李同達， 韓丹陽， 付雪松， 王晨莉， 杜寶珍

(1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科， 北京 100009；2.北京大學腫瘤醫(yī)院， 北京 100142)

隨著高齡人群惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，老年腫瘤學已發(fā)展成為一個專門的學科。由于老年患者的機體狀況、治療需求等與年輕腫瘤患者不同，應根據(jù)老年人的生理特點、疾病特點制訂合理的治療方案，達到提高生活質(zhì)量、延長生存的目的。中國古代醫(yī)家即認識到老年人腫瘤高發(fā)的特點，明·張景岳慨嘆“少年少見此病，而為年衰耗傷者有之”。通過中醫(yī)理論的發(fā)展與不斷的臨床實踐，中醫(yī)藥發(fā)揮綜合調(diào)整獨特作用逐漸受到患者的青睞與醫(yī)學界的重視。李萍萍教授經(jīng)過近40年的深入研究，在老年腫瘤中醫(yī)理論、證候?qū)W、臨床與實驗研究等方面均取得了諸多成果，提出腫瘤治療“守一存真”的思想，并應用于老年腫瘤患者全程治療中?，F(xiàn)將其治療老年腫瘤學術理論淵藪及內(nèi)涵進行梳理，以饗同道。

1 “守一存真”思想的學術內(nèi)涵

《周易》《道德經(jīng)》是中華文化之源泉，道家學說對中醫(yī)理論的產(chǎn)生有重要影響。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》這部經(jīng)典著作中可以看到，對萬物生成、生命起源與陰陽變化規(guī)律等方面的認識均與道家思想一脈相承。《道德經(jīng)》云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。[1]”《說文解字》釋：“一，惟初太始，道立於一，造分天地，化成萬物，凡一之屬皆從一”[2]，所以“一”蘊含了整體、起源、源頭等深刻意義，也蘊藏著孕育生命、生長萬物的道理?！霸獨狻睘椤耙弧?，唐代孔穎達釋《周易》言：“元氣混而為一，即是太初、太一也。[3]”東漢何休所著《公羊解詁》中云：“變一為元，元者，氣也。[4]”中醫(yī)學吸收道家理論精華形成整體觀念，將天地之元氣比之于人體，謂人體之“元氣”為“真氣”。如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”，即“真氣即元氣也”[5]。所以，元氣是天地所生之“一”，人體之元氣也是稟于天地之氣，與人體孕育、成長、發(fā)育、成熟、衰老、罹患密切相關。元氣充盛，人體氣血運行于經(jīng)絡，滋養(yǎng)五臟六腑，促生形體百骸，但卻運化于無形，恰如“上善若水”，具“生而不有，為而不恃，長而不宰，是謂玄德”之品[6]。

李萍萍溯本探源，求書究學，覽觀醫(yī)道諸家，深耕老年腫瘤之中醫(yī)治療，認為元氣漸衰是老年患者的生理特點，提出“守一存真”為治療之要旨。《莊子》云：“我守其一，以處其和。[7]”“守一存真”的理論實質(zhì)和內(nèi)涵就是守持元氣、保存真氣，使正氣生發(fā)有源，陰陽沖和，以御癌瘤?！笆匾淮嬲妗笔抢夏昴[瘤的治療大法，凡各種癌瘤治療應以顧護、保養(yǎng)人體元氣為根本，切忌盲目戕伐，惟陰陽沖和，元氣自然無為而治之，病自安然，以圖復健延年之效。

2 老年腫瘤的病機特點

觀物言之，大凡看似簡單但其理愈復雜，中醫(yī)尤為如此。老年患者素體累疾而病雜，臨證需分陰陽、定臟腑、明經(jīng)絡，辨證論治、理法方藥應渾然一體，環(huán)環(huán)相扣。能道其一二者不難，但能達“釋縛脫艱，全真導氣，拯黎元于仁壽，濟羸劣以獲安者”之境界難矣。老年腫瘤患者病機更加復雜，均曉腫瘤當扶正祛邪，然臨證難獲佳效。李萍萍提出“守一存真”固本培元的同時，應重視癌瘤“邪緩膠著”的特質(zhì)，遵“必伏其所主，而先其所因”之訓，明審病機，諸診合參，方可平中建奇，用藥看似平淡而其理深。

