外機器人腔鏡器械包1個、3D高清內鏡1個、機器人無菌攝像臂套1個、機器人無菌機械臂套2個、套管封帽2個、剪刀帽1個和EndoWrist器械4個(分別為電剪、雙極抓鉗、大號持針器、小號持針器)。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士配合

器械護士洗手上手術臺，清點臺上用物后給患者手術臺套無菌防護套。將達芬奇機器人1個鏡頭臂及2個機械臂完全伸展開，逐一安裝無菌套。無菌套安裝后，調節(jié)機械臂位置，將攝像臂上的甜蜜點位置進行校對。器械護士協(xié)助手術醫(yī)生消毒鋪巾后，與巡回護士一起完成攝像頭與內鏡的對接，對接時注意無菌操作原則，避免跨越無菌區(qū)。接下來，器械護士完成內鏡的白平衡設置和3D校準。在布置Trocar套管時將3D內鏡調節(jié)到30°上，方便主刀醫(yī)生鏡下直視建立Trocar孔。氣腹建立后，協(xié)助醫(yī)生完成機械臂與Trocar套管的對接，注意觀察Trocar套管對患者皮膚有無擠壓，如果存在擠壓，將機械臂連同Trocar套管向上抬起直到擠壓解除。對接完成后，主刀醫(yī)生通過醫(yī)生控制臺進行鏡下手術操作，器械護士熟練配合一助醫(yī)生進行EndoWrist器械的更換和連接，并監(jiān)測機械臂及Trocar是否對患者皮膚產生擠壓，如存在及時解除避免損傷[7]。器械護士與一助在交遞鏡頭和EndoWrist器械時要平穩(wěn)妥當，避免因用物墜落導致污染及損壞。鏡下手術結束后，協(xié)助醫(yī)生將患者撤離手術平臺，撤離過程中一方便做好患者安全的保護，另一方便面保護好器械臺上的鏡頭及用物，并確保處于無菌狀態(tài)。手術結束清點用物無誤后關閉體腔。

2.2.2 巡回護士配合

腎輸尿管膀胱袖狀切除術分上尿路部分和下尿路部分完成，因此涉及到患者2次手術體位安置及手術平臺的二次定泊[8]。(1)體位準備。一次體位，麻醉成功后取斜側臥位，患側墊高75°，腰部墊高。調節(jié)手術床使患側腰部和腹部適當展開，暴露手術操作區(qū)域，機械臂與Trocar套管完成對接后，要確保機械臂運動過程中患者皮膚不受擠壓。在機器人設備對接完畢后，至機器人設備退出之前，禁止調節(jié)手術床以及移動患者。二次體位，上尿路手術結束后，在一次體位的基礎上將手術床向患側傾斜，使患者患側由之前的75°調整為45°，手術床調整為頭低腳高位，約15°，腿板降低約10°，方便手術視野的暴露及機器的定泊。(2)患者手術平臺的定泊。達芬奇機器人機械臂與Trocar套管對接時，要保證患者手術平臺的中心柱、手術區(qū)域、鏡頭孔成三點成一線，這樣在操作過程中才能避免機械臂的干擾[9]。一次定泊，患者手術平臺位于患者患側，定泊時根據手術醫(yī)生的指令，將患者手術平臺逐漸靠近患側，使患者手術平臺的中心柱、手術區(qū)域、鏡頭孔成三點一線，機械臂與Trocar套管對接完成后，調節(jié)好甜蜜點位置，固定好機器。二次定泊前要先撤離，在得到手術醫(yī)生“手術結束，撤離患者手術平臺”指令后，手術醫(yī)生將器械臂器械及鏡頭全部取出，交由器械護士妥善保管。一助醫(yī)生分離機械臂與Trocar套管，與巡回護士再次確認后撤離機器。巡回護士調節(jié)好二次體位后，按照患者手術平臺的中心柱、手術區(qū)域、鏡頭孔成三點一線的原則進行第二次定泊。在進行二次定泊過程中，巡回護士要注意保護達芬奇系統(tǒng)的電源線及系統(tǒng)連接纜線，避免踩踏和拉扯，確?；颊呤中g平臺的機械臂處于無菌狀態(tài)。(3)術中監(jiān)測。巡回護士術中協(xié)助麻醉醫(yī)師監(jiān)測患者的生命體征，如有異常，及時通知麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)生；在主刀醫(yī)生操作過程中機器人的機械臂會前后左右的運動，注意觀察運行過程中機械臂之間是否存在干擾及絞鎖，如出現上述情況應立即提醒主刀醫(yī)生停止操作，并進行調整。(4)患者手術平臺的撤離?；颊呤中g平臺撤離前要確保所有EndoWrist器械在內鏡直視下拔出，確保EndoWrist器械在拔出過程中沒有造成誤傷。醫(yī)生將內鏡取出后，交由器械護士妥善保管和固定。分離機械臂和Trocar套管，聽到主刀醫(yī)生的“撤機”指令，再次確認后撤離機器。術后巡回護士及時做好器械的登記和維護，整理器械的線纜，并將所有儀器歸位。

3 體會

達芬奇機器人是目前全世界微創(chuàng)外科最先進的技術設備，實現了三維立體高分辨率成像、可轉腕手術器械及直覺同步操控技術的一體化，使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術的技術限制，比人手更加靈活，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術時間，有利于患者康復[10]。同時與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人輔助腎輸尿管膀胱袖狀切除術在不用手動更換患者體位，僅通過二次調節(jié)手術床和更換患者手術平臺定泊位置即可完成手術[11]，這樣縮短了手術時間，減少患者痛苦，減低了手術風險。達芬奇機器人輔助手術作為新型手術方式，所有參與手術的醫(yī)護人員都要進行專業(yè)的培訓[12]，對護士手術護理配合的要求更高，術前護理人員要掌握手術流程，充分做好達芬奇系統(tǒng)用物的準備，確保達芬奇系統(tǒng)的正常運行。做好體位的管理，確?；颊咴诔浞直┞妒中g野的同時處于安全、舒適的狀態(tài)，手術過程中動態(tài)觀察機械臂運行情況，有異常及時停止操作并調整。由于術中主刀醫(yī)生在術野以外的醫(yī)生控制臺處操作，對機械臂、內鏡所在空間情況并不知曉，因此醫(yī)護之間要隨時進行溝通交流[3]，并且要在主刀醫(yī)生完全知道的情況下按要求更換鏡頭和EndoWrist器械，撤離患者手術平臺時一定要與主刀醫(yī)生再次確認，并確保鏡頭和EndoWrist器械都撤離，機械臂與套管分離后方能撤機，以免對患者造成機械損傷。

對于腎輸尿管膀胱袖狀切除術這個術式，在更換手術視野時，護理人員尤其要注意手術床的參數調節(jié)以及患者手術平臺二次定泊的安全規(guī)范操作，能有效幫助手術醫(yī)生更充分地暴露手術視野，提高手術效率，保證患者安全，同時快速地更換手術床參數及二次定泊，能有效縮短手術時間，進一步降低手術風險。