楊力祺，汪真輝，劉厚強(qiáng)，蔡彥

廣東省中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣東 廣州 510120)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國家衛(wèi)生健康委員會為提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障醫(yī)療質(zhì)量而采取的重要醫(yī)學(xué)教育舉措之一[1]。它是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是從學(xué)校課堂教育轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的一個過程，對醫(yī)療質(zhì)量和臨床能力的提升有著極為關(guān)鍵的作用[2]。同時，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段也是醫(yī)生從醫(yī)生涯中學(xué)習(xí)、積累、沉淀的關(guān)鍵時期，其職業(yè)生涯規(guī)劃及職業(yè)道德樹立均與此時期密切相關(guān)，對于住院醫(yī)生開展臨床診療具有重要作用。然而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育的模式下，不少教學(xué)基地仍采取傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，不能很好地調(diào)動規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，不利于提高住院醫(yī)生臨床診療能力。

為更好地配合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育，有感于傳統(tǒng)呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中存在的不足，我科從2018年開始，在住院醫(yī)生教學(xué)中采用微信輔助下的PBL+CBL的教學(xué)方法，取得良好的效果。因此本文結(jié)合現(xiàn)階段傳統(tǒng)教學(xué)模式的現(xiàn)狀，提出微信輔助下的PBL+CBL的教學(xué)模式在規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)實(shí)踐過程中的應(yīng)用與體會，以供各醫(yī)學(xué)院校教學(xué)進(jìn)行參考和借鑒，希望借此推動新的帶教模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的發(fā)展。

1 規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)現(xiàn)狀

在規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，目前主要還是傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)模式，通過帶教老師采用課堂理論講授，配合查房、病例討論等進(jìn)行，但由于各種因素的制約，傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果一般，無法達(dá)到新時代住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的要求，主要體現(xiàn)在以下三個方面。

1.1 住院醫(yī)生學(xué)習(xí)能力不足

本科生、科研型研究生、專業(yè)型研究生、博士研究生的培養(yǎng)除了輪轉(zhuǎn)時間的不同，在培養(yǎng)模式上并未體現(xiàn)出根據(jù)培訓(xùn)對象的不同而因材施教的特點(diǎn)，培訓(xùn)基地的培養(yǎng)大多以臨床科室的輪轉(zhuǎn)為主，局限性較大。規(guī)培住院醫(yī)生一般均為每2月進(jìn)行一次輪轉(zhuǎn)科室，筆者在日常臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)規(guī)培住院醫(yī)生可能剛剛畢業(yè)，臨床經(jīng)驗(yàn)較淺，不能將理論知識與臨床相結(jié)合，并且經(jīng)常會碰到一些教材上未曾見過的知識點(diǎn)，而他們卻還停留在大學(xué)時期被動學(xué)習(xí)階段，無法自主更新知識庫，缺乏獨(dú)立思考能力，對自己是教學(xué)活動主體沒有概念，即使強(qiáng)制參與其中，也是積極性不高，難有獲益。縱使有認(rèn)真聽講者，但卻因理論太過專業(yè)，未提前做好預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，事后沒有及時復(fù)習(xí)，而無法真正融會貫通。一方面可能和規(guī)培住院醫(yī)生所學(xué)專業(yè)及興趣有關(guān)，確實(shí)很難強(qiáng)求非本專業(yè)住院醫(yī)生去系統(tǒng)學(xué)習(xí)專科知識，另一方面與科室節(jié)奏快、人手眾多、工作量繁重有關(guān)，臨床一線的工作強(qiáng)度影響了規(guī)培住院醫(yī)生求知的欲望，導(dǎo)致他們將盡快完成工作放在首位。當(dāng)然可能也有一些客觀方面的問題，如：中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師臨床基礎(chǔ)各異，實(shí)際操作較少，臨床思維較差，缺乏學(xué)用結(jié)合的能力，部分醫(yī)師的技能達(dá)不到培訓(xùn)要求[3-4]。此外規(guī)培醫(yī)師待遇較低，生活保障欠佳，導(dǎo)致住院醫(yī)生臨床積極性不高[5]。

