高國川 許文靜 呂渭輝 姚 萍 馬世玉 陳秋雄

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州,510403; 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣州,510120)

“心力衰竭”中醫(yī)病名最早由王叔和提出,并于近代確立,與西醫(yī)病名一致,且腸道菌群與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展存在著密不可分的關(guān)系[1-2]。同時(shí),古今諸多醫(yī)家皆重視心脾功能的研究,中醫(yī)學(xué)常常通過五臟一體觀的角度來辨證論治疾病,心脾理論正是五臟一體觀的內(nèi)核[3-5]。血液生成與運(yùn)行的相互協(xié)同是心脾理論辨證論治心力衰竭疾病的特色理論之一,通過對(duì)心脾理論多角度的闡釋,加深對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)。本文從心脾同治闡述心脾在心力衰竭中的內(nèi)涵,并從心脾同治與腸道菌群2個(gè)維度探討與心力衰竭的關(guān)系,進(jìn)而為心脾論治心力衰竭提供理論依據(jù)。

1 心脾同治論述心力衰竭

1.1 生理上心脾同治改善心力衰竭癥狀 《素問·痿論》中指出“心主身之血脈”即心主行血與調(diào)控血液，行血是通過心陽溫煦作用下化赤滋養(yǎng)脾臟,發(fā)揮其正常的生理功能。《脾胃論》曰:“夫飲食入胃,陽氣上行,津液與氣,入于心,貫于肺,充實(shí)皮毛,散于百脈?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷既對(duì)飲食物的消化、吸收,又通過脾氣散精,奉心化赤滋養(yǎng)脾臟,故脾氣散精濡養(yǎng)心脈,心脈和調(diào)促脾之運(yùn)化。臨床上,史載祥教授基于與心脾理論同源的大氣下陷理論(即宗氣不足脾氣失健)治療心力衰竭,開創(chuàng)性地應(yīng)用升陷祛瘀湯治療心力衰竭等心系疾病[6]。但是若脾運(yùn)化水液功能失常,產(chǎn)生水濕痰飲病理產(chǎn)物,而痰飲、水濕壅滯心脈為心力衰竭的主要病機(jī)之一。這與冼紹祥教授針對(duì)脾虛痰飲所致心力衰竭思想相切合,他運(yùn)用“心脾同治理論”,臨床給予“養(yǎng)心康”“保心康”治療心力衰竭每獲良效[4,7]。此外,脾主統(tǒng)血得益于脾氣健運(yùn)不受外來邪氣干擾,保證了心血調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行不溢出脈外?！督饏T要略注》曰:“五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝?！盵8]因此,心脾理論在血液生成與運(yùn)行上的相互協(xié)同作用聯(lián)系緊密。

1.2 病理上相互累及提示我們需要治心理脾 《內(nèi)經(jīng)知要》談及“心者脾之母,心虛則脾亦薄,肉乃消瘦也”[9]。由此可知,心血滋養(yǎng)脾臟,心氣虛致脾失健運(yùn),濡養(yǎng)四肢功能失常,說明心與脾之間聯(lián)系緊密。臨床上相應(yīng)采用益火補(bǔ)土法,不專指張介賓的溫腎陽暖脾土,而是從《傷寒雜病論》中以方測證,擷摘苓桂術(shù)甘湯為溫養(yǎng)心陽暖脾土之意,方中桂枝為益火補(bǔ)土專藥,其中苓桂合用助心陽暖脾土[10]。故陳可冀院士在臨床上常用苓桂術(shù)甘湯治療心脾陽虛所致的心力衰竭,正是益火補(bǔ)土法的寫照[11]。《備急千金要方》云:“心勞病者,補(bǔ)脾以益之,脾王則感于心矣?！碧崾疚覀冎委熒辖∵\(yùn)脾氣以溫養(yǎng)心血之用,如四君子湯,就是從脾論治心力衰竭的經(jīng)典方劑[12]。國醫(yī)大師鄧鐵濤治療慢性心力衰竭的醫(yī)案中,患者多為久服治療心力衰竭“金三角”等藥物癥狀未能緩解,臨床多辨為心脾兩虛,予以鄧?yán)橡B(yǎng)心方,方中人參、黃芪補(bǔ)氣溫補(bǔ)心脾,以治心理脾為主,稍加護(hù)陰、化瘀、祛痰之藥,臨床收效明顯[13-14]。

