張明明， 亢澤峰， 李書嬌， 侯昕玥， 王健全， 曹珂兒

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院， 北京 100040；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后流動(dòng)站，北京 100700)

中醫(yī)眼科學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是歷經(jīng)千余年診療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療實(shí)踐積累而形成的獨(dú)特理論體系，包括古代傳統(tǒng)理論之“五輪學(xué)說(shuō)”“八廓學(xué)說(shuō)”“玄府學(xué)說(shuō)”等內(nèi)容。而“目體陰而用陽(yáng)”理論，許多學(xué)者或不明其理或難解其意，尚未系統(tǒng)揭示其內(nèi)涵。目具有陰陽(yáng)兩重屬性的記載最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過(guò)千余年的傳承發(fā)展，亢澤峰教授創(chuàng)新性地提出目具有“體陰而用陽(yáng)”的生理特性，即“目體陰而用陽(yáng)”?；诖耍P者擬結(jié)合中醫(yī)古代典籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，旨在探討“目體陰而用陽(yáng)”的內(nèi)涵及臨床意義，以啟發(fā)思路。

1 目體陰用陽(yáng)理論源流

“體用”是中國(guó)古典哲學(xué)本體論中的一對(duì)重要范疇，肇始于先秦時(shí)期。體即指最根本的、內(nèi)在的、本質(zhì)的、第一性的；用是從生的，“體”的外在表現(xiàn)、表象、第二性的?！绑w”與“用”二字首次出現(xiàn)于《周易》。《易經(jīng)·系辭上傳》謂：“故神無(wú)方而易無(wú)體”“顯諸仁，藏諸用”[1]，此時(shí)“體”“用”并未組合在一起。體用并舉最早見于現(xiàn)存古代典籍《荀子》一書。《荀子·富國(guó)篇》云：“萬(wàn)物同宇而異體，無(wú)宜而有用。[2]”然《荀子》對(duì)“體”和“用”并未作以詳細(xì)論述。歷史變遷，朝代更迭，哲學(xué)體系經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，“體用”之意隋唐時(shí)期得以明確，宋朝得以深化，明朝得以完備，清朝得以成熟。“體”與“用”不可分割，體用不二而有分，雖分而仍不二[3]。簡(jiǎn)而言之，“體”“用”是有機(jī)的統(tǒng)一體，“用”因“體”而生，“體”因“用”而顯?！绑w”是“用”的基礎(chǔ)，“用”是“體”的表現(xiàn)?！绑w用”的哲學(xué)思維引入中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，旨在闡釋臟腑及其組織器官的本體及其與生理特性、生理功能的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)有“肝體陰而用陽(yáng)”“五臟體陰而用陽(yáng)”之論，基于這些理論而逐漸演繹出“目體陰而用陽(yáng)”的理論。

“目體陰用陽(yáng)”理論最早可追溯于秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·大惑論》云：“瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽(yáng)也，故陰陽(yáng)合傳而睛明也”[4]，指出目具有陰陽(yáng)兩重屬性?！绑w用”哲學(xué)思維引入于目病體系見于明代。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“瞳神乃照物者……乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽(yáng)之妙用，水火之精華，血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”[5]，揭示了目具有陰陽(yáng)兩重屬性，氣血沖和是保持正常視功能的基礎(chǔ)。中醫(yī)眼科學(xué)對(duì)體用思維的應(yīng)用至清朝逐漸系統(tǒng)。清代黃庭鏡博涉古學(xué)撰《目經(jīng)大成》三卷其云：“目之為體，圓靈照耀，稽其元始，乃火蘊(yùn)血，血化水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，精華具萃，毫忽昭明，方以日月，定名曰輪，五行之跡，著于輪中，左陰右陽(yáng)，順逆旋轉(zhuǎn)，名因之。[6]”基于體用理論概述了目之生理特點(diǎn)。通過(guò)上述論述可知，目之體用猶如人之陰陽(yáng)，以“體”為陰，以“用”為陽(yáng)?！熬薄罢婢薄罢嫜薄敖蛞骸钡染鶠轶w，屬陰；“視功能”“神光發(fā)越”“陽(yáng)氣”皆為用，屬陽(yáng)。