1.2 帶教老師帶教能力欠缺

在規(guī)范化臨床教學(xué)中，帶教老師往往是極為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，首先明確其帶教的職責(zé)，提高帶教的責(zé)任心、積極性[6]。并且通過一系列的流程細(xì)化，加強(qiáng)帶教水平，如：通過設(shè)置專人管理、重視入科教育、強(qiáng)化考前輔導(dǎo)、參與管理、交流經(jīng)驗(yàn)體會等[7]。目前科室大部分帶教老師均為科室臨床一線工作的主治及以上醫(yī)師，筆者在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，部分帶教老師仍是以傳統(tǒng)模式教學(xué)，內(nèi)容往往千篇一律，不夠貼近臨床實(shí)踐，仍停留在學(xué)校講授大課模式，無法調(diào)動規(guī)培住院醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性，縱使帶教老師講課生動幽默，但住院醫(yī)生可能聽過則了，并沒有真正吸收講授知識。這可能是帶教老師無法兼顧生活、工作、科研及教學(xué)任務(wù)安排，平時繁重的臨床崗位和科研工作已經(jīng)占據(jù)了一部分時間，加班已成為中低年資醫(yī)生的常態(tài)，再加上科室教學(xué)任務(wù)的相關(guān)安排，導(dǎo)致帶教老師熱情度不高，力不從心，對整個規(guī)培教學(xué)缺乏系統(tǒng)性和針對性的安排，在課程教案的設(shè)計上未做到啟發(fā)、引導(dǎo)性的作用，不能很好培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，再加上知識點(diǎn)過于零散，總是循環(huán)反復(fù)前一套教學(xué)內(nèi)容，沒有與時俱進(jìn)更新教學(xué)內(nèi)容，自身講課技能與技巧沒有進(jìn)一步提高。

1.3 教學(xué)模式有待改進(jìn)

目前大部分臨床科室?guī)Ы棠Ｊ饺允墙虒W(xué)查房、臨床小課、病例討論、技能操作等，無法提高規(guī)培住院醫(yī)生積極性，且存在應(yīng)付了事的情況，并沒有從根本上解決教與學(xué)的問題，不能完全體現(xiàn)以構(gòu)建中醫(yī)師崗位職業(yè)能力和工作過程為導(dǎo)向的指導(dǎo)思想[8]。雖然目前不少醫(yī)院和科室開展CBL、思維導(dǎo)圖、PBL、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等許多新方法，嘗試應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)生的培養(yǎng)中，并報道取得了一定效果[9-12]。這些新穎教學(xué)模式的開展預(yù)示醫(yī)學(xué)教育正迎來新的改革，傳統(tǒng)教學(xué)模式的革新是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的必然趨勢。但新的帶教模式仍處于初步探索階段，未廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)當(dāng)中，其教學(xué)方法眾多，參差不齊，未形成統(tǒng)一規(guī)范，無法在全院進(jìn)行推廣。另外醫(yī)院對教學(xué)模式的改進(jìn)重視亦不足，未能針對教學(xué)模式改革給予支持。

2 微信輔助下的PBL+CBL教學(xué)模式的實(shí)施

針對傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種不足，我科針對輪轉(zhuǎn)規(guī)培住院醫(yī)生每次共安排4次課時，主要是呼吸系統(tǒng)常見病，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和呼吸衰竭，每次約1～2學(xué)時，并且針對課堂時間偏少的情況，本科室在課堂前期及課后均會通過微信設(shè)置不同問題及相關(guān)文獻(xiàn)，使住院醫(yī)生學(xué)習(xí)沒有時間及場地的制約，通過臨床病例將所需要掌握的知識吸收，更加全面和深入地掌握呼吸科?？浦R。

本科室上課所需的每個PBL案例均由帶教科室的主治及以上的老師編寫，每個病種編寫2～3個典型案例，如肺炎病種會編寫社區(qū)獲得性肺炎案例和非感染性肺炎案例，并由上課老師作為主持進(jìn)行討論。