1.3 針灸治療蘊(yùn)藏心脾同治 《靈樞·經(jīng)脈》云:“脾足太陰之脈……其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中?！笨芍呐c脾胃關(guān)系通過脾之支脈、胃之大絡(luò)的經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系,達(dá)到經(jīng)絡(luò)與臟腑津液相通。臨床上,根據(jù)心與脾胃經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系,諸多文獻(xiàn)中記載針灸可治療心、脾諸疾[15]。正如《針灸甲乙經(jīng)》《脈訣匯辨》中脾經(jīng)輸穴太白、八脈交會(huì)穴公孫均可治療心痛、泄瀉、胃痛諸疾。《難經(jīng)》《針灸大成》中指出手少陰心經(jīng)之神門對(duì)心悸、胸痛等心系病癥及食欲不振的脾系病癥也有奇效。

2 重視脾為后天之本，探討腸道菌群與心力衰竭之間的關(guān)系

正常人體胃腸道內(nèi)定植著超過1 000種細(xì)菌微生物,構(gòu)成了一個(gè)巨大又復(fù)雜的腸道菌群的微生態(tài)系統(tǒng),并且其在人體的功能代謝、物質(zhì)吸收、免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用,同時(shí),心脾在五臟中發(fā)揮功能類比于腸道菌群在機(jī)體中的生理功能[16-17]。研究表明,腸道菌群失調(diào)與心力衰竭及其相關(guān)的心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[18]。此外,西醫(yī)認(rèn)為心力衰竭的諸多危險(xiǎn)因素,如血脂異常、糖代謝異常、高血壓等均與腸道菌群失調(diào)緊密聯(lián)系[19-23]。古今各醫(yī)家對(duì)于心力衰竭的病機(jī)各抒己見,歸納其病機(jī)為氣血陰陽虛衰,臟腑功能失調(diào),病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以心、脾虛為主,標(biāo)實(shí)以水、痰、濁、濕、瘀為主,甚至相合為病。

2.1 脾主統(tǒng)血與腸道菌群的關(guān)系 脾主統(tǒng)血意指脾氣入心化為血,心之所主亦借脾氣化,反之,脾失攝納,失于健運(yùn),使血行凝滯日久成瘀。需要注意的是,中醫(yī)的脾虛血停成瘀與西醫(yī)血小板過度聚集形成血栓的“血瘀”機(jī)制相似,通過研究活血化瘀中藥、復(fù)方及成分，分析其對(duì)抗血小板活性靶向作用，論證二者具有一定的相關(guān)性[24-25]。腸道菌群穩(wěn)態(tài)情況下維持機(jī)體微生態(tài)的平衡,失調(diào)時(shí)腸道菌群產(chǎn)生的病理代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(Trimethylamine N-oxide,TMAO)可以影響血小板的活性，促進(jìn)血栓的形成,加速動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致心力衰竭、冠心病等心血管疾病發(fā)生發(fā)展[16,26]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,TMAO以濃度依賴性的方式激活肌醇-1,4,5-三磷酸通路介導(dǎo)細(xì)胞鈣庫內(nèi)鈣離子的釋放,激活血小板的高反應(yīng)性,誘發(fā)血栓形成和心血管事件的發(fā)生[27]。此外,基因組學(xué)代謝研究顯示,慢性心力衰竭患者組的腸道菌群中參與保護(hù)性代謝物如丁酸鹽代謝產(chǎn)物與參與有害性代謝物如TMAO的細(xì)菌之間存在失衡[28]。另有,陳可冀院士團(tuán)隊(duì)在“瘀毒理論”指導(dǎo)下,使用健脾活血化瘀的方劑清心解瘀方,證實(shí)具有健脾活血的中藥可調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)及腸道微生態(tài)環(huán)境[29-30]。

