黎麗芳，馬會，李梅鳳，文葉雪

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 腎病風濕科(廣東 佛山 528000)

慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease，CKD)患者住院期間發(fā)生的不良事件，常常以跌倒為主，不僅給患者帶來痛苦，延長住院時間，甚至可能危及生命，且增加醫(yī)療護理費用，加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔，也可能給醫(yī)院帶來醫(yī)療糾紛[1]。我科2018年至2019年上半年CKD患者共發(fā)生不良事件17例，其中12例為跌倒事件，占不良事件的70.59%。CKD患者常合并貧血、低蛋白血癥、腎性骨病等，是發(fā)生跌倒的高危人群，而血液透析患者跌倒發(fā)生率約為普通人群的4倍以上，且跌倒后因髖部骨折引起的死亡率是普通人群的2.5倍[2]。因此，廣大護理人員需要關(guān)注跌倒的管理，尤其需要重視防范和減少CKD患者跌倒事件的發(fā)生。

集束化護理是由美國健康促進研究所(IHI)提出的一種護理干預(yù)模式，針對某一疾病人群和特定的護理環(huán)境，基于臨床循證依據(jù)，通過加強團隊合作及溝通，目的在于優(yōu)化護理流程，進而改善患者醫(yī)療結(jié)局，目前也被廣泛運用在跌倒管理中[3]。既往研究對比集束化護理與常規(guī)護理對于老年人跌倒事件的影響，結(jié)果顯示集束化護理組的跌倒發(fā)生率(0%～1.85%)明顯低于常規(guī)護理組(2.26%～14.81%)[4]。但在臨床實際工作中，非老年患者跌倒的情況也時有發(fā)生，因此，本研究選取2018年1月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者作為研究對象，旨在探討集束化護理策略對CKD患者跌倒事件及不良事件的影響，為尋求保障患者安全，改善臨床預(yù)后的護理模式提供證據(jù)[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者，收集患者性別、年齡、入院Morse跌倒評分、跌倒情況、跌倒原因及不良事件發(fā)生情況、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)。納入標準：①符合CKD診斷的患者[6]；②患者意識清楚，可以理解語言，無溝通障礙；③無嚴重生理缺陷或危及生命的重大疾?。虎芰己玫呐R床依從性，能夠配合護理工作；⑤本人或家屬簽署知情同意書，同意參加本研究。本研究已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理號：KJ2019040)。

1.2 方法

1.2.1 回顧性研究 回顧性分析2018年1月—2019年6月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者的不良事件發(fā)生情況，重點關(guān)注跌倒發(fā)生的情況及其原因，構(gòu)建品管小組，重點分析患者的跌倒原因，并依此設(shè)定目標、制定并實施對策，開展相關(guān)的品管圈活動。

1.2.2 前瞻性研究 選取2019年7月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者，使用隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組。其中對照組根據(jù)科室常規(guī)護理方案進行風險評估及預(yù)防，進行不良事件發(fā)生的健康宣教，落實防范不良事件的措施。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施集束化護理方式干預(yù)。根據(jù)品管小組分析結(jié)果及目標設(shè)定，嚴格執(zhí)行集束化護理。

