李德華 任玉蘭 梁 昊 梁繁榮

(1 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都，610072；2 成都中醫(yī)藥大學，成都，611137)

梁繁榮，成都中醫(yī)藥大學首席教授，國家重點學科針灸推拿學學科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局經穴效應重點研究室主任，國家中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新領導人才(岐黃學者)，國家“萬人計劃”教學名師，全國名老中醫(yī)學術經驗傳承工作指導老師，四川省十大名中醫(yī)，從事針灸科研、教學、臨床40余載，被公認為國內外針灸研究領域的領軍人物。在臨床工作中，梁繁榮教授根據周圍性面癱的病因、病位、病性特點，基于經筋理論對周圍性面癱及后遺癥進行分期治療，并牽頭制定了《貝爾面癱針灸臨床實踐指南》，被中國針灸學會推廣使用。本人有幸得師教誨，現將其診治周圍性面癱的學術經驗略陳管見，以饗同道。

1 經筋失養(yǎng)是基本病因病機

2 病位在經筋

經筋是經絡系統的組成部分，具有聯綴四肢關節(jié)、約束骨骼、維絡周身、主司運動的功能，正如《素問·痿論》所說：“宗筋主束骨而利機關也?！薄鹅`樞·經筋》曰：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻，眥急不能卒視?！笔紫忍岢隽嗣姘c的病位在足陽明、手太陽經筋。由《靈樞·經筋》可知手足六陽經經筋均循行到面部，其中足太陽經筋為“目上岡”，足陽明經筋為“目下岡”，故足太陽和足陽明經筋功能失調會出現眼瞼不能閉合；口頰部主要為手太陽和手、足陽明經筋循行，口角歪斜主要與這3條經筋功能失調有關。結合現代神經解剖和生理病理學，在面部，足陽明經筋涉及的肌肉有咬肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、顴肌、提上唇肌、頰肌，足太陽經筋涉及的肌肉有顱頂肌、皺眉肌、降眉肌、眼輪匝肌、咬肌，足少陽經筋涉及的肌肉為顳肌、咬肌、眼輪匝肌，手陽明經筋涉及的肌肉有咬肌、顴肌、額枕肌、顳肌，手太陽經筋涉及的肌肉有咬肌、顳肌、眼輪匝肌，手少陽經筋涉及的肌肉有額枕肌、咬肌、顳肌、眼輪匝肌。面癱所致表情肌癱瘓正是六陽經在面部循行的經筋司運動功能失常所致[3-4]。

3 分期治療，針、灸、藥多法并舉

梁教授將面癱的治療分為急性發(fā)作期、恢復期、后遺癥期。急性發(fā)作期為發(fā)病第1周，此期治療以疏散經筋外感之邪，驅邪外出為主；恢復期為發(fā)病第2～12周，此期以益氣養(yǎng)血，疏調經筋為主；后遺癥期指患者出現聯帶運動、痙攣、倒錯等表現，通常在發(fā)病第12～16周開始出現，此期治療以滋陰養(yǎng)血、舒經柔筋、解筋散結為主。