2.2 脾主運(yùn)化與腸道菌群的關(guān)系 脾主運(yùn)化精微和水液,若其功能失司,引起水濕內(nèi)停,形成“痰”“水”病理產(chǎn)物。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究論證了內(nèi)濕致病會(huì)致腸道菌群失衡[31]。進(jìn)而產(chǎn)生糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病,危險(xiǎn)因素日益積累壅遏心陽,阻滯心氣,最終促成或加重心力衰竭。有研究指出,研究腸道菌群在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中起重要作用[32]。Pasini等[33]研究顯示,慢性心力衰竭患者腸道細(xì)菌數(shù)量增加,腸道黏膜屏障的破壞加重了細(xì)菌移位和體循環(huán)內(nèi)毒素,導(dǎo)致心力衰竭患者發(fā)生潛在炎癥,同時(shí)菌群的失調(diào)也會(huì)加重心力衰竭。Organ等[34]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出,給小鼠喂食富含TMAO的飲食,血清TMAO水平與心力衰竭嚴(yán)重程度正相關(guān)。CANTOS試驗(yàn)創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)通過抑制白細(xì)胞介素-1β受體信號(hào)改善腸道的通透性,通過調(diào)節(jié)腸道微生物區(qū)系使心血管疾病獲益[16]。另外,脾失運(yùn)化影響谷食消化和精微物質(zhì)的吸收,產(chǎn)生“食谷不化”“精微飲溢”等病理產(chǎn)物,這與腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)向作用相“類似”[35]。研究提出,腸道菌群的代謝產(chǎn)物膽汁酸可改善脂質(zhì)代謝,進(jìn)而減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,從源頭上減少心力衰竭等心血管疾病發(fā)生[36]。腸道菌群作為人體的第2基因組其重要性與后天之本的脾基本相當(dāng),以上通過心脾功能相互影響產(chǎn)生“痰”“水”或膏濁病理產(chǎn)物，影響了腸道菌群在物質(zhì)吸收與代謝調(diào)節(jié)的功能。另有研究提到腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物如TMAO、硫酸對(duì)甲酚等與腸道菌群的活性相關(guān),故其代謝與心力衰竭密切相關(guān)[16]。因此,不難知道中醫(yī)的心脾功能失常還是腸道菌群失調(diào)與心力衰竭一定程度上相互作用,相互影響的結(jié)果。

2.3 健脾中藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群改善心力衰竭 此外,中醫(yī)藥通過心脾同治的中草藥及中藥復(fù)方配伍在調(diào)節(jié)腸道菌群改善脾虛緩解心力衰竭起重要作用。例如黃芪具有健脾祛濕、利尿消腫的功效,現(xiàn)代藥理研究表明腸道菌群將黃芪多糖降解成短鏈脂肪酸,通過代謝高脂產(chǎn)物,起到保護(hù)心肌作用[37];黨參富含多糖與益生元作用相似,通過調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡來達(dá)到緩解心力衰竭的作用;人參具有健脾益氣功效,藥理研究顯示腸道菌群影響人參皂苷的代謝,其藥物成分對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用[38-39]。同時(shí),獨(dú)參湯健脾益氣,調(diào)節(jié)腸道免疫力,可改善氣虛型慢性心力衰竭患者的中醫(yī)證候[40]。健脾化滯丸對(duì)心力衰竭患者腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用[41]。此外,小建中湯具有健補(bǔ)脾胃的作用,小鼠實(shí)驗(yàn)表明小建中湯改善心力衰竭的治療效果顯著,還具有一定的改善心功能、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[42]。因此,通過藥理驗(yàn)證及臨床上的應(yīng)用,健脾中藥復(fù)方就是從腸道菌群出發(fā)“治心理脾”改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生命質(zhì)量,值得我們更深入地研究與挖掘。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)闡明五行相生中心脾之間的母子關(guān)系,啟示我們治療心血管諸疾,不僅立足于本臟心系辨證論治,而且注意聯(lián)系“母子”功能的相互關(guān)聯(lián),從脾論心。腸道菌群與心力衰竭正是通過心脾同治的關(guān)系紐帶,連接微生物與中醫(yī)學(xué),以此達(dá)到中醫(yī)學(xué)天人合一與微生態(tài)平衡理念相契合。總之,“治心理脾”從中醫(yī)角度闡釋了腸道菌群與心力衰竭的緊密關(guān)系,為臨床論治心力衰竭提供理論基礎(chǔ),但是目前腸道菌群與心力衰竭的微生態(tài)學(xué)機(jī)制仍在探索中,未來還需要更多優(yōu)質(zhì)的試驗(yàn)研究來進(jìn)一步論證這一設(shè)想的客觀真實(shí)性。