1.2.3 集束化護理方案 (1)計劃(P)：基于回顧性研究，分析患者跌倒的原因：①腎病風濕科CKD患者中以老年患者居多，該部分患者往往高估自己生活能力，且依從性差，缺乏對跌倒風險的認知，低估跌倒帶來的后果。②患者家屬自請的陪護護理經(jīng)驗不足，醫(yī)院護工對約束技術(shù)掌握不熟練。部分醫(yī)生對跌倒管理認識及參與度均不高。③護士對跌倒高風險患者評估不足，在高危時段人力不足，且未嚴格執(zhí)行防跌倒交接工作。科室對預(yù)防跌倒制度仍需完善。④部分患者病員服不合身，鞋底不防滑。⑤病房夜間光線昏暗，衛(wèi)生間入口處有臺階，保潔人員不能及時地跟進清潔工作，使得病房及衛(wèi)生間整體環(huán)境濕滑。以上內(nèi)外因素均對CKD住院患者存在安全隱患，導致跌倒風險上升。(2)實施(D)：針對以上因素，腎病風濕科成立集束化護理小組，由護士長負責全面質(zhì)量管理，科室所有護理人員均參與。經(jīng)品管小組研討，集束化護理小組制定相應(yīng)防范措施，具體如下：①在科室和病房的顯眼位置設(shè)置“注意安全”標志，并進行集中管理。加強對護理人員及陪護人員的培訓，規(guī)范培訓流程。②健康宣教能夠有效降低跌倒發(fā)生，加強防范跌倒的健康宣教，同時進一步提高患者依從性和臨床醫(yī)生的參與度。③改善病房環(huán)境，保持地面干燥，去除油膩，保持走廊通暢，設(shè)置夜間床底燈照明。④確保患者病員服合適，并確?；颊叽┐骶哂幸欢ǚ阑饔玫男?。⑤責任護士每天評估患者的病情，結(jié)合實際情況修正護理計劃。(3)檢查(C)：腎病風濕科同時成立集束化護理質(zhì)控小組，建立“責任護士、跌倒質(zhì)量控制組長、護士長”的三級質(zhì)控制度。責任護士可評估新入院患者的跌倒風險，并全程跟蹤，定期予再評估；跌倒質(zhì)量控制組長檢查責任護士的評估是否準確、及時，制定相應(yīng)的預(yù)防措施是否合理，并收集高風險跌倒患者的數(shù)據(jù)，將患者情況反饋給上級護士長。護士長考察護理人員對預(yù)防跌倒措施的掌握成都，檢查病房內(nèi)環(huán)境，再次評估是否存在跌倒風險，每周跟班l(xiāng)至2次指導質(zhì)控工作。(4)處理(A)：集束化護理質(zhì)控小組對腎病風濕科跌倒及不良事件發(fā)生情況進行收集，與集束化護理實施前的患者發(fā)生情況比較分析，總結(jié)出發(fā)生跌倒和不良事件的相關(guān)因素，進一步改善預(yù)防措施，以此進入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標

(1)不良事件發(fā)生率?；仡櫺匝芯恐蠧KD患者不良事件發(fā)生率；比較分析前瞻性研究中實驗組與對照組CKD患者的不良事件發(fā)生率。不良事件發(fā)生率=不良事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(2)跌倒發(fā)生率?；仡櫺匝芯恐蠧KD患者跌倒發(fā)生率；比較分析前瞻性研究中實驗組與對照組CKD患者的跌倒發(fā)生率。跌倒發(fā)生率=跌倒例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(3)住院天數(shù)。分析回顧性研究中CKD患者不良事件發(fā)生與否的平均住院天數(shù)；比較分析前瞻性研究中CKD患者跌倒發(fā)生與否的平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

使用GraphPadPrism6統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，使用D'Agostino&Pearsonomnibusnormalitytest，根據(jù)正態(tài)分布情況決定使用參數(shù)或非參數(shù)t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)百分比表示，使用x2檢驗的Fisher'sexacttest，以P<0.05為存在顯著差異的統(tǒng)計學標準。

2 結(jié)果

2.1 回顧性研究

2.1.1 一般資料描述 2018年1月—2019年6月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者498例，平均年齡(66.55±14.58)歲，其中男性294例，女性204例，入院Morse評分(42.58±23.38)分。平均住院(11.01±6.84)天。

2.1.2 觀察指標分析 498例患者中，不良事件發(fā)生17例，不良事件發(fā)生率為3.41%；其中跌倒12例，跌倒發(fā)生率為2.41%，跌倒在不良事件發(fā)生中占比為70.59%。不良事件發(fā)生的患者，平均住院(15.59±6.82)天；未發(fā)生不良事件的患者，平均住院(10.84±6.79)天；不良事件發(fā)生患者的住院天數(shù)未通過正態(tài)分布，兩組患者住院天數(shù)MannWhitneytest存在顯著差異(P=0.0025)。跌倒患者，平均住院(18.59±6.54)天；未跌倒患者，平均住院(10.83±6.76)天；跌倒患者的住院天數(shù)未通過正態(tài)分布，兩組患者住院天數(shù)MannWhitneytest存在顯著差異(P=0.0002)。

