凌永赤

扶綏縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532199

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stone，IHS）屬于臨床膽道系統(tǒng)常見疾病之一，主要由于膽道感染、寄生蟲或膽汁滯留、膽道解剖變異等因素引起，多合并膽管梗阻，導(dǎo)致結(jié)石自行排出困難[1-2]。本病以上腹部絞痛、持續(xù)性脹痛、肝區(qū)壓痛和叩擊明顯疼痛、肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適等為主要臨床表現(xiàn)，若未及時(shí)采取有效干預(yù)，病情持續(xù)進(jìn)展可能引發(fā)膽管炎、肝硬化等疾病，嚴(yán)重甚至發(fā)生癌變[3]。本文對近些年臨床學(xué)者探討的肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)師合理選擇最佳術(shù)式提供一定參考依據(jù)。

1．開腹術(shù)式

1.1 膽總管切開取石術(shù)的優(yōu)勢與弊端

優(yōu)勢：（1）術(shù)中醫(yī)師具有較為廣闊的手術(shù)視野，可以借助膽道鏡引導(dǎo)取石或配合激光碎石后取石，有效清除肝內(nèi)結(jié)石，一定程度上降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)中對膽管予以保留，可為患者肝臟分泌膽汁的排出提供良好通道；（3）術(shù)中僅將膽總管部分切開，未對肝部其他組織造成損傷[4]。但由于膽管反復(fù)炎癥后狹窄；肝內(nèi)膽管樹存在較多迂回曲折的分支，且逐漸變細(xì)；再加上膽總管切開取石術(shù)術(shù)中醫(yī)師視野較窄，導(dǎo)致未能徹底清除病灶并將結(jié)石取盡，造成結(jié)石殘留等問題，且放置T管會加劇患者痛苦，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。

1.2 肝葉、肝段切除術(shù)

肝葉、肝段切除術(shù)屬于臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石新型開腹術(shù)式，其能夠通過將肝內(nèi)狹窄、結(jié)石過多、存在多發(fā)性小膿腫或發(fā)生纖維化萎縮的肝段切除以徹底清除病灶，最大程度上避免結(jié)石反復(fù)發(fā)作的情況。迪達(dá)爾·塔勒哈提[5]的報(bào)道中，行肝段切除手術(shù)的研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及臨床治療總有效率（97.78%）均優(yōu)于行膽管切開取石術(shù)的對照組（82.22%）。還有研究指出，該術(shù)式可將患病膽管及其內(nèi)部結(jié)石全部切除，從根本上清除結(jié)石，從而有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為，肝段切除術(shù)存在一定弊端，特別是患者需要同時(shí)進(jìn)行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式情況下，其手術(shù)時(shí)間漫長、手術(shù)出血量較大，且術(shù)后可能存在吻合口瘺、反流性膽管炎反復(fù)發(fā)作等情況，容易對患者造成較大的損傷。

1.3 左、右半肝切除術(shù)

左、右半肝切除術(shù)是臨床治療IHS的常用術(shù)式，但這一術(shù)式容易對患者左、右側(cè)肝尾狀葉的解剖分支造成損傷。左、右側(cè)尾狀葉在其他肝段發(fā)生萎縮時(shí)，可起到重要的肝功能代償作用，故臨床切除肝葉過程中，注意保留尾狀葉脈管結(jié)構(gòu)，維護(hù)肝尾狀葉功能，為患者提供良好的遠(yuǎn)期肝功能儲備。陳曦、葉青、袁寅[7]等人指出，采用左半肝切除尾狀葉保護(hù)技術(shù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的近、遠(yuǎn)期療效。

2．腹腔鏡術(shù)式

2.1 常規(guī)腹腔鏡

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已被用于各種肝臟疾病的治療。腹腔鏡術(shù)式開展后，患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，其免疫功能未受到明顯抑制，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。牛朝、李波、靳文帝[8]等人研究中，通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與開腹左半肝切除術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)式能夠明顯縮短住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后早期下床時(shí)間（MD=-3.27，-0.98，-1.20；P＜0.05），并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及切口感染發(fā)生率（OR=0.39，0.31；P＜0.05）。但也有學(xué)者提出，與傳統(tǒng)開腹肝切除相比，腹腔鏡肝切除手術(shù)難度較大，對術(shù)中出血控制情況欠佳，且取石操作實(shí)行較為費(fèi)時(shí)，要求醫(yī)師具有精細(xì)操作、超常耐心以及團(tuán)隊(duì)默契，腹腔鏡術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長。

2.2 腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)

