謝軍

云南省第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650000

胃癌是來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是全球范圍內(nèi)常見的腫瘤。研究顯示，隨著中國經(jīng)濟快速發(fā)展，生活水平的提高，環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)的改變、老齡化進程的加速、心理壓力增大等問題，胃癌發(fā)病率和患病率均有不同程度上升，特別是近年來中青年胃癌發(fā)病率也呈上升趨勢，在中國胃癌發(fā)病率居第二位，病死率居第三位，胃癌粗病死率為25.16/10萬，發(fā)病率為39.78/10萬，患病率為101.49/10萬[1]。手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段。根治性手術(shù)是指對腫瘤組織及可疑轉(zhuǎn)移部位完整切除，并且徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，減少腫瘤細胞在腔內(nèi)和切口處擴散或向遠處轉(zhuǎn)移，可以提高胃癌患者預后水平，延長患者生存期[2]。胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，主要包括胰液漏出、腹腔內(nèi)膿腫、吻合口漏、肺炎[3]，病死率為3.22%，常見的死亡原因是肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），因此針對肺栓塞和DVT的風險評估應成為胃癌手術(shù)后不可或缺的部分[4]。開腹胃癌根治手術(shù)和腹腔鏡胃癌根治手術(shù)是目前最主要的胃癌手術(shù)治療方法，這兩種術(shù)式都存在發(fā)生DVT風險，但目前對術(shù)后發(fā)生DVT的影響因素尚不清楚。因此本文就腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)對DVT的影響進行綜述。

1 DVT流行病學研究

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而形成血凝塊，引起缺血部位的組織壞死或器官功能障礙，包括肺栓塞和DVT[5]。DVT通常在下肢深靜脈中形成，以患肢腫脹、疼痛或淺靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)，容易發(fā)生血栓脫落導致肺栓塞，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[6]。腹部手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、長期肢體制動及臥床等患者是DVT的高發(fā)人群。Balachandran等[7]回顧性分析了2010—2016年丹麥大學醫(yī)院所有接受重大急診腹部手術(shù)的患者臨床資料顯示，術(shù)后VTE發(fā)生率為1.1%，肺栓塞發(fā)生率為0.67%，DVT發(fā)生率為0.42%。研究顯示，胃癌術(shù)后患者在術(shù)后30 d內(nèi)更容易發(fā)生VTE[8]。White等[9]調(diào)查顯示晚期腫瘤患者的DVT發(fā)生率為34%。

2 DVT發(fā)生機制

DVT發(fā)生的具體機制主要與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)有關(guān)。DVT的發(fā)生、發(fā)展是多種因素相互作用導致，惡性腫瘤術(shù)后患者DVT發(fā)生率高于非惡性腫瘤患者，由于腫瘤細胞釋放促凝因子激活凝血系統(tǒng)和血小板，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低，導致局部或全身血流動力學改變，促進血栓形成；手術(shù)直接損傷血管及血管周圍組織，破壞內(nèi)皮細胞、損傷血管壁及引起機體釋放血管活性因子、細胞因子及生長因子，從而誘發(fā)血液高凝；應激狀態(tài)下激素水平和血漿滲透壓的改變，術(shù)前禁食、失血引起血容量不足、手術(shù)后臥床致靜脈回流障礙，均會導致血液濃縮或瘀滯。因此針對DVT發(fā)生機制采取有效預防，可以降低DVT發(fā)生的風險。

3 腹腔鏡胃癌根治術(shù)

Kitano等[10]報道腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)，顯示腹腔鏡技術(shù)在治療早期胃癌方面具有良好的應用前景，開啟微創(chuàng)治療胃癌的時代。Goh等報道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)在進展期胃癌治療中的應用，表明腹腔鏡對存在適應證的進展期胃癌患者具有良好臨床療效。近年來，腹腔鏡手術(shù)逐漸被普外科醫(yī)師所接受，手術(shù)范圍由早期胃癌擴展至進展期胃癌，甚至晚期胃癌。隨著科學技術(shù)、腹腔鏡配套技術(shù)進步，以及新穎腔鏡手術(shù)器械的推出及高清顯示器出現(xiàn)，同時外科醫(yī)師經(jīng)驗積累和技術(shù)熟練，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的應用發(fā)展很快，已成為日后胃腸道外科發(fā)展的趨勢。研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)相比，其清掃淋巴結(jié)數(shù)目相似，符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則；在保證腫瘤根治度的前提下，具有安全有效、預后良好、對機體免疫功能影響小、胃腸道功能恢復快、住院時間縮短等優(yōu)勢，有效降低術(shù)后復發(fā)率和病死率[12]。