3.1 急性發(fā)作期經筋淺刺，艾灸刺血并用 面癱急性期針灸治療現仍存在爭議，部分學者不建議面癱急性發(fā)作期使用針灸治療，認為急性期針刺有加重神經水腫和增加后遺癥發(fā)生的概率[5]。但梁教授認為，面癱發(fā)病早期風邪襲絡，邪在淺表，易盡早驅邪外出，使面部阻滯的經絡功能盡快恢復正常，早期針灸介入可起到縮短病程，減少后遺癥發(fā)生的作用。但早期病邪初中經絡，病位較淺，針刺手法宜輕，針刺深度宜淺，現代相關研究也證實早期淺刺可促進面癱的愈合[6-7]。早期可取患側四白、地倉、陽白、頰車、下關、雙側合谷，風寒襲絡配風池、肺俞，外感風熱配風池、大椎、曲池，氣血虧虛配足三里、三陰交等穴。面部穴位，使用0.25 mm×25 mm一次性無菌針行淺刺法，直立淺刺刺入0.2～0.3寸，捻轉，平補平瀉法；外感風寒、風熱相關配穴施以提插、捻轉瀉法；氣血虧虛型配穴施以提插、捻轉補法。對于面癱初起外感風寒之癥伴耳后疼痛者配合懸灸完骨，以熱感向耳部、面部傳導為宜，以溫經散寒止痛；對于外感風熱之癥伴耳后疼痛者在完骨附近最疼點用三棱針點刺或梅花針叩刺，拔罐放血少許，使熱邪外泄以清熱通經止痛；對于體質虛弱的面癱患者，視患者情況早期聯合懸灸關元、氣海、足三里，以及督脈灸，1次/周，以益氣溫陽。

3.2 恢復期經筋透刺，熱敏灸、中藥并用 大多數面癱患者在發(fā)病1周左右開始恢復，部分患者在2～4周開始恢復，這個階段稱恢復期，主要表現為面部肌肉弛緩不收[8]。此階段是經過急性期治療后邪氣漸去，正氣耗損，脈絡未通，經氣不利，面部筋肉失于濡養(yǎng)，經筋失用則面肌弛緩無力。此階段病位主要在面部經筋，《靈樞·終始》記載：“在筋守筋?！薄端貑枴ふ{經論》記載：“病在筋，調之筋?！惫手委熤卦谑柰娌拷浗睢τ诮浗罴膊〉闹委?，《黃帝內經太素》指出：“然邪入湊襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸?！弊裱浗畈　耙酝礊檩敗边@一局部取穴的治療原則，選取面部經筋治療是梁教授治療此階段面癱疾病的主要方法。根據太陽、陽明經筋循行路線，采用透刺方法，面部透刺時針尖與皮膚成15°。抬額困難者用陽白“三透”，即一穴三針，由陽白分別向攢竹、魚腰、絲竹空方向透刺；下眼瞼不能上提導致眼瞼不能閉合者用四白“兩透”，即四白分別向目內眥、目外眥透刺；口角活動受限者用地倉“兩透”，即由地倉分別向頰車、迎香方向透刺；面頰活動受限用下關透頰車。在以上透刺基礎上配合翳風、完骨、風池、合谷、足三里、三陰交等穴，采用直刺法，進針0.5～1寸，并根據辨證施以提插、捻轉補瀉手法，各穴均留針30 min?；謴洼^慢的面癱患者，多合并有糖尿病、帶狀皰疹、高齡等因素導致面神經損傷較重，有些患者在發(fā)病后1～2個月才開始恢復，甚者更久，針對這部分患者，梁教授在經筋透刺的基礎上配合熱敏灸。面癱患者的熱敏點多出現在完骨或牽正穴附近，探得熱敏點后在此施灸，使灸感向面部擴熱、透熱以增強療效，每次灸至熱敏現象消退?；謴推诳膳浜现兴幙诜委煟誀空榛A方，根據辨證隨證加減，氣血不足者配以黃芪、當歸、首烏藤、雞血藤、絲瓜絡等益氣活血、舒筋通絡之品；對于恢復較慢且出現焦慮抑郁情緒的患者，佐以柴胡、白芍、酸棗仁、合歡花等疏肝解郁安神之品。

