林柳余，杭海倫，張紀(jì)紅，陸杰，陳道文，石靜萍

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、多發(fā)性硬化(MS)、視神經(jīng)脊髓(NMO)炎譜系疾病(NMOSD)、橫貫性脊髓炎(TM)、視神經(jīng)炎(ON)等均為CNS炎性脫髓鞘疾病。MS在歐美國(guó)家發(fā)病率高，NMOSD亞洲國(guó)家發(fā)病率高[1]。自身抗體作為重要的生物標(biāo)志物出現(xiàn)在CNS自身免疫性疾病中，如水通道蛋白4(AQP4)抗體(AQP4-IgG)可作為NMOSD診斷生物標(biāo)志物。在血清抗AQP4-IgG陰性的NMOSD患者中，抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體(MOG-IgG)陽(yáng)性率高達(dá)25%，抗MOG-IgG也存在于ADEM、ON、TM[2]?？筂OG-IgG介導(dǎo)的疾病可能與NMOSD、MS不同，是一種獨(dú)立的疾病實(shí)體，故Jarius等[3]于2018年提出MOG-IgG相關(guān)疾病(MOGAD)的概念。髓鞘堿性蛋白(MBP)是組成髓鞘的主要蛋白之一，許多學(xué)者認(rèn)為其可作為判斷MS患者CNS破壞程度的指標(biāo)。2016年Fang等[4]發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)抗體并指出該抗體是膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病(GFAP-A)特異性診斷生物標(biāo)志物?？梢?jiàn)MS、NMOSD、MOGAD、GFAP-A等CNS炎性脫髓鞘疾病的相關(guān)抗體檢測(cè)對(duì)疾病診斷與鑒別診斷具有重要意義。

1 抗AQP4-IgG

1.1 抗AQP4-IgG發(fā)現(xiàn)及其致病機(jī)制 2004年Lennon等[5]使用間接免疫熒光法利用小鼠小腦、中腦、脊髓、腸的冰凍切片與NMO、MS血清結(jié)合，在NMO血清中發(fā)現(xiàn)了NMO-IgG。2005年Lennon等[6]發(fā)現(xiàn)NMO-IgG其靶抗原為AQP4，其抗體為抗AQP4-IgG。AQP4主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞(AS)足突上，參與構(gòu)成血-腦屏障(BBB)，是CNS最主要的水通道蛋白。在人AS的AQP4主要由M1和M23兩個(gè)亞基組成，在CNS參與維持完整性和發(fā)揮調(diào)控腦組織水穩(wěn)態(tài)的作用[7]。當(dāng)抗AQP4-IgG穿透BBB，可靶向結(jié)合AS足突上的AQP4，發(fā)生補(bǔ)體的募集與激活，啟動(dòng)抗體、補(bǔ)體依賴(lài)性的細(xì)胞毒性，從而引發(fā)AS損傷。由于破壞AS內(nèi)外興奮性谷氨酸平衡，胞外興奮性谷氨酸聚集可引起少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷和髓鞘脫失，同時(shí)出現(xiàn)大量的炎性介質(zhì)產(chǎn)生、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等釋放，BBB通透性增加等免疫病理改變[8]。

1.2 抗AQP4-IgG檢測(cè) 抗AQP4-IgG在外周血由漿細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)開(kāi)放的BBB從外周血滲透至CSF中，故檢測(cè)血清中抗體敏感性?xún)?yōu)于CSF[9]?；诩?xì)胞分析法(CBA)靈敏度和特異度相對(duì)較高；CBA法使用AQP4質(zhì)粒轉(zhuǎn)染人胚胎腎(HEK-293)細(xì)胞作為底物，與二抗(熒光素標(biāo)記的羊抗人IgG)結(jié)合檢出人抗AQP4-IgG。國(guó)外學(xué)者Prain等[10]納入了來(lái)自澳大利亞和新西蘭15個(gè)診斷中心的181例疑似NMOSD患者血清作為研究對(duì)象，采用組織間接免疫熒光法、ELISA和CBA法檢測(cè)181例患者血清的抗AQP4-IgG，三種方法檢測(cè)抗體特異度均較高，CBA法的靈敏度明顯高于其他兩種方法。CBA法的靈敏度為76%，特異度高達(dá)100%[11]，CBA法可常規(guī)用于臨床檢測(cè)。