臨床針對復(fù)雜性IHS患者主要采用非規(guī)則性與規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)兩種方案開展治療，二者均通過肝切除方式以達(dá)到清除結(jié)石的目的，避免病情持續(xù)進(jìn)展而引發(fā)結(jié)石膽管癌。其中非規(guī)則性肝切除術(shù)盡管療效良好，但該術(shù)式未遵循肝臟解剖學(xué)進(jìn)行分區(qū)切除，可能導(dǎo)致正常肝臟組織被切除而影響肝臟功能，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)使用的腹腔鏡能夠使手術(shù)視野擴(kuò)大、減輕手術(shù)創(chuàng)傷，確保醫(yī)師在直視下對病灶部分及結(jié)石涉及的肝葉或肝段進(jìn)行規(guī)則性切除，盡最大限度地保留患者肝組織，促使手術(shù)療效提升[9]。楊潔、楊晨、陳俊華[10]等人報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，觀察組（腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)）患者術(shù)中及最終解釋清除率（91.4%、98.3%）均高于接受開腹規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)對照組（77.4%、88.7%），其手術(shù)、下床活動、開始進(jìn)食及住院時(shí)間均短于對照組，且患者血清炎癥因子水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.9%）也明顯低于對照組（20.8%）。錢國武、崔廣瑩、宋展[11]報(bào)道中也指出，與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小、其肝功能指標(biāo)良好。

2.3 腹腔鏡下左、右半肝切除術(shù)

腹腔鏡左、右半肝切除術(shù)具有直視且放大的近距離清晰視野，能夠有效減輕對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后切口感染、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短其住院時(shí)間。不過，該術(shù)式治療IHS的難點(diǎn)在于肝實(shí)質(zhì)離斷過程中出血現(xiàn)象難以控制，故開展高效的肝血流阻斷技術(shù)至關(guān)重要。周龍飛、朱鴻超、劉洪亮[12]等學(xué)者研究的78例患者中，有40例開展半肝血流阻斷，不僅能夠有效克服全肝血流阻斷（Pringle法）的缺點(diǎn)，且斷肝時(shí)間無限制，使操作醫(yī)師能夠仔細(xì)斷肝，患者肝功能受損程度輕，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

2.4 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡

盡管腹腔鏡左右半肝切除術(shù)治療左右半肝肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石開展后患者結(jié)石殘留率偏低，但由于肝臟解剖的特殊性及肝功能的重要性，常規(guī)腹腔鏡切除過程中需對肝門部脈管進(jìn)行解剖與結(jié)扎，容易引發(fā)大出血，導(dǎo)致患者肝功能受損，嚴(yán)重可出現(xiàn)肝功能不全、衰竭等情況，危及患者生命安全[13-14]。IHS患者肝臟存在反復(fù)炎癥，其第一肝門存在嚴(yán)重粘連現(xiàn)象，常規(guī)腹腔鏡切除也可能造成第一肝門的肝蒂損害，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，該術(shù)式對肝功能不全患者并不適用[15]。故臨床在腹腔鏡下肝段或肝葉切除術(shù)術(shù)式基礎(chǔ)上聯(lián)合開展操作相對簡單且易行的膽道鏡斷面膽管取石術(shù)，術(shù)中醫(yī)師可將膽道鏡置入斷面膽管對患者肝膽管內(nèi)部進(jìn)行直視，且膽道鏡還可進(jìn)入膽管各支，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石，并借助膽道鏡網(wǎng)籃途徑可將患者肝內(nèi)結(jié)石取盡，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。張彥、王國英[16]的報(bào)道中，采取用單孔經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡+腹腔鏡的觀察組患者手術(shù)、腸胃功能恢復(fù)及術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組（單純腹腔鏡），其術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）及術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）含量均低于對照組（70.00%）。

3．經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）

近年來，PTCSL在臨床廣泛應(yīng)用，主要包含經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流操作與瘺道擴(kuò)張術(shù)，其在IHS診療中發(fā)揮重要作用。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺改良腎鏡一步造瘺法依據(jù)膽管彎度的大小可與纖維膽道鏡相結(jié)合，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高取石效率；且術(shù)中進(jìn)行瘺道擴(kuò)張能夠建立肝膽管與外界相通的通道，為膽道鏡的置入與取出提供便利，使碎石清除更徹底[17]。李軍、王偉、王銳[18]等人研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)式，行經(jīng)皮肝I期膽道造瘺取石術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，其結(jié)石取凈率更高（72.73%vs52.27%）、復(fù)發(fā)率更低（9.09%vs25.00%）。李楠、陳斌、林潤[19]等學(xué)者也指出，肝葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)IHS患者接受PTCSL治療后，結(jié)石完全取出，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如肝功能衰竭、傷口感染等）或死亡，可為臨床難治性IHS患者提供新的治療手段及有效干預(yù)方法。

4．小結(jié)

綜上所述，IHS患者選用傳統(tǒng)開腹術(shù)式存在創(chuàng)傷大、出血多等弊端，腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，患者接受程度高，但配合膽道鏡取石可有效避免結(jié)石殘留，進(jìn)一步提高結(jié)石清除率；但更多的腹腔鏡術(shù)式仍有待研究學(xué)者進(jìn)一步探索。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取凈率高等優(yōu)勢，在臨床IHS治療中也逐漸得到廣泛應(yīng)用。