2 目體陰用陽(yáng)理論概述

“目體陰”指目由五臟六腑之精華而生成，依賴于精微物質(zhì)的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，屬于陰；“目用陽(yáng)”意為維持目的正常視覺功能，屬于陽(yáng)。換言之，“精”的構(gòu)成以及陰液滋養(yǎng)代表目體特征屬性陰，“陽(yáng)氣”反映了目的視覺功能屬性[7，8]，二者密不可分、互根互用、相互依存。生理情況下，保持相對(duì)平衡達(dá)到陰平陽(yáng)秘,維持目之穩(wěn)態(tài)[9]。

2.1 目“體陰”內(nèi)涵

目為竅道乃視覺器官，人之至寶也,其稟先天之精而成，賴后天之精而養(yǎng)。如《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精微絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束。[4]290”又如《靈樞·大惑論》載：“目者，五臟六腑之精也，營(yíng)衛(wèi)魂魄之所常營(yíng)也，神氣之所生也”[4]290，皆說(shuō)明目乃五臟六腑之精氣所構(gòu)成，賴以陰液之滋潤(rùn)和濡養(yǎng)而供奉。正如《景岳全書》云：“非精血，無(wú)以立形之基；非水谷，無(wú)以成形體之壯”[10]，可見精血是構(gòu)成人之形體的根本。按陰陽(yáng)屬性劃分，精屬陰，液亦屬陰，二者均是目的物質(zhì)基礎(chǔ)，精和陰液代表目體特征屬性。全身血脈均上注流經(jīng)于目，榮衛(wèi)二氣隨血脈運(yùn)行上達(dá)至目滋養(yǎng)目竅，方能發(fā)揮其正常的生理功能，即目體陰也。

從目的結(jié)構(gòu)來(lái)看，目?jī)?nèi)含有精微物質(zhì)，如神膏、神水、神光、真精、真血等?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“神膏、神水、神光、真氣、真元、真精，此皆滋目之源液也……凡此數(shù)者，一有所損，目則病矣”[5]6，說(shuō)明精汁灌注于目，滋養(yǎng)目竅，對(duì)維持眼的正常功能十分重要[11]，故目體陰也。

從目與五臟關(guān)系而言，目與肝的關(guān)系尤為密切。目乃肝之外候，肝氣通于目，肝和則目能辨五色，肝脈上連目系。《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“肝受血而能視。[12]”目?jī)?nèi)含有目絡(luò)，目絡(luò)之中運(yùn)行真精、真血，二者是肝臟所藏精微物質(zhì)，上榮于目以維持“目用”視功能正常?！毒霸廊珪吩疲骸胺矠槠吒[之靈，為四肢之用……凡物質(zhì)所在，無(wú)非血之用也。[10]320”目中真血保證了眼部的供血充足，從而使目有所養(yǎng)，故目體陰也。

2.2 目“用陽(yáng)”內(nèi)涵

“目用陽(yáng)”體現(xiàn)在陽(yáng)氣的蒸騰、氣化作用。目具有“別黑白，審長(zhǎng)短”功能，能洞察萬(wàn)物，明視四方。正如《素問(wèn)·脈要精微論篇》云：“夫睛明者，所以視萬(wàn)物，別白黑，審短長(zhǎng)。[12]33”所謂“神光”即為視功能，而神光正常皆賴“火之用事”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為火性炎上，性屬陽(yáng)，神光是由臟腑之陽(yáng)氣蒸騰、氣化而生，故目之用為陽(yáng)也。

目“用陽(yáng)”體現(xiàn)在氣的推動(dòng)和調(diào)控作用?！夺t(yī)貫》云：“真氣者，即目之經(jīng)絡(luò)中往來(lái)生用之氣，乃先天真一發(fā)生之元陽(yáng)也。[13]”目絡(luò)是真氣、真血運(yùn)行之通道。生理情況下，目中真陽(yáng)之氣升降出入運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)精、血、津液等精微物質(zhì)在眼內(nèi)的運(yùn)行和代謝，調(diào)控著真血、真精、神膏、神水等動(dòng)能。真氣沖和流暢，則目視睛明[14，15]。

目“用陽(yáng)”還體現(xiàn)在氣的溫養(yǎng)作用。眼受五臟六腑之精氣溫煦和濡養(yǎng)，方能維持眼內(nèi)外各種組織的正常功能[11]。

3 “目體”與“目用”關(guān)系

生理情況下，“目體”決定“目用”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“諸脈者，皆屬于目，目得血而能視。目者，血脈之宗也。[12]10”又如《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》云：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功。[4]27”可見，目之明視萬(wàn)物，辨別顏色的功能，皆依賴于精氣、陰血之濡養(yǎng)，精充血足則神光得以正常發(fā)越。