1.3 抗AQP4-IgG的臨床意義 2004年Lennon等[5]在NMO、NMO高危患者、亞洲NMO型MS患者中檢測(cè)出抗NMO(AQP4)-IgG，陽(yáng)性率分別為73%、46%、63%。而經(jīng)典型MS患者未檢出抗NMO(AQP4)-IgG。隨后的研究進(jìn)一步證實(shí)抗AQP4-IgG是NMOSD的特異性診斷生物標(biāo)志物。抗AQP4-IgG強(qiáng)有力支持NMO的診斷，并擴(kuò)展了NMO的疾病譜。抗AQP4-IgG不僅存在于NMO，在部分TM、ON中抗AQP4-IgG也呈陽(yáng)性，因此在2007年Wingerchurk等[12]首次提出NMOSD的概念。臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查符合NMOSD診斷但抗AQP4-IgG始終為陰性，因此2015年國(guó)際NMO診斷小組重新定義NMOSD，修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)抗AQP4-IgG表達(dá)情況分為陽(yáng)性組和陰性組[13]。

在與NMOSD的臨床特征相關(guān)性方面，抗AQP4-IgG滴度可能與NMOSD的臨床癥狀嚴(yán)重程度、預(yù)后相關(guān)，抗體滴度越高神經(jīng)功能缺損癥狀越重；然而對(duì)抗AQP4-IgG深入研究發(fā)現(xiàn)，抗體滴度與疾病的臨床特征、預(yù)后等可無(wú)明顯相關(guān)性[14]。在預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)方面，與緩解期相比，抗AQP4-IgG滴度在復(fù)發(fā)前與疾病活動(dòng)呈更強(qiáng)的正相關(guān)。Valentino等[15]對(duì)322份NMOSD血清樣本進(jìn)行抗AQP4-IgG滴度檢測(cè)，探究與疾病活動(dòng)性的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，抗AQP4-IgG滴度與疾病活動(dòng)度相關(guān)，復(fù)發(fā)前和復(fù)發(fā)期的滴度高于緩解期，但目前仍需大樣本的研究分析抗AQP4-IgG作為監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)時(shí)抗體滴度的閾值，以便更好的指導(dǎo)臨床用藥，減少疾病復(fù)發(fā)。該研究還指出在個(gè)體分析中，抗AQP4-IgG滴度的升高并不總是預(yù)示復(fù)發(fā)；臨床上常見(jiàn)不同滴度甚至抗體轉(zhuǎn)陰患者仍有復(fù)發(fā)，表明抗AQP4-IgG滴度不是影響復(fù)發(fā)的唯一因素，NMOSD疾病復(fù)發(fā)可能還有其他的免疫病理機(jī)制參與其中。Akaishi等[16]研究抗AQP4-IgG與NMOSD首次發(fā)病臨床表型的相關(guān)性，收集51例NMOSD患者治療前的血清，首發(fā)癥狀為ON的患者血清中抗AQP4-IgG水平明顯高于TM或延髓最后區(qū)綜合征首發(fā)的患者，推測(cè)不同表型有不同的免疫病理機(jī)制。

在NMOSD鑒別診斷方面，抗AQP4-IgG的發(fā)現(xiàn)證實(shí)MS與NMOSD是不同的疾病，為臨床上二者的鑒別提供有力的證據(jù)。但以往限于檢測(cè)技術(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，仍然有部分NMOSD誤診為MS并按MS治療。由于MS與NMOSD不同的免疫病理機(jī)制，某些緩解期治療MS的藥物對(duì)NMOSD無(wú)效，甚至?xí)又夭∏閇17]。因此在臨床上診斷MS、NMOSD要檢測(cè)抗體，充分排除其他疾病，力求早期診斷，精準(zhǔn)治療。

在NMOSD治療方面，抗AQP4-IgG的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)血漿置換在臨床上應(yīng)用，加快單克隆抗體靶向治療藥物的研究進(jìn)展：如利妥昔單抗為特異性結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面的CD20的靶向治療藥物，可以選擇性清除B淋巴細(xì)胞，減少漿細(xì)胞產(chǎn)生抗AQP4-IgG；依庫(kù)珠單抗為特異性結(jié)合C5補(bǔ)體末端的單克隆抗體，可減輕補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒途徑介導(dǎo)AS腫脹；托珠單抗為IL-6受體阻滯劑，可抑制IL-6炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，減輕NMOSD的CNS炎性損傷[18]。

