張偉娟，張曉陽(yáng)

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

1 簡(jiǎn)介

肌少癥（肌肉減少癥）是低肌肉數(shù)量和骨骼肌質(zhì)量及功能喪失為特征的肌肉疾病。將身體活動(dòng)力的下降確定為嚴(yán)重肌少癥的指標(biāo)；將肌肉力量和質(zhì)量的降低作為肌肉減少癥的一個(gè)關(guān)鍵特征；它是老年人健康問(wèn)題之一，增加了骨折、殘疾、衰弱及跌倒、失能、住院、獨(dú)立性和死亡有關(guān)的危害［1］。肌少癥的危險(xiǎn)因素可包括年齡、體重、性別、慢性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷疾病等。肌少癥發(fā)生率的變化取決于被調(diào)查的人群（例如不同階段的年齡，性別，種族和身體疾病的變化），個(gè)人生活條件（營(yíng)養(yǎng)、療養(yǎng)）及采取的評(píng)估工具和方法［2］。目前關(guān)于肌少癥尚未有明確的定義，其患病率可出現(xiàn)極大的差異［3］。

2 病理生理學(xué)

肌少癥的病理生理學(xué)是多因素的，與減少體內(nèi)熱量攝入，肌肉纖維去神經(jīng)，細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，激素下降，增強(qiáng)肌肉生長(zhǎng)抑制素信號(hào)都被認(rèn)為是有關(guān)的［4］。肌肉疾病會(huì)影響骨骼肌質(zhì)量和功能。研究表明，肌肉和骨骼之間有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)協(xié)調(diào)功能，在衰老或者疾病的狀況下二者同步發(fā)生退變，由肌肉生長(zhǎng)抑制素，鳶尾素，骨鈣素等介導(dǎo)的，盡管這種介導(dǎo)在肌肉減少癥的發(fā)病機(jī)制中尚未完全闡明。有證據(jù)表明，肌肉減少癥可能與遺傳易感性相關(guān)。評(píng)估關(guān)聯(lián)研究基因變異對(duì)握力、步態(tài)速度、瘦體重的影響發(fā)現(xiàn)，單核苷酸多態(tài)性（SNP）與突觸功能和神經(jīng)維持，骨骼肌質(zhì)量和功能與肌肉代謝密切相關(guān)［5］。也有證據(jù)表明分子晝夜節(jié)律與骨骼肌的維持有關(guān)［6］。晝夜節(jié)律時(shí)鐘在許多骨骼肌的生理功能中起著至關(guān)重要的作用，重要的是更好地了解這些復(fù)雜基本生物生理過(guò)程。當(dāng)破壞研究模型中的肌肉表型時(shí)，晝夜節(jié)律重要性對(duì)于骨骼肌結(jié)構(gòu)，功能和肌肉代謝表現(xiàn)的顯而易見(jiàn)?？芍w育活動(dòng)的銳減也是肌肉減少的危險(xiǎn)因素，肌肉纖維的減少始于中青年，肌纖維的逐漸喪失開始于中年，到老年時(shí)是肌纖維銳減的高峰時(shí)段［7］。此外，老年人不能經(jīng)常攝取足夠的食物來(lái)滿足基本的能量和營(yíng)養(yǎng)需求，營(yíng)養(yǎng)不良和骨質(zhì)疏松在老年人群中很常見(jiàn)，老年人氧化蛋白可能無(wú)法通過(guò)蛋白水解系統(tǒng)（泛素化和溶酶體降解）被有效去除，從而導(dǎo)致脂褐素和交聯(lián)蛋白的積累，被認(rèn)為是導(dǎo)致肌少癥的人群肌肉強(qiáng)度和功能降低的一個(gè)因素［8］。骨骼肌是預(yù)防或推遲晚年健康相關(guān)負(fù)面事件發(fā)生的干預(yù)措施的相關(guān)目標(biāo)［9］。體力活動(dòng)不足、能量和蛋白質(zhì)攝入不足和老年人肌肉健康狀況不佳之間的聯(lián)系表明，體育鍛煉和有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能提供實(shí)質(zhì)性的治療效果，以對(duì)抗肌少癥及其負(fù)相關(guān)。目前這一觀點(diǎn)已通過(guò)臨床試驗(yàn)和觀察性研究得到支持［10］。