4 開腹胃癌根治術(shù)

傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)在臨床上應用較早，具有直接顯露腹腔、手術(shù)術(shù)野清晰、有足夠空間進行手術(shù)操作、利于縫合等特點，臨床醫(yī)師可快速且范圍準確切除腫瘤。但該術(shù)式存在手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)中探查時間長、術(shù)后出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復慢等缺點影響患者預后及生活質(zhì)量下降，增加了患者和社會的醫(yī)療負擔[13]。

5 腹腔鏡和開腹胃癌根治術(shù)后發(fā)生DVT影響因素

5.1 凝血功能改變

沈裕厚等[14]應用血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）評估胃癌患者圍手術(shù)期凝血狀態(tài)，與健康人群比較，胃癌根治術(shù)后患者凝血反應時間、凝血形成時間值變小，Angle角、血栓最大振幅、總體凝血指數(shù)值均變大，表明胃癌術(shù)后凝血因子活性、血小板功能增強，患者存在凝血功能異常，處于高凝狀態(tài)；術(shù)后常規(guī)凝血功能指標中凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間較術(shù)前明顯縮短，纖維蛋白原、D-二聚體表達水平明顯增高，表明術(shù)后患者凝血功能較術(shù)前增強。應對惡性腫瘤伴隨高凝狀態(tài)的患者術(shù)后應進行適度抗凝治療，以降低術(shù)后發(fā)生DVT風險。郭棟等報道腹腔鏡胃癌術(shù)后機體處于高凝狀態(tài)，血小板功能處于異?；罨癄顟B(tài)，聚集功能增強，皮下注射低分子肝素聯(lián)合阿司匹林栓經(jīng)直腸給藥，改善患者血液高凝狀態(tài)和降低血小板功能，有效降低DVT發(fā)生率。鄧國軍等[15]通過分析術(shù)后凝血指標表達發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h，腹腔鏡組患者的纖維蛋白原明顯高于開腹組，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)使血液處于高凝狀態(tài)且高于開腹手術(shù)組。而Nguyen等[16]研究顯示，腹腔鏡胃旁路術(shù)引起的術(shù)后高凝狀態(tài)與開放性胃旁路術(shù)相似或降低。

5.2 血管內(nèi)皮損傷

術(shù)中各種侵襲性都可影響胃癌根治術(shù)后機體內(nèi)環(huán)境，人體內(nèi)會產(chǎn)生一系列的病理生理改變，引起白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子釋放增多。炎性因子參與血管內(nèi)皮損傷，在VTE的發(fā)病過程中起著重要作用。炎性因子可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，使內(nèi)皮細胞功能降低，內(nèi)皮局部滲出、增生，在凝血酶、腎上腺素等作用下誘導血小板活化因子產(chǎn)生，促進血小板活化、黏附及聚集，啟動凝血及纖溶系統(tǒng)使血栓形成[16]。DVT患者血清炎性因子水平升高，其水平與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)[17]。腹腔鏡手術(shù)降低患者組織的暴露和損傷程度，減輕體內(nèi)氧化應激和體內(nèi)炎性反應過程，從而有效抑制術(shù)后炎性因子產(chǎn)生，減少凝血因子形成復合物概率。馮東升等認為腹腔鏡手術(shù)能夠降低內(nèi)臟組織的機械性牽拉和損傷，減輕缺血性氧化應激性損傷，抑制血紅素氧化酶-1（hemeoxygenase-1，HO-1）)、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的合成和釋放，降低機體炎性反應的程度。劉家麒等等研究顯示，開腹胃癌根治術(shù)患者凝血功能指標、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+低于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，IL-6、CRP、CD8+高于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者機體影響小，減少炎性反應發(fā)生，可促進血液凝血功能達到正常狀態(tài)，降低術(shù)后發(fā)生DVT風險。