生理情況下，“目用”輔助“目體”?！赌拷?jīng)大成》云：“目之為體，圓靈照耀，稽其元始，乃火蘊(yùn)血，血化水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，精華具萃，毫忽昭明，方以日月。[6]”目受血之濡養(yǎng)方能視萬(wàn)物，然血液上行輸布于頭目，全賴于清陽(yáng)之氣升發(fā)、蒸騰。

病理情況下，“目體”影響“目用”。若精虧液竭不能上灌于目，目得不到津液之濡養(yǎng)，則目不能視萬(wàn)物而辨五色。如《靈樞·口問(wèn)》云：“液者，所以灌精濡空竅者也……液竭則精不灌，精不灌則目無(wú)所見矣。[4]128”又如《素問(wèn)·脈要精微論篇》云：“夫睛明者，所以視萬(wàn)物，別白黑，審短長(zhǎng)。以長(zhǎng)為短，以白為黑，如是則精衰矣。[12]33”目為清竅，目絡(luò)通利，氣血津液運(yùn)行正常則視瞻睛明。若目絡(luò)中氣血壅滯，或目之陰血不足，神光發(fā)越受阻或不能正常發(fā)越則視物異常，目病叢生。正如《儒門事親》曰：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過(guò)不及也……太過(guò)則目壅塞而痛，不及則目耗竭而失暗。[16]”又如《眼科菁華錄》云：“蓋目主氣血，盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏。[17]”臨床中，外感六淫或內(nèi)傷情志導(dǎo)致氣血不暢，目絡(luò)閉塞或不利繼而致使目之視瞻異常。虛則可出現(xiàn)眼干、眼澀、視物不清、昏花等癥狀，實(shí)則眼目脹痛、暴盲等異常表現(xiàn)。因此，“目體”之真精、真血可影響“目用”之視瞻萬(wàn)物的生理功能。

病理情況下，“目用”影響“目體”可表現(xiàn)在過(guò)度用眼?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》云：“久視傷血”[12]53，說(shuō)明“目用”過(guò)度，即如果長(zhǎng)時(shí)間過(guò)用目力則耗傷“目體”之陰血?！澳坑谩庇绊憽澳矿w”，還表現(xiàn)在陽(yáng)氣的推動(dòng)、蒸騰、溫煦等作用異常，導(dǎo)致陰血、津液輸布失常。如《景岳全書》云：“五臟六腑精陽(yáng)之氣，皆上注于目而為睛，故陽(yáng)氣脫則目不明。[10]320”臨床中，若陽(yáng)氣的推動(dòng)作用減弱，血液運(yùn)行遲緩，津液輸布障礙，不能上承于目而出現(xiàn)痰濕、血瘀、水腫等病理產(chǎn)物，壅塞目竅，神光發(fā)越受阻而視物模糊。此可見于前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的急性眼病中，緩慢發(fā)病者還可見于低灌注視網(wǎng)膜病變[15]。臨床中，若腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化作用失常，陰血、津液化生不足，神光難以發(fā)越則視物模糊、視近而不能視遠(yuǎn)，可見于年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視等疑難性眼病。若氣的升降出入失常，清陽(yáng)不升而血液行進(jìn)緩慢或瘀阻致目昧不明，可見于翳生陷下的外障眼病，或高峰雀目、視瞻昏渺等內(nèi)障眼病[15]。若陰寒凝滯、陽(yáng)氣失于溫煦，氣血津液失去溫煦而運(yùn)行受阻，致使絡(luò)氣不暢，瘀血阻絡(luò)，目失所養(yǎng)，則“目用”功能異常，甚則變生“病絡(luò)”“敗絡(luò)”[9]，可見于糖尿病視網(wǎng)膜病變及年齡相關(guān)性黃斑病變的CNV期和視網(wǎng)膜色素變性。