3 診斷

目前關(guān)于肌少癥的定義及診斷是相對(duì)簡(jiǎn)單的。歐洲老年人肌肉減少工作組（EWGSOP）在2009—2010年制定了一個(gè)實(shí)用的臨床定義，將肌肉減少癥定義為一種以進(jìn)行性和全面性骨骼肌質(zhì)量和功能喪失為特征的綜合征，有可能出現(xiàn)身體殘疾等不良后果［11］。肌肉減少癥是一種骨骼肌疾病，可造成老年人身體虛弱、功能受損，與健康相關(guān)的不良生活習(xí)慣和過(guò)早喪失生活自理能力是該病常見(jiàn)的誘因［12］。肌肉減少可根據(jù)病因分為原發(fā)和繼發(fā)，原發(fā)性肌少癥是指與衰老介導(dǎo)的肌肉數(shù)量的銳減。繼發(fā)性肌少癥（或與疾病相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥）主要集中在肌肉質(zhì)量的喪失，而不是強(qiáng)調(diào)肌肉功能［13］。可導(dǎo)致繼發(fā)性肌肉萎縮的疾病包括各種老年性疾病、惡性腫瘤、心力衰竭和肝腎功能衰竭等。肌少癥的診斷常采用幾種技術(shù)來(lái)評(píng)估，但現(xiàn)有技術(shù)都存在局限性，過(guò)程的可變性［14］。目前臨床上最有效的是使用生物電阻抗分析（BIA）、雙能X 線吸收法、CT、MRI、超聲等工具測(cè)量肌肉質(zhì)量［15］?？陕?lián)合采用評(píng)估工具包括紅旗方法、SARC—F 問(wèn)卷、SMI 方法或不同的預(yù)測(cè)方程等［16］。關(guān)于肌少癥的明確診斷還依賴于大量臨床試驗(yàn)和科學(xué)研究，該病明確診斷可顯著降低其風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行盡早干預(yù)［11］。

4 流行病學(xué)

肌肉減少主要發(fā)生在老年人群中，65歲以上的老年人占全球人口的13%，是增長(zhǎng)最快的人口分組。預(yù)計(jì)到2050年，老年人口數(shù)會(huì)達(dá)到頂峰。肌肉減少引起的疾病負(fù)擔(dān)是因?yàn)樗且环N相對(duì)常見(jiàn)的疾病，并與短期和長(zhǎng)期的副作用有關(guān)［17］。使用EWGSOP定義，40～79歲的歐洲男性和女性的發(fā)病率為16%；34%中國(guó)男性和女性群體，平均年齡72歲，采用類似的亞洲工作組定義［18］；男性肌肉減少癥的總體患病率在60 歲以上的男性和女性中均為10%［18］。肌少癥更常見(jiàn)于肌體積縮小，肌纖維萎縮的人群［19］，這主要取決于個(gè)人的飲食習(xí)慣、生活質(zhì)量、身體健康、文化背景的程度［20］。