3.3 后遺癥期經筋浮刺，配合刃針經筋結點松解 大多數面癱患者經過恰當的治療，病情在1個月左右改善，仍有5%～10%的患者由于損傷過重，或失治、誤治，3月余仍未能康復，反而出現面部肌肉板滯、攣縮、口眼聯帶運動、倒錯、鱷魚淚等后遺癥狀[9-10]。后遺癥影響個人面容的自然與美觀，使情緒表達和人際交往受到限制，導致患者生命質量下降[11]。導致后遺癥的原因多為久治不愈，面部經絡痹阻,氣血運行不利,肌肉筋脈失于濡養(yǎng),致面肌拘急出現聯帶運動，屬中醫(yī)學“瘈疭”范疇?！稄埵厢t(yī)通·瘈疭》曰：“瘈者,筋脈拘急也,疭者,脈弛縱也,俗謂之抽?！贝似谥委熤卦谌嘟罱獐d，針刺宜淺，在分肉之間而不傷肌肉，針灸多采用經筋浮刺法。浮刺法是將針斜進，刺激淺層，調和營衛(wèi)，疏通經絡以治療肌肉攣急等疾病，《靈樞經·官針第七》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！盵12]臨床多選用0.30 mm×30 mm一次性針具，沿太陽經筋印堂至太陽，陽明經筋地倉至頰車、四白至下關間行經筋排刺，每隔0.5寸1針，行浮刺，同時配合合谷、陽陵泉、血海、三陰交等穴以養(yǎng)血潤筋。對于已經有明顯聯帶運動和痙攣的患者，在眼輪匝肌、口輪匝肌、顴肌、提上唇肌、顳肌、眼輪匝肌等肌肉起止點處，仔細觀察患者面部活動時出現聯帶運動的肌群，找到相關聯帶肌肉的起止點，即太陽、陽明經筋聚結點，用0.35 mm×40 mm一次性刃針松解，快速直達皮下，刀口線與肢體縱軸平行，緩慢深入達肌肉附著點，沿肌纖維方向縱向疏通剝離3～5次，再沿著肌纖維垂直方向小范圍內切割松解2～3針，以免損傷周圍組織。每次選取5～8個點，1次/周，以達到減張減壓快速緩解肌肉痙攣的作用。

4 分期護理和康復以促進痊愈

梁教授不僅強調面癱的及時治療，而且重視正確的護理和康復訓練。梁教授認為，護理和康復方法得當可以提高治療效果，有助于部分輕癥患者自愈，減輕重癥患者的并發(fā)癥，減少后遺癥發(fā)生，減輕患者的經濟和精神壓力[13]。

4.1 急性發(fā)作期 梁教授強調要叮囑患者避免面部受到刺激，注意防寒保暖，避免受涼吹風、熬夜、過度疲勞、長時間用眼等，明確告知患者面癱的發(fā)病過程及可治愈性，安撫患者以減輕其焦慮緊張情緒。

4.2 恢復期 指導患者進行正確的抬眉、閉眼、聳鼻、鼓腮、努嘴、露齒等面部表情動作的鍛煉，促進面部肌肉力量的恢復。

4.3 后遺癥期 此期患者心理壓力大，并有一定的社交恐懼，此時應重視患者的心理疏導和安慰，囑患者如注射A型肉毒毒素、選擇性面部神經肌肉切斷術及神經吻合術等治療方法能有效緩解后遺痙攣、聯帶等癥狀，以消除患者的抑郁心理[14-15]。同時指導患者進行面部鏡面反饋訓練，即讓患者在鏡子前練習面部表情的生物反饋技術，其核心是讓患者面對鏡子訓練，用手作輔助，抬額時可輕壓患側上唇，不要出現嘴角及臉頰的聯動活動[16]。露牙微笑或噘嘴鼓氣時用手輕壓下眼瞼，不讓眼睛閉合。每天練習，觀察雙側面肌活動是否協調，逐步誘發(fā)面肌的分離運動。

5 小結

綜上所述，梁繁榮教授在治療周圍性面癱時始終基于經筋失養(yǎng)這一基本病機，根據發(fā)病的不周階段選擇不同的針刺手法、不同的處方配穴以及不同的協同治療方法，從調理經筋整體入手，分期論治。同時強調不同時期的護理和康復訓練，體現了中醫(yī)學因時、因人的個體化辨證論治特色，對于提高針灸治療周圍性面癱的臨床療效有很好的指導意義。