2 抗MOG-IgG

2.1 抗MOG-IgG檢測(cè)及致病機(jī)制 MOG為特異性表達(dá)在CNS少突膠質(zhì)細(xì)胞上的N型膜結(jié)合糖蛋白，位于髓鞘最表面，參與維持髓鞘的完整性。MOG具有高度免疫原性，在CNS炎性脫髓鞘疾病中可能成為重要的自身免疫抗體和細(xì)胞免疫反應(yīng)的靶點(diǎn)[19]。MOG抗體分為致病性和非致病性，致病性抗體識(shí)別空間立體結(jié)構(gòu)的MOG表位可引發(fā)廣泛的脫髓鞘，非致病性抗體識(shí)別線性抗原表位。ELISA和蛋白印記法檢出針對(duì)線性表位抗原的抗體，檢測(cè)出的MOG抗體不具有致病性。CBA使用增強(qiáng)型熒光標(biāo)記的人全長(zhǎng)MOG cDNA轉(zhuǎn)染細(xì)胞，可在細(xì)胞表面表達(dá)出具有正確立體構(gòu)型的MOG表位，僅結(jié)合致病性抗體[20]，是目前最常用的檢測(cè)方法。但不同抗體檢測(cè)中心的技術(shù)、分析結(jié)果可能存在差異。對(duì)于血清抗MOG-IgG陽(yáng)性但不符合MOGAD常見(jiàn)的臨床表型、血清抗MOG-IgG抗體陰性但符合常見(jiàn)表型的患者，可使用不同的CBA法對(duì)血清樣本進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，減少檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性、假陰性的發(fā)生[21]?？筂OG-IgG是MOGAD的致病性抗體，抗MOG-IgG的致病機(jī)制尚未明確闡明，可能的機(jī)制是：MOG特異性T濾泡輔助細(xì)胞促進(jìn)MOG抗原特異性B細(xì)胞分化為能夠分泌抗MOG-IgG的漿細(xì)胞；當(dāng)BBB遭到破壞時(shí)，MOG抗原漏入外周血中，激活CD4+T淋巴細(xì)胞，募集、激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗MOG-IgG；促炎性MOG特異性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞引起CNS炎癥反應(yīng)，MOG抗體進(jìn)入CNS并與MOG結(jié)合，引起少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷和脫髓鞘[22]。因抗MOG-IgG在外周血中由B細(xì)胞產(chǎn)生，故血清是首選的檢測(cè)樣品，CSF標(biāo)本檢測(cè)僅提供補(bǔ)充信息[23]。

2.2 抗MOG-IgG的臨床意義 MOG是實(shí)驗(yàn)性自身免疫性MS模型中研究最好的抗原之一，利用ELISA和蛋白印記法在MS可檢測(cè)出抗MOG-IgG，曾經(jīng)有望成為MS的生物標(biāo)志物。然而隨著CBA法的問(wèn)世，抗MOG-IgG在抗AQP4-IgG陰性NMOSD患者中的比例較高。有研究[24]探究抗AQP4-IgG陰性的NMOSD患者中抗MOG-IgG的比例發(fā)現(xiàn)，在36例抗AQP4-IgG陰性的NMOSD患者中10例(10/36，27.7%)抗MOG-IgG陽(yáng)性。ADEM、ON、TM不斷檢測(cè)出抗MOG-IgG，但沒(méi)有一種疾病可完全囊括抗MOG-IgG的所有表現(xiàn)；并且抗MOG-IgG陽(yáng)性患者的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)、預(yù)后等與上述疾病均存在差異，因此現(xiàn)在普遍認(rèn)為抗MOG-IgG介導(dǎo)的是一種獨(dú)立的疾病實(shí)體，即MOGAD[3]。