5 肌肉減少癥的治療

肌肉減少癥面臨的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)會(huì)隨著人口老齡化的變化而加劇。有效的循證療法可能有助于改善老年人的身體狀況和機(jī)能。肌肉減少癥使老年人生活質(zhì)量和自理能力下降，造成社會(huì)和家庭極大的負(fù)擔(dān)。若積極給予臨床干預(yù)，危害及費(fèi)用會(huì)極大的降低?？蓮捏w育鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)療法、飲食及營(yíng)養(yǎng)療法、藥物療法盡早實(shí)施干預(yù)［21］。體育鍛煉：阻力訓(xùn)練是有效增加老年人骨骼肌質(zhì)量和功能的方法。新的干預(yù)措施旨在防止肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)，并最終維持肌肉功能在老化期間討論。補(bǔ)充或不補(bǔ)充蛋白質(zhì)的體育活動(dòng)已被證明對(duì)改善肌肉質(zhì)量和功能以及預(yù)防老年人的殘疾和肌肉減少明顯有效。此外，體育活動(dòng)對(duì)代謝和心血管疾病帶來(lái)有益影響，包括阻力和耐力訓(xùn)練的定期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每周3～4 次將通過(guò)改善肌肉質(zhì)量、力量和功能對(duì)肌少癥人群有重要的積極影響。盡管具有挑戰(zhàn)性，但應(yīng)該鼓勵(lì)老年人參與這類運(yùn)動(dòng)，這不僅會(huì)提高身體的功能和獨(dú)立性，而且會(huì)提高生活質(zhì)量。關(guān)于其他運(yùn)動(dòng)療法，還包括修身養(yǎng)性的運(yùn)動(dòng)，如太極拳等。太極拳等運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（基于身體平衡與力量下降）已被證明可有效防止老年人失能并改善老年人四肢力量，活動(dòng)能力和功能性措施［22］。有氧運(yùn)動(dòng)：骨骼肌的有氧運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)線粒體中三磷酸腺苷（ATP）的產(chǎn)生，并增強(qiáng)骨骼肌的有氧能力，代謝控制和心血管功能，有助于恢復(fù)機(jī)體的代謝，降低分解基因的表達(dá)，可增加蛋白的合成和代謝［23］。考慮到與增齡相關(guān)的肌肉減少癥可能與上述分子因素密切關(guān)聯(lián)，有氧運(yùn)動(dòng)常常起到保護(hù)作用［24］?？傊?，有氧運(yùn)動(dòng)可減輕與線粒體有關(guān)的問(wèn)題，并改善肌肉肥大和力量。 振動(dòng)療法：肌肉減少癥與增齡密切相關(guān)，此階段未有明確的運(yùn)動(dòng)形式來(lái)滿足治療性運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，因此，建議各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合進(jìn)行。在控制了全部振動(dòng)的情況下，40 Hz 和360 s WBV 運(yùn)動(dòng)的組合在所有其他測(cè)試組合中均具有最佳效果。停止WBV 訓(xùn)練后，膝蓋伸展性能的改善可以維持12 周，可明顯改善骨骼肌質(zhì)量。但不可長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)，增加脊柱變形等危險(xiǎn)。飲食及營(yíng)養(yǎng)療法：越來(lái)越多的證據(jù)表明，為降低肌營(yíng)養(yǎng)不良，形成合理的飲食結(jié)構(gòu)，老年人的飲食要攝入有充足的蛋白質(zhì)，抗氧化劑營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸等。支持飲食蛋白和身體活動(dòng)作為肌肉蛋白合成的關(guān)鍵，平時(shí)可對(duì)肌萎縮患者進(jìn)行按摩，使肌肉功能恢復(fù)，肌細(xì)胞再生［25］。其中食物攝入不足與肌肉減少具有相關(guān)性，通常是由于生理，社會(huì)和心理因素的綜合作用［26］。攝入量的減少會(huì)使老年人難以滿足某些營(yíng)養(yǎng)素的建議攝入量。因此建議老年人蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)每日攝入量（RDA）可以改善老年人的肌肉質(zhì)量［27］。 藥物療法：對(duì)于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的一部分老年人，藥物療法是目前最好的替代。目前臨床上應(yīng)用較多的是維生素D，它對(duì)老年人的骨質(zhì)疏松有明顯影響。對(duì)于性腺功能減退的男性，激素可以改善肌肉質(zhì)量和功能。選擇性雄激素受體分子和抗肌生成抑制素激活素II受體分子正在開發(fā)中，作為肌少癥的可能治療手段。目前尚無(wú)藥物證明用于肌肉減少癥的藥理療法所需的實(shí)質(zhì)性安全性和臨床價(jià)值，但該領(lǐng)域仍在活躍進(jìn)行研究中［28］。關(guān)于此類生長(zhǎng)促進(jìn)劑（包括肌生長(zhǎng)抑制素抑制劑，SARMs）具有增加老年人瘦體重的潛力，但將這些益處轉(zhuǎn)化為臨床上可應(yīng)用的肌肉力量和身體活動(dòng)變化需要進(jìn)一步評(píng)估［29］。早期給予藥物干預(yù)，可顯著減少社會(huì)壓力和家庭負(fù)擔(dān)等。

6 結(jié)論

老年人口增加，使罹患肌肉減少癥的人群也逐年上升。肌少癥是導(dǎo)致老年人預(yù)后欠佳的疾病，也是影響老年人自理能力的常見(jiàn)健康問(wèn)題，越來(lái)越多的人們也意識(shí)到行動(dòng)受限是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前尚缺乏統(tǒng)一定義是推進(jìn)該領(lǐng)域發(fā)展的最大局限之一。如果無(wú)法準(zhǔn)確診斷該患者群體，則存在靶向治療方面的困難。因此，為提高老年人群的自理能力和生活水平，減少失能、骨折、衰弱、跌倒等危險(xiǎn)，人們需提高早預(yù)防、早診斷、早治療的策略。