蒙禧承

南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530299

右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)在臨床麻醉中屬于α2 -腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有十分廣泛的應(yīng)用前景，常見(jiàn)作用包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠等，可抑制交感活性，在使用階段對(duì)人體正常呼吸不會(huì)產(chǎn)生影響[1-2]。我國(guó)2009年引入DEX藥物，因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)逐漸擴(kuò)大應(yīng)用范圍，DEX藥物對(duì)交感神經(jīng)與外周血管收縮的特性可改變血液動(dòng)力學(xué)，注如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等[3]。圍麻醉期給予DEX藥物可減輕插管、拔管反應(yīng)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)，DEX藥物經(jīng)激活藍(lán)斑中心突觸前與突觸后α2受體而產(chǎn)生催眠效果，可誘導(dǎo)與自然睡眠類(lèi)似的無(wú)意識(shí)狀態(tài)，確保患者高配合度，且對(duì)呼吸功能無(wú)抑制反應(yīng)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究與探索，DEX藥物現(xiàn)在已經(jīng)在ICU與臨床麻醉中獲得廣泛應(yīng)用[4]。文章就右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下:

一、分析右美托咪定的藥理、藥效

1.1 分析藥理作用

DEX藥物可達(dá)到94%的蛋白結(jié)合率，分布在6分鐘左右，清除用時(shí)約要2h，DEX可作用于機(jī)體組織中的細(xì)胞色素P450與葡萄苷酸化等產(chǎn)物中促進(jìn)其直接代謝出體外，95%可經(jīng)尿液排出，其他則經(jīng)糞便排出[5]。DEX藥物與苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物相比較而言，DEX藥物的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需激活γ- 氨基丁酸系統(tǒng)，即可刺激興奮藍(lán)斑α2-AR。藍(lán)斑是人體腦部中的關(guān)鍵位置，作用包括調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠系統(tǒng)，同時(shí)也是延髓-脊髓去甲腎上腺素的起源通路，可調(diào)控傷害性神經(jīng)遞質(zhì)[6]。此外α2-AR激動(dòng)劑可抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，充分抑制中樞神經(jīng)。DEX藥物可促進(jìn)外流神經(jīng)元鉀離子，抑制鈣離子內(nèi)流，降低機(jī)體交感神經(jīng)興奮，抑制釋放去甲腎上腺素，達(dá)到抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠效果，使得患者進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)，在手術(shù)中保持自然睡眠狀態(tài)，確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高成功率[7]。DEX的藥理作用體現(xiàn)在抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方面，鎮(zhèn)痛效果方面α2-AR主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)阻滯系統(tǒng)中應(yīng)用，可發(fā)揮不可替代的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明DEX藥物在機(jī)體α2-AR 作用后可提高局麻效果，延長(zhǎng)利多卡因等麻醉藥物的麻醉時(shí)間，突出局麻效果，抑制周?chē)窠?jīng)活動(dòng)能力[8]。此外手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用嗎啡復(fù)合DEX維持麻醉可發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛效果，在抗焦慮與鎮(zhèn)靜方面，外周、中樞、自主神經(jīng)可對(duì)前后膜產(chǎn)生突觸性效果，突觸前膜的α2-AR 可幫助抑制去甲腎上腺素再攝取抑制劑。目前臨床眾多研究結(jié)果表明DEX藥物的鎮(zhèn)靜與抗焦慮效果是在α2-AR 介導(dǎo)下出現(xiàn)，現(xiàn)在藍(lán)斑成為關(guān)鍵介導(dǎo)作用部位，同時(shí)藍(lán)斑發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)覺(jué)醒作用[9]。

1.2 分析藥效

DEX藥物在呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)中發(fā)揮明顯麻醉藥效，呼吸系統(tǒng)方面DEX藥物抑制呼吸效果不甚明顯，但聯(lián)合其他麻醉藥物使用可提高呼吸抑制效果，聯(lián)合麻醉用藥過(guò)程中可促使患者手術(shù)中體現(xiàn)一種類(lèi)似自然睡眠的狀態(tài)，有利于順利完成檢查與治療。在心血管系統(tǒng)方面，DEX藥物麻醉后可維持心率、血壓、生命體征等基本平穩(wěn)，避免心率、血壓過(guò)高。靜脈給藥后患者可能出現(xiàn)短暫的高血壓表現(xiàn)，產(chǎn)生壓力性反射后保護(hù)心率與血壓，有研究認(rèn)為臨床結(jié)腸鏡檢查中單獨(dú)應(yīng)用DEX藥物可降低低血壓與心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)延長(zhǎng)檢查后身體恢復(fù)時(shí)[10]。