具體實(shí)施方案如下：帶教老師先選擇需要講解的疾病(以慢性阻塞性肺病為例)，然后將既往講課視頻以及相關(guān)知識點(diǎn)放在微信群中，讓規(guī)培醫(yī)生能大致掌握本病的核心內(nèi)容，接著按大科規(guī)培大綱要求選擇臨床案例，并針對具體案例提出問題，將病例中可能涉及的知識點(diǎn)以及存在的疑難點(diǎn)通過問題的形式提前1周通過微信平臺分發(fā)給規(guī)培住院醫(yī)生，并在微信平臺給予一定的答疑，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生針對所給的病例去查閱相關(guān)病例、教科書、文獻(xiàn)、指南，或向高年資醫(yī)師請教等多途徑去解決布置的問題；而在科室示教室里面帶教老師引導(dǎo)住院醫(yī)生帶著問題去思考病例，從病例中發(fā)現(xiàn)自身知識點(diǎn)的不足與缺失，進(jìn)而去學(xué)習(xí)認(rèn)識疾病，充分地思考這類疾病的診斷與治療。注意在此期間與規(guī)培住院醫(yī)生展開討論，由規(guī)培醫(yī)生組長代表陳述案例的病情分析以及臨床處理的意見，并回答組員的問題，這種自主解決問題的方式，才能讓其大概認(rèn)識此類疾病的特點(diǎn)，以后遇到類似的病例也懂得處理；討論過程中，帶教老師注意引導(dǎo)討論的方向，及時糾正錯誤，適當(dāng)總結(jié)歸納；同時可將整個過程錄制為微課，供沒參與的規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)。課后在微信平臺上面建立線上答疑解惑版塊，規(guī)培醫(yī)生可以就相同的病例向帶教師請教，又或者是在臨床工作中遇到的其他疑惑、困難向各位臨床帶教尋求幫助，并在微信平臺中繼續(xù)完善、補(bǔ)充課堂中遺漏的問題。

3 微信輔助下的PBL+CBL教學(xué)模式在實(shí)際應(yīng)用中的體會和不足

近年來，隨著國家對住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重視，對醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的臨床專業(yè)知識和實(shí)踐技能質(zhì)量的要求也逐漸提高，如何更好地提高規(guī)培住院醫(yī)生的臨床水平能力成為規(guī)培基地教學(xué)的重中之重[13]，而其中，一種合適且行之有效的教學(xué)方法在規(guī)培教育中顯得尤為重要，其直接影響未來醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才隊伍的素質(zhì)。因此臨床帶教老師一直在尋求探索提高學(xué)習(xí)興趣及效果的教學(xué)模式，并由此產(chǎn)生一系列如PBL、CBL等新的規(guī)培住院醫(yī)生培養(yǎng)方法[14]。

PBL教學(xué)法(Problembasedlearning)是一種基于問題探索學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，以學(xué)生為主導(dǎo)，通過各種自我學(xué)習(xí)的手段如查找文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)查詢等多種方式對問題進(jìn)行自學(xué)、查詢以及討論，帶教老師起穿針引線的引導(dǎo)作用，最后進(jìn)行總結(jié)歸納，從而從中學(xué)到知識的過程，這能有利于開發(fā)學(xué)生的自學(xué)能力，培養(yǎng)臨床解決問題的思維方式。作為一種新興的教學(xué)方法，其要求教師具有較強(qiáng)的基礎(chǔ)知識、理論知識以及豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，此外還需要臨床、基礎(chǔ)、藥理、生理、病理等多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行團(tuán)隊式教學(xué)[15]。

CBL教學(xué)法(Casebasedlearning)是以病例討論為基礎(chǔ)，能夠?qū)⑴R床案例與理論知識相互融合，使學(xué)生在探究與討論的過程中，深化記憶，更好地掌握各類知識，把理論聯(lián)系實(shí)際，有助于提高規(guī)培生的臨床實(shí)踐能力[16]。我們擬在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中引入PBL與CBL聯(lián)合教學(xué)法，兩者聯(lián)合可彌補(bǔ)單純CBL和單純PBL的不足，能直觀認(rèn)識臨床問題本身，更加凸顯臨床實(shí)際問題的現(xiàn)實(shí)性及實(shí)用性，提高規(guī)培住院醫(yī)生獨(dú)立認(rèn)真分析、解決實(shí)際問題的綜合能力，并建立發(fā)散性思維，從一元發(fā)展到二元、三元階段。

微信(WeChat)[17]是一種廣泛使用的社交軟件，能夠即時發(fā)送和接收文字、語音、視頻、圖片等多媒體信息，且支持群聊，作為90后的住院規(guī)培醫(yī)生，幾乎人人擁有智能手機(jī)和使用微信平臺的經(jīng)歷，因此在教學(xué)過程中適時發(fā)送一些與討論病例相關(guān)的影像或圖片資料，能在一定程度上提高學(xué)習(xí)者的興趣，甚至可將以往的PBL+CBL錄制成微課供規(guī)培生參考學(xué)習(xí)，且微信軟件的群聊功能可以突破場地的限制，讓規(guī)培醫(yī)生并不單單在醫(yī)院內(nèi)得到學(xué)習(xí)，在下班后同樣可以繼續(xù)課堂討論。