2.2 前瞻性研究

2.2.1 兩組一般資料比較 2019年7月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者451例，隨機分組，其中實驗組226例，對照組225例。實驗組平均年齡(65.27±14.25)歲，男性136例，女性90例，入院時Morse評分(45.46±25.76)分；平均住院天數(shù)(10.64±5.51)天；對照組平均年齡(65.46±13.91)歲，男性136例，女性89例，入院時Morse評分(44.51±24.71)分；平均住院天數(shù)(10.65±5.96)天。由于數(shù)據(jù)服從D'Agostino&Pearsonomnibusnormalitytest，因此年齡、入院時Morse評分、平均住院天數(shù)等一般資料統(tǒng)計使用Unpairedparametricttest。性別卡方檢驗使用Fisher's exact test。結(jié)果顯示兩組患者性別、年齡、入院時Morse評分、平均住院天數(shù)等一般資料無統(tǒng)計學差異。

2.2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 實驗組共有226例，其中不良事件發(fā)生2例(0.88%)，對照組共有225例，其中不良事件發(fā)生16例(7.11%)，實驗組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，F(xiàn)isher'sexacttest具有統(tǒng)計學意義(P=0.0006)。

2.2.3 兩組跌倒發(fā)生率比較 實驗組共有226例，其中跌倒1例(0.44%)，對照組共有225例，其中跌倒10例(4.44%)，實驗組跌倒發(fā)生率顯著低于對照組，F(xiàn)isher's exact test具有統(tǒng)計學意義(P=0.0057)。

3 討論

從回顧性的研究可見，CKD住院患者不良事件的發(fā)生，主要以跌倒事件為主，其占不良事件發(fā)生的70.59%。該類事件的發(fā)生，不僅對CKD患者的身體造成損傷，還容易加重病情，影響原有疾病的康復，從而增加住院天數(shù)，加重患者及家屬的身心負擔。不良事件的發(fā)生，使得緊張的科室資源調(diào)配壓力加重，且增加患者經(jīng)濟負擔，這也對良好的醫(yī)患關(guān)系造成影響，容易引起醫(yī)療糾紛。

通過回顧性分析CKD住院患者不良事件發(fā)生的因素，深入分析跌倒的原因，設(shè)計前瞻性的研究，組建集束化護理小組，經(jīng)過分析和討論，我們發(fā)現(xiàn)CKD住院患者的不良事件發(fā)生，特別是跌倒事件，并非均由意外所致。這些事件的發(fā)生存在潛在的危險因素，如：科室對預(yù)防不良事件發(fā)生的制度欠完善、護理風險動態(tài)評估的不足、醫(yī)生參與度及管理意識不高、患者護理依從性差、患者家屬或陪護對約束技術(shù)掌握不熟練、病房環(huán)境衛(wèi)生間濕滑、衛(wèi)生間門口有臺階、房間燈光昏暗、患者病員服不合身、患者鞋底不防滑等，均可以通過集束化護理策略預(yù)防及控制。

前瞻性研究顯示，集束化護理策略可有效降低CKD患者的不良事件發(fā)生率，特別是跌倒發(fā)生率。品管小組從評估入手，明確CKD住院患者跌倒風險程度及跌倒高風險因素，通過集束化管理，優(yōu)化科室不良事件防范管理制度，提高品管小組(醫(yī)生及護士)、患者及患者家屬、陪護等人預(yù)防不良事件發(fā)生的風險意識，特別是跌倒的風險管理，改造病房衛(wèi)生間的結(jié)構(gòu)，保持地面干燥，增加感應(yīng)柔性燈光的照明，配備合適的病員服及防滑鞋，使CKD住院患者不良事件發(fā)生率從3.41%下降到0.88%，跌倒率從2.41%下降到0.44%，對比實驗均存在顯著性差異。

綜上所述，我科通過回顧性分析CKD住院患者不良事件發(fā)生的原因，特別是跌倒的原因，成立集束化護理品管小組，將集束化護理應(yīng)用于CKD住院患者的不良事件防范中，強化醫(yī)護小組對CKD住院患者的防護意識，及時進行不良事件發(fā)生的風險評估，控制跌倒的高危因素，告知患者及患者家屬相關(guān)安全隱患，要求相關(guān)工作人員嚴格執(zhí)行集束化護理策略等，可以有效降低CKD住院患者的不良事件發(fā)生率和跌倒率，縮短患者住院天數(shù)，促進了醫(yī)患之間的交流，實現(xiàn)CKD患者預(yù)防跌倒的管理，優(yōu)化患者的醫(yī)療環(huán)境，保障患者的安全，為患者的疾病康復保駕護航。