二、DEX在心胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

DEX藥物可抑制氣管內(nèi)插管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，縮小心臟手術(shù)時(shí)心肌缺血范圍，臨床上多針對(duì)重癥冠心病患者主張采取冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療，該手術(shù)可幫助改善冠狀動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)導(dǎo)致的心肌供血不足，但手術(shù)刺激強(qiáng)烈，可增加機(jī)體兒茶酚胺含量，加重心肌供血不足表現(xiàn)，而在術(shù)中應(yīng)用DEX藥物輔助麻醉可穩(wěn)定麻醉插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，減少心率波動(dòng)表現(xiàn)與平均動(dòng)脈壓，改善疾病預(yù)后。胸外科手術(shù)中應(yīng)用DEX藥物可減少蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，作用與減少釋放兒茶酚胺有關(guān)，而不是通過(guò)其抗炎效果。

三、DEX藥物在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用

神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用DEX藥物主要體現(xiàn)在腦功能外科與顱內(nèi)外科，其一DEX在腦外科手術(shù)中的作用包括有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠，術(shù)中輔助小劑量的DEX藥物即可發(fā)揮有效鎮(zhèn)靜效果，其次對(duì)刺激神經(jīng)興奮效果明顯，可提高血漿中兒茶酚胺含量，發(fā)揮保護(hù)大腦的效果。DEX同時(shí)可保護(hù)神經(jīng)，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦細(xì)胞，抑制形成局部缺血，保護(hù)腦神經(jīng)[11]。其二DEX在顱內(nèi)手術(shù)中應(yīng)用，正常情況下開(kāi)顱手術(shù)會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，興奮交感神經(jīng)與手術(shù)應(yīng)激會(huì)改變腦血管，刺激動(dòng)脈，機(jī)體傾向于提高顱內(nèi)壓以降低腦壓，表現(xiàn)為紊亂自主神經(jīng)功能，出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓、腦背信壓變化。顱內(nèi)手術(shù)中腦血流自我調(diào)節(jié)功能受到影響，顯著減少腫瘤與損傷部位的自我調(diào)節(jié)，出現(xiàn)明顯的腦腫脹、可能增加手術(shù)區(qū)域出血量，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此顱腦手術(shù)中應(yīng)用DEX藥物時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)控制變化，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，維持穩(wěn)定大腦環(huán)境。

四、DEX藥物在兒科監(jiān)護(hù)麻醉中的應(yīng)用

兒童經(jīng)歷無(wú)創(chuàng)傷性操作過(guò)程中一般需要接受鎮(zhèn)靜干預(yù)，臨床常用藥物以苯二氮革類(lèi)藥物、水合氯醛為主，但該類(lèi)藥物也存在一定副作用，如蘇醒期躁動(dòng)、呼吸抑制等。有研究表明兒童應(yīng)用苯二氮革類(lèi)藥物、水合氯醛藥物鎮(zhèn)靜失敗后，給予DEX藥物可達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜深度，確保操作順利完成，雖然手術(shù)過(guò)程中兒童的血壓、心率、呼吸頻率均出現(xiàn)一定下降，但仍然處于正常范圍，且患兒蘇醒后未發(fā)生躁動(dòng)表現(xiàn)[12]。另外一項(xiàng)研究結(jié)果表明DEX藥物可用于放射學(xué)檢查兒童中，不會(huì)影響呼吸頻率與呼氣末CO2含量，心率與血壓的下降范圍屬于臨床允許范圍[13]。

此外兒科全麻手術(shù)中也廣泛應(yīng)用DEX藥物，如將DEX作為全麻手術(shù)的術(shù)前用藥，發(fā)揮抗焦慮效果，為患兒口服2．6ug／kg在0．5h之內(nèi)可確保大部分兒童達(dá)到有效鎮(zhèn)靜效果，也可在術(shù)前1h內(nèi)經(jīng)鼻黏膜給予大劑量的DEX 3ug／kg，可發(fā)揮明顯鎮(zhèn)靜，確?；純浩届o的與父母分離[14-15]。纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管前應(yīng)用DEX藥物可降低氣道反應(yīng)性，維持兒童氣道通暢。

小結(jié)

DEX藥物是臨床備受關(guān)注的新型藥物，在多種臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，作為麻醉與鎮(zhèn)靜藥物使用可明顯減少吸入阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物的量、減少使用靜脈全麻藥物的量。DEX藥物可經(jīng)多個(gè)途徑在圍術(shù)期各個(gè)階段發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)如今已經(jīng)在蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外腔中成功應(yīng)用，臨床認(rèn)為DEX藥物有望在神經(jīng)病理性痛與慢性疼痛綜合征中應(yīng)用。隨著人們對(duì)DEX藥物的作用機(jī)制、藥理、藥效等研究程度的不斷深入，相信在不遠(yuǎn)的未來(lái)，使用DEX將會(huì)有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床用藥與患者康復(fù)帶來(lái)更多益處，更好的服務(wù)于臨床。