罹病必有因由，《三因極一病證方論》言：“病癥既成，需尋所自……斷以所因為病源，然后配合諸癥”[8]，老年腫瘤的生成也是內(nèi)外因共同作用的結果。首先，元氣不足是老年腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素。人過六旬之后正氣漸衰，無力化濁，易變生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物；另一方面營衛(wèi)氣弱，易受外邪侵襲?！端貑枴ご谭ㄕ撈酚醒裕骸靶爸鶞?，其氣必虛?！痹獨獾氖⑺ピ谀[瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起著主導作用，正是因為正氣的不足導致癌毒叢生，恰如《醫(yī)宗必讀·積聚》載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”[9]，所以“診病決死生者，不視病之輕重，而視元氣之存亡”[10]。其次，腫瘤發(fā)病與“邪毒”致病也密切相關。宋代《仁齋直指·發(fā)癌方論》指出：“癌者上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透里。[11]”因此，腫瘤之邪以“膠著”為特性，其邪氣深聚，牢牢黏滯于臟腑經(jīng)絡，滲透表里，深入臟腑，阻礙氣機，可表現(xiàn)為熱毒、濕邪、血凝之證。老年患者素體本虛，往往患有多種疾病，更易在此基礎上新患腫瘤，屬“宿疾新病”。老年腫瘤患者多因虛致病，又因病致虛，結合腫瘤沉疴難愈的特點，故有“邪緩膠著”之性。與年輕人相比，部分腫瘤進展相對緩慢。但因老年患者多有內(nèi)科疾病、需要多種藥物治療的特點，腫瘤治療往往錯綜復雜，易發(fā)新變，病情容易急轉(zhuǎn)直下，危及生命。

3 “守一存真”思想在老年腫瘤治療中的應用

3.1 以和為法，難癥應維守有度

“和”是中華文化中內(nèi)涵最為深刻的基本概念之一，也是中醫(yī)最重要的概念之一?！兜赖陆?jīng)》云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。[1]120”元氣是一，陰陽是二，陰陽燮變，萬物化生，“和”是陰陽交匯的最佳狀態(tài)。如莊子所言：“我守其一，以處其和，故我修身千二百歲矣,吾形未嘗衰。[7]128”仲圣早在《傷寒雜病論》中即創(chuàng)立了調(diào)和營衛(wèi)、和解少陽、寒熱并用、肝脾同調(diào)等“和”法，隨著后世的傳承發(fā)展，更加體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)和陰陽、以平為期的整體觀念?！昂汀狈ㄊ滓娪诔嚏婟g《醫(yī)學心悟》，其理論來源取自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸耙蚨椭?，是謂圣度……陰平陽秘，精神乃治?！痹谀[瘤的治療中，無論是西醫(yī)的手術、放化療，還是中醫(yī)的抑瘤治療，都不可避免會產(chǎn)生不同的毒副作用，且腫瘤患者備受癌痛、疲乏等相關癥狀困擾，生活質(zhì)量偏低，中醫(yī)的和法恰恰能發(fā)揮其治療的特色與優(yōu)勢，邪正兼顧、臟腑同調(diào)、表里相合，最終達到“陰陽平和，帶瘤生存”的狀態(tài)。李萍萍治療腫瘤強調(diào)不可過用溫熱，也忌過于寒遏，須調(diào)陰陽為根。她善用“和”法，認為“和方之制，和其不和者也”，也善用諸法合用，取“混沌行痼疾”之效。和法起沉疴，合方治疑難。

3.2 固本扶元、培土養(yǎng)正為要

“內(nèi)傷脾胃，百病乃生”。人體元氣有賴于后天水谷之氣的充養(yǎng)，李萍萍在老年腫瘤的治療中尤其重視顧護脾胃之氣。老年腫瘤患者常見虛羸少氣、形體消瘦、不思飲食、倦怠乏力，治療更要強健脾胃使人體正氣生化有源，才能維持人體正常生理活動及抵抗邪氣。如《景岳全書·雜證謨·積聚》所言：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。[12]”《類經(jīng)·卷五》有言：“人生所賴者水谷，故胃氣以水谷為本，而五臟又以胃氣為本。[13]”結合到腫瘤的治療李萍萍尤其重視“培土養(yǎng)正”，其理論內(nèi)涵應包含“補、助、調(diào)、化”4個層次。

3.2.1 貴在補中氣 李萍萍善用黃芪、人參、白術、黨參、升麻、甘草等藥物補中益氣，尤其重視黃芪的應用?！侗静萸笳妗吩疲骸包S芪為補氣諸藥之最，是以有耆之稱。[14]”特別是老年腫瘤術后或放化療后身體虛弱，更犯“虛虛之弊”，通過積極應用補中之法，則正復邪安。

3.2.2 旨在助納化 食欲減退、納谷不香是老年腫瘤患者的常見癥狀，為脾胃不足、納化無力。因此，治療在補氣的基礎上應增強脾胃納化、腐熟、吸收水谷的力量，常用藥物包括黨參、內(nèi)金、神曲、扁豆、麥芽、生谷芽等。