4 治法用藥

“目體陰而用陽(yáng)”理論對(duì)眼病的治療與預(yù)防具有十分重要的意義，其治療總則可概括為理氣血、護(hù)氣陰、通目絡(luò)[16]。目為清竅，以通為順。目絡(luò)為目中氣血運(yùn)行之通絡(luò)。目絡(luò)通利則玄府通而目明，通達(dá)目絡(luò)貫穿于眼病治療的全過(guò)程，也是治療各種眼病所遵循的總則之一?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“目?jī)?nèi)有大絡(luò)六，中絡(luò)八，外有旁支細(xì)絡(luò)莫知其數(shù)……通暢血?dú)馔鶃?lái)，以滋于目。[5]6”又云：“眼乃五臟六腑之精華……內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，一有瘀塞，則水不通矣。”可見目絡(luò)通暢是保證氣血津液得以正常有序運(yùn)行的前提。調(diào)氣血、護(hù)氣陰，即目中血絡(luò)輸布?xì)庋蛞海甜B(yǎng)眼部組織，固護(hù)絡(luò)中氣陰，使得目體正常。目中氣絡(luò)運(yùn)行清輕之氣，溫煦推動(dòng)眼功能的發(fā)揮，氣血流暢，升降不悖，神光充沛則視功能正常[16]。因此，臨證需辨別“目體”“目用”有余和不足的關(guān)系，予以選方用藥。

如陽(yáng)氣不足、虛寒內(nèi)生或陰寒凝滯，目絡(luò)失去溫煦、濡養(yǎng)、氣化不利，水液停滯遂生水、濕、痰、飲等諸證，治宜溫經(jīng)散寒治其本，活血通絡(luò)治其標(biāo)，方藥可選用苓桂術(shù)甘湯、三仁湯、二陳湯等。藥物可選用溫經(jīng)散寒的桂枝、肉桂、鹿角膠、細(xì)辛、麻黃等，利水滲濕可選用豬苓、茯苓、澤瀉等，燥濕可選用半夏、厚樸等。若風(fēng)寒襲目致陰盛陽(yáng)衰，選用防風(fēng)羌活湯、防風(fēng)通圣散等，祛風(fēng)散寒藥包括羌活、防風(fēng)、藁本、荊芥等。陽(yáng)有余可表現(xiàn)為六氣化火或邪郁化火，瘀熱相搏，絡(luò)脈受損，津血互滲失常。若風(fēng)熱上擾于目則選用銀翹散、五味消毒飲等方劑。祛風(fēng)清熱之藥多選用菊花、連翹、蔓荊子等，風(fēng)熱并重者可選用金銀花、桔梗、連翹等。

目體之真血功能失調(diào)可致眼病。誠(chéng)如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫。[18]”若陰血不足，不能上榮于目，目失濡養(yǎng)可致黑睛不潤(rùn)、白睛干澀、視物昏花等癥狀，可選用四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等方加減，藥物以熟地黃、當(dāng)歸、紫河車、阿膠、酸棗仁等；血虛日久生風(fēng)，上擾于目，可選用養(yǎng)血息風(fēng)之品，以白芍、白蒺藜、當(dāng)歸、荊芥、鱉甲、龜板等多見。若血行不暢，運(yùn)行異常，滯留為瘀，阻遏目絡(luò)，血不循經(jīng)，出現(xiàn)血灌瞳神而出血，治療以急則化瘀止血治其標(biāo)，緩則理氣行血治其本，可選用川芎、澤蘭、赤芍、當(dāng)歸尾、蒲黃、三七粉等藥。血行不暢，日久而失去溫煦、濡養(yǎng)，故而陽(yáng)氣不足，虛寒內(nèi)生，變生痰飲。如《血證論》云：“血積既久，亦能化痰。[19]”治療以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)為主，可選用附子、肉桂、桂枝、當(dāng)歸、赤芍等藥。

5 結(jié)語(yǔ)

“體”謂之形質(zhì)、形狀也，即可供觀察之形體；“用”謂之功能也，即“體”的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)。目體陰用陽(yáng)理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家不斷臨床實(shí)踐而闡釋發(fā)揮，形成了對(duì)目生理功能及病理變化的總結(jié)概括和高度凝練。“目體”屬陰，“目用”屬陽(yáng)，故有目體陰而用陽(yáng)之論?！澳矿w”決定“目用”，“目用”反饋“目體”。陰精是“目”的構(gòu)成物質(zhì)基礎(chǔ)，在陽(yáng)氣升發(fā)蒸騰作用下，達(dá)到“陰陽(yáng)和摶”而神光發(fā)越，方能視萬(wàn)物，辨顏色?？偠灾?，“目體”與“目用”生理上相互依存，維持目之穩(wěn)態(tài)；病理上，相互影響而發(fā)病。治療中以維持“目體”(陰)“目用”(陽(yáng))新的動(dòng)態(tài)平衡是關(guān)鍵所在，是謂體用不失，方謂上工。