馬作峰

(湖北中醫(yī)藥大學， 武漢 473061)

自《傷寒論》問世直到金元時期，中醫(yī)學在理論和臨床方面主要以繼承為主。其間雖有王叔和、皇甫謐、葛洪、孫思邈、巢元方等燦若星辰的中醫(yī)大家，對中醫(yī)理論進行了不同程度的發(fā)展和補充，但魏晉唐宋醫(yī)家對疾病診治規(guī)律的認識，始終沒有突破六經(jīng)辨證的基本框架，尤其是對溫熱病的治療，仍然多用辛溫宣散、少用寒涼清泄。到了金代，劉完素力倡寒涼治溫熱，為中醫(yī)治熱病另辟蹊徑，開寒涼用藥之先河，被后世稱為寒涼派的創(chuàng)始人，成為金元四大家之一[1]。其學說對其后世攻邪派張子和、滋陰派朱丹溪，以及明清溫病學派都產(chǎn)生了巨大影響，揭開了金元時期學術爭鳴的序幕。

筆者通過研讀《素問病機氣宜保命集》發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)立涼膈散、防風通圣散等寒性方藥的同時，劉完素并不排斥溫熱類方劑，麻黃湯、麻黃附子細辛湯、腎氣丸、理中丸等在其著作中屢見不鮮?？v觀其用藥法度絕非一味寒涼，而是充滿著辨證論治的思想，茲對其運用溫熱治法的規(guī)律作簡要總結，供同道參考。

1 六經(jīng)四治，不專寒涼

《素問病機氣宜保命集·傷寒論第六》(下文省略書名，僅出篇名)云：“仲景三百九十法，一百一十三方，其證有六，其治有四”[2]，將《傷寒論》的治法高度概括為“六經(jīng)四治”。認為六經(jīng)須明標本寒熱、經(jīng)病腑病。如太陽病為“標熱本寒”，治太陽經(jīng)病宜麻桂“發(fā)汗”，少陰病為“標陰本熱”，治少陰經(jīng)病宜“溫標下本”?？梢妼α?jīng)病的治療，劉完素仍然沿襲張仲景治法，同樣運用了辛溫發(fā)汗和溫陽散寒。

“四治”是劉完素對病位在內外上下4種部位的不同治法，即病在外者，據(jù)“因其輕而揚之”，用桂枝、麻黃發(fā)汗，或用葛根、升麻升散;病在內者據(jù)“中滿者泄之于內”，用瀉心、十棗瀉之；病在下者據(jù)“在下者因而竭之”，用承氣、陷胸攻下；病在上者據(jù)“高者因而越之”，用瓜蒂、梔豉涌吐。劉完素非常重視此四治的重要性，認為“明此四治之輕重，可為了傷寒之繩墨”。其中病在外者主張運用麻黃湯、桂枝湯等就是運用溫法之例證。

劉完素對于自己拓展張仲景辛溫發(fā)表之法，自創(chuàng)雙解、通圣等辛涼之劑并專門解釋：“豈曉辛涼之劑，以蔥白、鹽豉大能開發(fā)郁結，不惟中病令汗而愈，免致辛熱之藥,攻表不中，其病轉甚”[2]15,認為在辛涼方藥中，加用蔥白、鹽豉等辛溫之品，可以避免獨用寒涼、冰伏余邪等弊端，表明其在運用寒涼藥物的同時并不忽視溫熱藥的運用。

2 辛溫解表，解利傷寒

《解利傷寒論第十三》云：“傷寒之法，先言表里，及有緩急。三陽表當急，里當緩，三陰表當緩，里當急……麻黃湯謂之急，麻黃附子細辛湯謂之緩”[2]57，其將麻黃湯和麻黃附子細辛湯分別作為治療太陽證和少陰證的首選方。對于“有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝”的說法，劉完素在該篇創(chuàng)立了黃芪湯和川芎湯并指出：“大抵有汗者皆可用黃芪湯，無汗者皆可用川芎湯”[2]61。黃芪湯由黃芪、白術、防風各等分組成，后世將黃芪、白術劑量加倍改稱玉屏風散；川芎湯由川芎、白術、羌活各等分組成，兩方都是溫補兼辛散，并沒有選用寒涼之品?？v觀該篇用藥，既有石膏湯、蒼術石膏湯、桔梗散等寒涼之劑，也有羌活散、羌活湯、川芎湯等辛溫之劑，其寒熱方劑的比例幾乎各半。這與《宣明論方》中的用藥特點基本一致，該書共計356方，從藥味選擇和處方功效來看，偏于寒涼者有39方占11.0%，偏于溫熱者有44方約占12.4%，其中內固丹、大補丸、地黃飲子等均為溫補之劑，尤其是地黃飲子成為沿用至今的經(jīng)典名方[3]。