3.2.3 意在調(diào)升降 老年腫瘤患者常見脘腹痞滿、脅肋脹痛等癥，屬脾胃升降失宜，治宜調(diào)暢氣機，常用藥物包括柴胡、枳實、砂仁、香附、陳皮、木香等。

3.2.4 功在化濕濁 中焦脾土，樞及四維，中焦不足難以燥濕化濁，進一步阻礙氣機形成惡性循環(huán)，因此健脾之中當寓化濕祛濁，邪瘤可消，可應用及配伍的藥物包括藿香、半夏、生姜、蒼術、厚樸等。

3.3 存正祛邪，保元徐圖

老年腫瘤患者因邪毒深聚，舌脈常見邪實彌漫臟腑之象，醫(yī)者往往投以峻猛毒性之輩，然輕則病情加重，重則危殆立現(xiàn)。李萍萍強調(diào)“保元徐圖”以祛邪，“存正祛邪”可長久。首先，此源于“壯火食氣，少火生氣”的生理病理特點。脾胃之氣的扶助與生發(fā)貴在緩緩圖之，生發(fā)太過難以起到促進氣血生長的作用，反而導致氣血的不足；同樣，戕伐太過亦難以起到祛邪的作用，反而導致正氣的殞損。再者，因為腫瘤病機復雜，或歷經(jīng)復治，或有宿疾，或體弱年邁，如不注重存正，腫瘤未除，正氣已虛。所以，治療當扶正為主，酌情祛邪。存一分元氣，便有一分生機，待元氣漸復擇機消補。邪氣的祛除也不能一蹴而就，應分期辨治，因勢利導。一方面是老年患者本就體虛，難以承受攻伐太過虎狼之藥；另一方面腫瘤晚期多重治療傷及正氣，不耐祛邪重劑。因此，治療用藥主張存正祛邪，保住元氣，循序漸進，帶瘤生存，切勿急功近利、事倍功半。

4 “守一存真”思想在老年腫瘤治療用藥中的體現(xiàn)

人至老年，臟腑日衰，五臟俱虛，以致氣血津液輸布失調(diào)，氣機不暢、瘀血阻絡、痰凝內(nèi)阻、郁久化熱，形成痰凝、血瘀、氣結等，息而成積。且往往多重病因復合存在，因此要求醫(yī)生在治療的過程中，應洞明物理，圓融醫(yī)理，用藥有準則厥疾必瘳。治療不僅采用化痰濁、散瘀血、理氣機等治則，同時臨證施治要根據(jù)病人癥狀產(chǎn)生的病機，時佐調(diào)氣，時佐清熱，時佐安神，時佐溫陽等方法[15，16]。在腫瘤臨床治療中，李萍萍針對患者癥狀、病機采用不同治則和用藥。如為痰凝內(nèi)阻則采取化痰散結的治法，藥物可選半夏、南星、昆布、海藻等；如氣機郁結則用行氣解郁法，藥物可用柴胡、木香、枳實、厚樸、夏枯草等；如毒熱蘊結則采用清熱解毒散結法，藥物可選白花蛇舌草、半枝蓮、草河車、露蜂房、蛇莓等；如瘀血阻絡則采用活血化瘀法，藥物可用莪術、三棱、乳香、沒藥、丹皮、赤芍等；如氣血不足則采用補氣養(yǎng)血法，藥物可選生黃芪、黨參、白術、當歸、白芍、地黃等。晚期腫瘤病情復雜，癥出紛紜，要根據(jù)患者癥狀，審證求因，標本兼顧，補虛祛邪，靈活應對。

5 結語

中醫(yī)藥在老年腫瘤治療的多個環(huán)節(jié)中均具有顯著療效，如中醫(yī)藥配合化療可提高療效、減輕放化療的副作用，可改善癥狀并提高生存質(zhì)量評分，對于晚期不能接受化療的患者亦可采用中醫(yī)治療，也可通過中醫(yī)非藥物療法在腫瘤養(yǎng)生康復中取得滿意效果。李萍萍提出腫瘤治療應遵循“守一存真”之旨，強調(diào)真元之氣對老年患者的重要作用，特別是老年腫瘤患者治療更應保元氣、護真氣、調(diào)陰陽。并指出扶助正氣以“培土”為要，祛除病邪以“徐圖”為綱。臨證應靈活應變，用藥應遵循老年患者的生理病理情況，既不可峻消其積、速降其火，又不可過用溫熱、純補壅塞。根據(jù)惡性腫瘤“邪緩膠著”的特點，結合老年腫瘤患者常多有宿疾復患新病，邪氣性質(zhì)交雜難辨，甚則流竄人體四肢百骸，李萍萍提出“和法合方”克頑瘤，臟腑同調(diào)，邪正兼顧，陰陽相濟，從而減輕患者的不適癥狀，延長生存時間。