5.3 氣腹及體位

腹腔鏡手術(shù)后二氧化碳（CO2）氣腹發(fā)生率高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后CO2氣腹及頭高腳低位的體位使凝血系統(tǒng)活性增高，增加術(shù)后DVT發(fā)病率。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中需壓力需維持在12～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），壓迫髂靜脈和下腔靜脈導致血管阻力增加，下肢血流減慢，增加DVT發(fā)生率；CO2氣腹還可使膈肌抬高，限制心室舒張影響心輸出量，增加下腔靜脈阻力，直接或間接引起下肢深靜脈血流動力學及凝血功能變化，同時可引起患者血清中去甲腎上腺素的顯著升高，增加血栓形成。CO2氣腹造成的不良反應程度與壓力和作用時間密切相關(guān)。氣腹狀態(tài)與股靜脈直徑呈正比，與血流速度與血流量成反比。Sharma等[19]分析麻醉后和術(shù)中腹腔鏡高氣腹壓力（14 mmHg）和低氣腹壓力（8 mmHg）對股靜脈血流動力學的影響，麻醉后高氣腹壓力和低氣腹壓力對股靜脈直徑、截面積和收縮期血流峰值比較，差異無統(tǒng)計學意義；與低氣腹壓力組比較，術(shù)中高氣腹壓力組患者股靜脈直徑和截面積明顯增加，收縮期血流峰值明顯降低，表明低氣腹壓力下患者的血流動力學和凝血參數(shù)變化小于高氣腹壓力。為獲取充分的手術(shù)視野和操作空間，腹腔鏡手術(shù)需根據(jù)需要采取不同體位，腹腔鏡胃癌根治術(shù)常采取頭高腳低位。在重力作用下，頭高腳低位可增加大靜脈內(nèi)血液的瘀滯，下肢靜脈內(nèi)壓力上升，血管內(nèi)皮會發(fā)生輕微撕裂，膠原纖維暴露使血栓形成或血液凝固。王燕婷等根據(jù)手術(shù)部位的不同將患者分為頭低腳高組和頭高腳低組，采用超聲探頭檢測股靜脈血流動力學指標，分析腹腔鏡體位對股靜脈血流動力學影響結(jié)果顯示，頭低腳高體位可使下肢靜脈變細血流速度加快，血流量增加并改善下肢靜脈的血液回流，從而降低患者術(shù)后發(fā)生DVT風險；頭高腳低體位可使下肢靜脈變粗血流速度明顯降低，血流量減少使血液回流受阻，增加了患者術(shù)后發(fā)生DVT危險。Lord等[20]研究結(jié)果顯示，盡管理論上由于使用腹腔鏡術(shù)后CO2氣腹或體位不同可增加血栓栓塞性疾病的風險，但采取足夠的血栓預防措施是可以降低腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率。

5.4 手術(shù)時間

手術(shù)操作會造成局部區(qū)域組織及靜脈壁的損害，隨著手術(shù)時間延長，患者創(chuàng)傷面暴露時間增長，影響患者循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心肺等功能，炎性反應增加，機體的應激反應會更易導致患者凝血系統(tǒng)激活，增加DVT發(fā)生風險。延長手術(shù)時間會增加VTE風險，手術(shù)時間每增加30 min或60 min，VTE風險增加1.6倍或2.8倍。應用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療可降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時間和住院時間，可較好預防DVT的發(fā)生。

5.5 術(shù)中失血

手術(shù)創(chuàng)傷導致失血、血容量減少和手術(shù)應激均可引起血黏度改變或凝血機制啟動。腹腔鏡具有放大功能，手術(shù)視野清晰可提高手術(shù)操縱者對空腔組織和實質(zhì)性組織的分辨能力，尤其對空間狹小、位置深在的操作具有優(yōu)勢，便于清掃淋巴結(jié)，減少術(shù)中撕裂出血；同時切口長度短，減少不必要的周圍組織創(chuàng)傷，減少術(shù)中失血量。余進松等分析160 例胃癌根治術(shù)患者的臨床資料結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)切口和術(shù)中失血量等指標明顯優(yōu)于開腹組，提示腹腔鏡進行血管、周圍組織及解剖組織分離，微小出血點的分辨和止血能力方面具有顯著優(yōu)勢。