MOGAD的臨床表現(xiàn)方面，抗MOG-IgG具有年齡依賴(lài)性，兒童中的抗體陽(yáng)性率明顯高于成年人群[25]。Waters等[26]通過(guò)研究指出，抗MOG-IgG在兒童獲得性炎性脫髓鞘疾病中的陽(yáng)性率約為30%，兒童臨床表現(xiàn)傾向于ADEM，與張敏等[27]的研究結(jié)果一致。成人MOGAD以女性多見(jiàn)，男女比例通常為1∶2左右,發(fā)病年齡為4～70歲，中位年齡為31歲[3]。成人MOGAD臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多變，MOGAD患者最常累及視神經(jīng)，Cobo-Calvo等[28]對(duì)一組268例MOGAD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，55.9%的成人患者表現(xiàn)為ON；盡管MOGAD的ON具有視力明顯下降、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，但經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)拿庖咧委熀?，總體預(yù)后較NMOSD好。MOGAD中脊髓炎、腦干腦炎、腦膜炎等診斷在臨床上也不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者Wang等[29]針對(duì)上海地區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，20.7%的MOGAD患者表現(xiàn)為典型的腦炎癥狀，如精神行為異常、人格改變、癲癇發(fā)作等，還可出現(xiàn)發(fā)熱、顱高壓、CSF中白細(xì)胞升高等。MRI在診斷脫髓鞘疾病中具有重要作用，抗AQP4-IgG陽(yáng)性NMOSD典型顱內(nèi)病灶分布于AQP4高表達(dá)的腦室周?chē)到y(tǒng)，脊髓病灶多位于頸、胸髓，甚至延伸至延髓；MOGAD患者病灶廣泛累及CNS，顱內(nèi)病灶無(wú)明顯特異性，可在胼胝體、丘腦和腦橋等部位呈彌漫片狀脫髓鞘病灶，脊髓病灶更傾向于累及下段脊髓、脊髓圓錐等[30]。

在監(jiān)測(cè)MOGAD的復(fù)發(fā)以及評(píng)估治療效果方面，抗MOG-IgG是MOGAD的致病性抗體，抗MOG-IgG滴度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)；有學(xué)者探究抗MOG-IgG血清狀態(tài)與疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)性，結(jié)果顯示88%的MOG抗體持續(xù)陽(yáng)性患者表現(xiàn)復(fù)發(fā)，急性期、復(fù)發(fā)的抗體滴度顯著高于緩解期[31]?？筂OG-IgG水平亦與疾病的治療狀態(tài)有關(guān)，隨著糖皮質(zhì)激素沖擊、血漿置換等治療有效，抗MOG-IgG滴度會(huì)下降。在臨床上高度懷疑MOGAD而抗MOG-IgG檢測(cè)為陰性的患者，建議在急性發(fā)作期、未治療的間隔期或血漿置換治療后1～3個(gè)月重新檢測(cè)[25]。

3 抗MBP-IgG

3.1 抗MBP-IgG檢測(cè)及致病機(jī)制 MBP在CNS由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成與分泌，在髓鞘形成中起重要作用,維持了CNS髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定[32]。當(dāng)CNS發(fā)生脫髓鞘或破壞性病變時(shí)，MBP抗原暴露或進(jìn)入CSF成為自身抗原，引起免疫應(yīng)答，刺激機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生MBP抗體，因此抗MBP-IgG是一項(xiàng)能夠反應(yīng)CNS脫髓鞘的指標(biāo)?？赡苡捎谀X實(shí)質(zhì)損傷時(shí)侵犯周邊血管，BBB被破壞，抗MBP-IgG更多進(jìn)入血液循環(huán)中，血清中檢測(cè)抗MBP-IgG的靈敏度較CSF高。

3.2 抗MBP-IgG的臨床意義 20世紀(jì)末，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將腦物質(zhì)注射到活宿主體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致脫髓鞘[33]，這與MS中觀察到的臨床表現(xiàn)、免疫病理非常相似，由于MBP具有較強(qiáng)的抗原性，它被確定為一種可以注射到動(dòng)物體內(nèi)誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦炎的物質(zhì)，是研究MS的良好動(dòng)物模型[34]。有研究[35]在103例臨床孤立綜合征(CIS)患者血清中檢測(cè)MBP抗體，發(fā)現(xiàn)95%抗MBP-IgG陽(yáng)性CIS患者比抗體陰性的個(gè)體更經(jīng)常和更早地出現(xiàn)臨床確診的MS(CDMS)。Kuhle等[36]認(rèn)為雖然抗MBP-IgG抗體陽(yáng)性的CIS較陰性患者更易轉(zhuǎn)化為CDMS，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此使用抗MBP-IgG作為預(yù)測(cè)早期轉(zhuǎn)化為MS的可能性仍需進(jìn)一步研究。此外，Kuhle等[36]通過(guò)測(cè)定抗體滴度發(fā)現(xiàn)，CIS患者血清MBP抗體滴度與顱內(nèi)病灶有顯著相關(guān)性，推測(cè)MBP抗體與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。然而國(guó)內(nèi)外關(guān)于MBP抗體檢測(cè)結(jié)果差異很大，甚至有報(bào)道在健康人群血清中檢測(cè)出了MBP抗體[37]，且近年來(lái)也有研究[38]發(fā)現(xiàn)MBP抗體與其他非脫髓鞘疾病相關(guān)，故MBP-IgG對(duì)診斷MS的特異性仍有待驗(yàn)證。