3 溫散下寒，通閉止嘔

《吐論第十七》提出：“吐有三，氣、積、寒也，皆從三焦論之。[2]73”“下焦吐者，皆從于寒……治法宜毒藥通其閉塞，溫其寒氣，大便漸通，復以中焦藥和之，不令大腑結閉而自安也”[2]73。其認為嘔吐病機有三，分別為上焦氣熱上沖、中焦積滯和下焦寒氣。

基于“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于火”的病機理論，對于上焦氣熱上沖引起的嘔吐，該篇創(chuàng)立了荊黃湯、清鎮(zhèn)丸等清熱之劑，運用黃芩、大黃、青黛等寒涼藥，但同時也在方中配伍人參、甘草、生姜等甘溫之品，以防寒涼太過。對于合并便秘的上焦氣熱嘔吐，主張“以大承氣湯去硝微下之，少利為度，再服前藥補之”[2]74?？梢妱⑼晁貙τ诤疀鏊幍氖褂眠€是非常謹慎的，時時注意防范寒涼過度傷陽害脾。針對下焦嘔吐，該篇創(chuàng)立了附子丸、厚樸丸溫散下焦寒氣，通閉止嘔。附子丸由附子、巴豆霜、砒組成，均為大熱峻烈有毒之品，意在發(fā)散下焦陳寒；厚樸丸由15味藥物組成，其中官桂、干姜、川烏、蜀椒、巴豆霜等均為辛甘大熱之劑，且以生姜湯送服，其逐寒之意清晰明了。似此峻烈迅猛之溫熱藥，即使在溫補學派中亦罕見用之，可見劉完素用藥必以辨證為依據(jù)，并無排斥溫熱之意。

4 重藥溫之，以止瀉痢

《瀉痢論第十九》是全書內容最多的篇章之一[2]79，對瀉痢的病因病機、診法及辨證分型均有詳細論述，創(chuàng)立方劑29首，其中有大量清熱解毒、涼血祛濕之劑，如大黃湯、導氣湯、芍藥湯等，其中芍藥湯成為治療濕熱痢沿用至今的經(jīng)典方劑[3]210。全篇方劑中大黃、黃連、黃芩、梔子、地榆等苦寒藥的出現(xiàn)頻率很高，顯示出劉完素善用寒涼的用藥思想。但同時該篇也有關于溫熱療法的論述，如“有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈微嘔吐，急以重藥溫之”[2]79?！吧砝渥院?，以熱藥溫之。風邪外來宜汗之。鶩溏為痢宜溫之”[2]79。該書還創(chuàng)立了漿水散、椒術丸等溫熱類方劑。漿水散由半夏、附子、干姜、良姜、桂枝、炙甘草組成，椒術丸由蒼術、花椒組成，對于寒泄鴨溏、大便如水者，提出了“當用升麻、附子、干姜之類是也”[2]88的治療方法，表明劉完素對寒熱治法的運用是以證候為依據(jù)的，并非僅寒涼一法。

5 寒厥心痛，術附急溫

《心痛論第二十》將心痛分為寒厥心痛和熱厥心痛兩種[2]91。熱厥心痛以身熱足寒、煩躁而吐、額自汗出、脈洪大為特征。對于或發(fā)或止、久治不愈的熱厥心痛，該篇創(chuàng)金鈴子散治之，該方目前仍被中醫(yī)院校教科書選為經(jīng)典方劑沿用至今[3]409?！坝泻市耐凑撸肿隳娑ㄉ砝浜钩?，便利溺清，或大便利而不渴者，氣微力弱，急以術附湯溫之。寒厥暴痛，非久病也，朝發(fā)暮死，當急救之。是知久痛無寒，而暴痛非熱”[2]91，可見劉完素對危重癥的治療也是首辨寒熱。術附湯用附子、白術、炙甘草制成粗散，加生姜、紅棗同煎，食前溫服，從其藥物組成以及服藥方法來看，都體現(xiàn)出溫法的運用。對于熱厥心痛，雖然使用的主方是苦寒清泄的金鈴子散，但其用法是用酒調下，取酒之溫散以助藥力?？梢姡瑒⑼晁仉m以善用寒涼著稱，但其臨證并不囿于寒涼，強調辨證論治，因病制宜，對溫熱藥物的使用亦得心應手。