5.6 術(shù)后下床活動時間

術(shù)后患者長期臥床休息，四肢處于制動狀態(tài)，降低肢體靜脈肌肉泵作用，導致血液黏稠度升高，血流動力學改變，增加DVT發(fā)生的風險。術(shù)后下床活動時間≥30 h 是腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素，腹腔鏡手術(shù)后應盡早進行適度活動，以降低發(fā)生DVT風險。李前等研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，平均術(shù)后下床活動時間低于開腹胃癌根治術(shù)，兩組比較差異性顯著。

5.7 年齡

隨著年齡增長，人體機能逐漸退化，血管內(nèi)膜粗糙且損傷增多，促進血液凝固的物質(zhì)及其含量增加，合并高血壓、糖尿病及冠心病等慢性疾病，增加人體血液黏稠度從而出現(xiàn)血液流動速度緩慢，肌張力下降、血管退行性改變，因此下肢DVT發(fā)生風險增加。袁曉燕等發(fā)現(xiàn)，年齡是腹部手術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素，＜50歲與≥50歲患者腹部手術(shù)后DVT的構(gòu)成比分別為36.23%和63.77%，隨著患者年齡的增加，血液學參數(shù)下降，可能對DVT的發(fā)生產(chǎn)生顯著的影響。

5.8 肥胖

肥胖患者體內(nèi)脂肪細胞可產(chǎn)生多種促血管生成、促炎及激素樣物質(zhì)，使內(nèi)源性凝血途徑的激活增強，機體凝血酶及溶纖維蛋白活性下降，血小板功能異常，炎性介質(zhì)及血液黏稠度的增加，同時超重患者腹內(nèi)壓較高，壓迫胸腔和上下腔靜脈，血流動力學狀態(tài)變差，進而誘發(fā)DVT形成。發(fā)生DVT的患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均值高于無DVT患者，BMI＞ 25 kg/m2的患者發(fā)生DVT的風險是BMI≤25 kg/m2患者的2.24倍，超重、生理性肥胖及病理性肥胖的患者發(fā)生DVT的風險分別是非肥胖患者的7.04、4.80及9.60倍。

5.9 新輔助化療

術(shù)前接受新輔助化療的胃癌患者術(shù)后發(fā)生DVT的風險更高。胃切除術(shù)后新輔助化療較輔助化療發(fā)生VTE風險增加6倍，未接受化療的胃癌根治術(shù)后6個月VTE的累積發(fā)生率為1.90%，但同時接受新輔助化療和輔助化療的患者中，胃切除術(shù)后的累積發(fā)生率為10.47%。

5.10 止血藥物

胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期使用各種止血藥物加快了血液凝血系統(tǒng)的激活，可增加DVT 的發(fā)生率，止血藥物使人體血液處于高凝狀態(tài)，當止血藥物的種類及用量過多時可使血液循環(huán)變慢，從而增加DVT 發(fā)生風險。

綜上所述，胃癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，腹腔鏡和開腹胃癌根治手術(shù)是目前最主要的手術(shù)治療方法，術(shù)后均存在發(fā)生DVT風險。胃癌術(shù)后DVT形成有著復雜的發(fā)病機制和較多高危因素，不同的手術(shù)類型和方式導致下肢DVT發(fā)生率也存在差異。開腹胃癌根治術(shù)的術(shù)中出血量多、機體應激反應大、術(shù)后恢復慢，增加術(shù)后DVT風險。腹腔鏡胃癌根治術(shù)特殊的氣腹建立、頭高腳低體位及手術(shù)時間延長可能影響患者的凝血和纖溶功能，引起下肢深靜脈血流動力學及凝血功能的改變，增加術(shù)后DVT發(fā)病的風險。但目前關(guān)于開腹和腹腔鏡手術(shù)對DVT的影響仍存在分歧，需要在今后的工作中有大量的實驗和臨床數(shù)據(jù)來驗證。