鑒于PBL、CBL和微信在教學(xué)中的優(yōu)勢，筆者結(jié)合科室實(shí)際情況，將三者結(jié)合用于臨床呼吸科的規(guī)培住院醫(yī)生帶教中，首先介紹一例典型肺系疾病患者的病歷信息，激發(fā)住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)與處理欲望，同時提出此疾病的一系列提問，讓住院醫(yī)生以小組為單位，獨(dú)自分工合作，通過多種渠道獲取信息并在小組內(nèi)討論、整理，然后把小組討論結(jié)果歸納并且匯報，帶教老師最后再對各組的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、補(bǔ)充，此外還進(jìn)行了對照式研究，通過采用新教學(xué)模式可開拓規(guī)培住院醫(yī)生的臨床思維，使臨床知識點(diǎn)與實(shí)際案例緊密聯(lián)合在一起，以一種直觀、具體、靈活、形象的形式呈現(xiàn)出來，有利于住院醫(yī)生在學(xué)習(xí)過程中更加集中注意力，激發(fā)規(guī)培住院醫(yī)生代入?yún)⑴c感，加深對所教授內(nèi)容的理解，促進(jìn)規(guī)培住院醫(yī)生在臨床實(shí)際診療過程中，能夠?qū)⑺鶐Ы汤蠋焸魇诘闹R有效地連接在一起，提高診斷和治療的協(xié)作能力，有助于規(guī)培住院醫(yī)生在臨床中提高實(shí)踐能力，將在學(xué)校中學(xué)到的理論知識更好地融入臨床中，而我們進(jìn)行研究[18]也證實(shí)了運(yùn)用這種新模式教學(xué)，其課堂及課后臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)小課模式。

但是，微信輔助下的PBL+CBL教學(xué)模式在教學(xué)過程中也存在一定的不足[19]，因?qū)⒄n程進(jìn)行分割，討論課前后老師無法及時了解規(guī)培住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)動態(tài)情況，對于某些主動性不足的住院醫(yī)生來說，該教學(xué)方式可能起不到預(yù)期成效。由于很大一部分課時均需住院醫(yī)生在微信或騰訊課堂上進(jìn)行，其可能在學(xué)習(xí)過程中會被彈出的聊天信息、娛樂視頻、新聞信息以及電話影響，導(dǎo)致學(xué)習(xí)期間注意力不足，錯過部分知識點(diǎn)，對于某些關(guān)注力不強(qiáng)的住院醫(yī)生來說，該教學(xué)模式可能會存在脫節(jié)情況。此外大部分規(guī)培住院醫(yī)生對PBL和CBL的認(rèn)知程度還比較低，大部分住院醫(yī)生聽說過這些學(xué)習(xí)方式，但是實(shí)際接觸還是第一次，可能會影響教學(xué)效果，并且由于課時較少，并沒有足夠的時間給予住院醫(yī)生適應(yīng)，對于某些適應(yīng)能力弱的住院醫(yī)生來說，該教學(xué)方式可能難以接受。

總之，臨床教學(xué)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要一項，本團(tuán)隊將繼續(xù)充分利用醫(yī)院和科室所提供的教學(xué)資源在臨床帶教實(shí)踐中不斷探索、不斷完善，嘗試多種教學(xué)模式的結(jié)合，進(jìn)行教學(xué)思想和觀念的革新。而微信輔助下的PBL+CBL教學(xué)模式作為一種“授之以漁”的教學(xué)方法，可以促進(jìn)住院醫(yī)生養(yǎng)成自主和終身學(xué)習(xí)的意識，提高規(guī)培住院醫(yī)師的理論水平、臨床思維、技能操作及臨床綜合素質(zhì)，將其培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)理論扎實(shí)、知識面深而廣及臨床思維能力強(qiáng)、醫(yī)德高尚的臨床醫(yī)生，符合新時代醫(yī)療專業(yè)人才的要求。期待這樣多種教學(xué)法相結(jié)合的規(guī)培臨床教學(xué)模式能夠不斷完善和改進(jìn)，為臨床院校培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生。