6 辛甘溫潤，散寒止咳

古人有“有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽”的說法，《咳嗽論第二十一》提出咳因“傷于肺氣”，嗽因“動于脾濕”的觀點[2]97。依據(jù)《黃帝內經(jīng)》“秋傷于濕，冬生咳嗽”和“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述，認為“濕在于心經(jīng)謂之熱痰，濕在脾經(jīng)謂之風痰，濕在肺經(jīng)謂之氣痰，濕在腎經(jīng)謂之寒痰”[2]97。劉完素對咳嗽的治法主張“隨證而治之”，大致將其分為有痰無痰兩大類。

一是咳而無痰者宜“辛甘潤其肺”，治以“蜜煎生姜湯、蜜煎橘皮湯、燒生姜、胡桃”[2]97。所用藥物不僅藥性皆溫熱，且用蜜煎尚有辛甘化陽之妙。用溫熱藥治療咳而無痰，與當今普遍運用滋陰潤肺法有較大不同；二是咳而有痰者當“治痰為先”。治痰之法則分風痰、熱痰、濕痰、氣痰、寒痰分別施治。其中“冬月咳嗽而發(fā)寒熱謂之寒嗽，小青龍加杏仁服之”[2]97。這顯然是以疏散風寒、宣肺止咳為治療原則。對其他各類痰證引起的咳嗽，分別創(chuàng)立不同方劑治療。劉完素特別強調痰在咳嗽發(fā)病中的重要性，全篇所創(chuàng)方劑幾乎全都配伍了化痰之品，所用化痰藥多為半夏、南星辛苦溫熱之類，這就導致其全方藥性多以溫熱為主。除了雙玉散、水煮金花丸等幾首用于痰熱咳嗽的方劑用了黃芩、石膏、寒水石外，幾乎沒有大量運用寒涼藥的處方，這與當今臨床治療咳嗽必以大劑涼藥清瀉肺熱之治法迥異。

7 溫補五臟，治療虛損

久虛不復謂之損，久損不復謂之勞?！短摀p論第二十二》將虛損之成因分為感寒和感熱兩大類。感寒則損陽，病位主要在心肺，“治之宜以辛甘淡”；感熱則損陰，病位主要在肝腎，“治之宜以苦酸咸”[2]102。若病勢遷延，二者均可演變?yōu)樘搫凇τ诟泻畵p陽、病在心肺者，創(chuàng)立了四君子湯(《局方》四君子湯去甘草加黃芪)、八珍湯(四君子湯合四物湯)、十全散(八珍湯加桂枝、黃芪)，用藥均為溫補之劑。對于感熱損陰、病在肝腎者，創(chuàng)立了金剛丸(萆薢、杜仲、蓯蓉、菟絲子，酒煮豬腰子為丸)、牛膝丸(金剛丸加牛膝、防風、白蒺藜、肉桂)、煨腎丸(牛膝丸加葫蘆巴、破故紙)、腎氣丸(蒼術、熟地、川姜、半夏、五味子)等，用藥取陰精與陽氣并補之意，并未應用知母與黃柏、玄參與生地等傳統(tǒng)意義上的甘寒濡潤、滋補肝腎之品。

該篇末尾有一段論述：“治陽虛陰盛，心肺不足，宜八味丸。若形體瘦弱，未知多困。未知陰陽先損。夏月地黃丸，春秋宜腎氣丸，冬月宜八味丸”[2]104，指出對于形體瘦弱無力、多困倦怠之陰陽俱損者，可在夏月應用地黃丸，這是全篇唯一一張寒涼性質的處方。這與其后養(yǎng)陰派運用大補陰丸治療陰虛勞損有較大差異。作為寒涼派的創(chuàng)始人，對朱丹溪影響巨大的一代宗師，如此用藥著實出人意料。