4 抗GFAP-IgG

4.1 抗GFAP-IgG檢測(cè) Fang等[4]基于大鼠大腦皮質(zhì)、小腦、海馬、脊髓等的冰凍切片觀察到，GFAP-A患者的IgG與AS表達(dá)的區(qū)域(軟腦膜、軟腦膜下、腦室下、小腦皮質(zhì))相結(jié)合。隨后在診斷為GFAP-A的患者和動(dòng)物的研究[39]中證實(shí)了IgG以AS表達(dá)的GFAP作為靶抗原，尤其針對(duì)GFAP-α異構(gòu)體，在102例(100%)患者血清和CSF均能檢測(cè)出抗GFAPα-IgG，76例患者(81%)額外檢測(cè)到抗GFAPε-IgG。目前大部分研究認(rèn)為CSF GFAP-IgG的敏感性、特異性較血清高。CSF抗GFAP-IgG陽(yáng)性對(duì)診斷自身免疫性GFAP星形細(xì)胞病具有重要意義。檢測(cè)抗GFAP-IgG主要包括兩類(lèi)：基于組織法(TBA)、基于CBA。TBA法靈敏度較CBA法高，CBA法特異度高，可聯(lián)合兩種檢測(cè)方法，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，TBA篩查出抗GFAP-IgG，CBA驗(yàn)證抗體，以提高抗體的靈敏度和特異度[40]。

4.2 抗GFAP-IgG和GFAP-A GFAP-A是由2016年梅奧診所的Lennon教授和我國(guó)學(xué)者方伯言首次報(bào)道描述，是一種主要累及大腦、腦膜、脊髓、視神經(jīng)的新型CNS自身免疫性疾病，同時(shí)Fang等[4]歸納分析了16例GFAP-A患者的主要臨床表現(xiàn)為腦膜腦炎、腦炎、脊髓炎。Kimura等[41]回顧性分析14例GFAP-A的臨床特征，腦膜炎、腦炎、脊髓炎仍然常見(jiàn)，但64%表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、57%表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙。GFAP-A典型頭顱MRI表現(xiàn)為垂直于腦室白質(zhì)血管放射狀增強(qiáng)[39]。GFAP-A的脊髓表現(xiàn)為縱向廣泛脊髓損傷，徐輝明等[42]對(duì)19例累及脊髓病變的GFAP-A進(jìn)行MRI研究發(fā)現(xiàn)，15例的脊髓病灶累及大于3個(gè)椎體節(jié)段，其中4例抗AQP4-IgG陽(yáng)性。GFAP-A臨床表現(xiàn)復(fù)雜無(wú)特異性，部分可合并抗AQP4抗體、抗MOG抗體，易與NMOSD、MOGAD疾病相混淆，給臨床診斷帶來(lái)困難，對(duì)于疑似GFAP-A的患者可通過(guò)檢測(cè)抗GFAP-IgG明確診斷，并推動(dòng)GFAP-A臨床研究。

綜上所述，與CNS炎性脫髓鞘疾病相關(guān)抗體是目前研究的焦點(diǎn)，抗AQP4-IgG、抗MOG-IgG、抗GFAP-IgG是診斷疾病的重要依據(jù)。某些抗體具有明確的致病性，如抗AQP4-IgG、抗MOG-IgG?？笰QP4-IgG的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)NMOSD的免疫病理機(jī)制研究，協(xié)助疾病診斷，減少誤診率，同時(shí)監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)，指導(dǎo)治療，減少?gòu)?fù)發(fā)，推動(dòng)免疫靶向治療藥物的臨床應(yīng)用。抗MOG-IgG參與MOGAD的發(fā)生、發(fā)展，在臨床上可監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)、評(píng)估治療效果，但目前抗MOG-IgG對(duì)MOGAD的致病性仍需深入研究。對(duì)抗GFAP-IgG認(rèn)識(shí)局限，仍有一系列問(wèn)題未解決：如抗GFAP-IgG是否致病，抗體滴度與疾病的嚴(yán)重程度是否相關(guān)、能否監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)以及對(duì)預(yù)后的影響等。CNS炎性脫髓鞘疾病相關(guān)抗體的檢測(cè)對(duì)疾病的病理機(jī)制、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后具有重要的臨床意義，值得繼續(xù)深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突