8 辛甘潤肺，八味治渴

孫思邈認為消渴的病機是“三焦猛熱，五臟干燥”[4]，后世概括為“陰虛為本，燥熱為標”[5]?！断收摰诙穼⑵浞譃樯舷⒅邢?、腎消3種[2]104，開消渴論治之先河[6]。指出上消為肺燥，多飲少食，小便清利；中消為腸胃燥熱，渴而多食，小便黃；腎消者病在下焦，初發(fā)膏淋，久病形瘦耳焦，尿濁有脂。按照常規(guī)療法似此燥熱陰傷之證，當以清熱滋陰潤燥為法，似乎沒有運用溫熱藥物的道理。但對上消證，該篇提出了“燥上而渴，用辛甘潤肺，故可用蜜煎生姜湯，大器頓之，時時呷之”[2]105的治法。認為“辛以潤之，開腠理用致津液通，則肺氣下流，故氣下火降而燥衰矣，其渴乃止”[2]105。這與當今運用花粉、葛根、麥冬、玄參之類生津止渴之治法大異。對于消渴日久形成腎消大病者，劉完素主張運用溫陽補腎之八味丸治之，并詳述其加減法：“本方內倍加山藥，外桂附從四時加減。假令方內桂附一兩，春各用三錢，夏用一錢，秋用五錢，冬全用一兩。[2]106”腎消以腎虛為本，腎不藏精則尿濁，腎精下流則腎虛尤著。劉完素以八味丸意在溫陽補腎，助腎封藏固精；順四時調整桂附之劑量，使其化生腎氣而不滋生內熱；倍山藥取其滋陰益氣，兼可收澀固精。

劉完素用蜜煎生姜湯時時呷之治療上消，取《黃帝內經(jīng)》“辛以潤之”之意，辛甘潤肺，恢復肺臟通調水道、布散津液之功能，津液通則渴止，其治療思想對目前臨床仍有指導意義。用八味丸倍山藥治療腎消，意在固腎攝精，乃堵塞腎精下流之漏洞，較之于填補腎精之治法意義更大。

9 結語

劉完素提出“六氣皆從火化”，力倡用藥寒涼，這在當時的中醫(yī)界產(chǎn)生了巨大影響，對中醫(yī)學術的發(fā)展具有劃時代的意義。后世張子和、朱丹溪等中醫(yī)大家在此基礎上，建立了自己新的學說。闡述其學術思想的著作《素問病機氣宜保命集》《素問玄機原病式》《黃帝素問宣明論方》等也得到了廣泛傳播。但受讀者學識和醫(yī)者經(jīng)驗的影響，后世也確有濫用寒涼而傷陽敗胃的現(xiàn)象，以至于有部分醫(yī)家對其學說頗有微詞。如張景岳謂劉河間“動輒言火，莫可解救，多致伐人生氣，敗人元陽，殺人于冥冥之中而莫之覺也”[7]。

筆者通過研讀《素問病機氣宜保命集》發(fā)現(xiàn)，劉完素雖然善用寒涼但并不排斥溫熱，其寒熱療法的應用完全取決于辨證的結果。在很多疑難病癥的治療中，其對溫熱療法的運用，甚至超過了溫補學派。有學者[8]運用傳統(tǒng)文獻學與方劑計量學研究相結合的方法，進行了一系列方劑計量指標的對比分析，結果發(fā)現(xiàn)，劉完素方藥運用的特色可概括為重寒涼，更重辨證、用寒涼但不過用、主寒涼亦主溫補。當然也有學者認為，劉完素治療思想的核心仍然是寒涼，運用溫熱療法實際是對《局方》濫施溫燥時弊的妥協(xié)[9]?？傊瑒⑼晁匾院疀鲋尾橹?，但他是以辨證為前提的，遣方用藥必結合病狀、病機、時令氣候等因素全面考慮，恰當用藥，說劉完素“專主寒涼”似欠公允，具有局限性。因此，深入研讀歷代醫(yī)家的代表性著作，對深刻理解其學術思想，避免以偏概全具有十分重要的意義。