李百艷，袁 園，謝中華，冉哨東，衣 磊

1.枝江市精神衛(wèi)生中心，湖北 枝江 443200；2.宜昌康寧精神病醫(yī)院，湖北 宜昌 443000

噎食，指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導(dǎo)致通氣障礙、窒息?；颊弑憩F(xiàn)為在進(jìn)食過(guò)程中突然停止進(jìn)食、口中塞滿食物、呼吸停止、面色發(fā)紺、意識(shí)喪失，如果不能及時(shí)保證呼吸道通暢，則可因窒息而死亡［1］。該癥若急救不及時(shí)，可危及患者的生命。精神科患者是發(fā)生噎食風(fēng)險(xiǎn)的高危群體，陳海燕［2］研究得出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控精神科患者，對(duì)于預(yù)防患者發(fā)生噎食有顯著的成效的結(jié)論。同時(shí)，方崇芳［3］也指出對(duì)精神科護(hù)士情景模擬訓(xùn)練強(qiáng)化培訓(xùn)，能有效加強(qiáng)精神科患者噎食風(fēng)險(xiǎn)管理,有效減少住院患者噎食發(fā)生率,提高搶救成功率,降低死亡率。本研究對(duì)32例噎食急救的精神病患者的臨床資料進(jìn)行分析，探究精神科患者易發(fā)噎食和噎食發(fā)生的程度重的相關(guān)因素，并提出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取枝江市精神衛(wèi)生中心2008年1月1日—2017年12月31日發(fā)生噎食32例患者作為研究對(duì)象。其中男性25例，女性7例。噎食的患者急救成功29例，死亡3例。

1.2 年齡分布

32例噎食患者年齡在20～30歲3例，30～40歲5例，40～50歲8例，50～60歲10例，60歲以上6例。噎食高發(fā)年齡段集中在40～60歲（合計(jì)占比56.25%），平均年齡（48.99±11.72）歲。

1.3 家屬陪護(hù)狀態(tài)

32例患者中，僅2例患者有24 h陪護(hù)，其他30例患者均是單獨(dú)在精神科住院治療。這2例有家屬陪護(hù)的患者在發(fā)生噎食時(shí)，陪護(hù)人均在第一時(shí)間向醫(yī)護(hù)人員發(fā)出了求救信號(hào)。

1.4 噎食發(fā)生時(shí)軀體狀態(tài)

患者出現(xiàn)噎食時(shí)軀體狀態(tài)為椎體外系反應(yīng)（EPS）有19例（59.38%）過(guò)度鎮(zhèn)靜5例（15.62%），同時(shí)出現(xiàn)EPS和過(guò)度鎮(zhèn)靜的患者有4例（12.50%），有24例（75%）患者是在存在藥物副反應(yīng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)食物噎食的，有4例（12.50%）患者當(dāng)時(shí)存在精神科特有的搶食行為，有2例（6.25%）患者當(dāng)時(shí)存在癲癇發(fā)作，另省2例患者出現(xiàn)其他軀體狀態(tài)。

1.5 所患精神疾病構(gòu)成

32例患者中，精神分裂癥患者15例（46.88%），精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙9例（28.12%），雙相情感障礙3例（9.38%），器質(zhì)性精神障礙4例（含癲癇性精神病1例，12.5%），酒精所致精神和行為障礙1例（3.12%）。

2 搶救過(guò)程分析

2.1 采用海式急救法急救

32例患者中，僅有4例患者主動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)人員幫助，發(fā)現(xiàn)時(shí)均呈抓頸撓胸動(dòng)作，經(jīng)予以海式急救法，解除梗阻，恢復(fù)通暢的自主呼吸。

2.2 采用環(huán)甲膜穿刺急救

32例患者中，有28例患者均是在意識(shí)喪失倒地后才被工作人員發(fā)現(xiàn)，被發(fā)現(xiàn)時(shí)都已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的口唇面色紫紺等嚴(yán)重缺氧癥狀都在第一時(shí)間進(jìn)行了第一環(huán)狀軟骨上緣正中處的穿刺，其中9例患者在第一環(huán)狀軟骨上緣正中處穿刺后，并無(wú)氣體進(jìn)入呼吸道的征象，遂將穿刺點(diǎn)下移至第2～3、3～4氣管環(huán)之間的正中位置后，可感知到針頭處有氣體進(jìn)入呼吸道。在穿刺成功后，梗阻物未完全清理之前，在穿刺成功的針頭處，予以高流量氧氣對(duì)準(zhǔn)針頭口，提前予以氧氣的供給，在梗阻物解除后，改為鼻塞式氧氣供給。在緩解梗阻癥狀的同時(shí)，全程持續(xù)的以壓舌板掏取患者咽喉部的梗阻物，并拍背協(xié)助患者嗆咳出咽喉部梗阻物。最后，患者恢復(fù)自主通暢呼吸，并進(jìn)行了復(fù)蘇后的處理。

2.3 需注意二次噎食風(fēng)險(xiǎn)

出現(xiàn)意識(shí)喪失的28例患者中，有5例患者發(fā)生了嘔吐物或者咽喉部所掏出梗阻物引發(fā)的第2次噎食，但由于提前予以了患者頭偏向一側(cè)，因而第2次噎食程度較輕，解除較快，予以拍背、海式法沖擊等措施即解除了呼吸道的梗阻。

3 精神科易噎食和發(fā)生噎食程度重的因素分析

長(zhǎng)年精神疾病和精神發(fā)育遲滯的患者，本能食欲亢進(jìn)，外顯為進(jìn)食迅猛，未完全咀嚼或直接不咀嚼即吞咽。服用抗精神病藥物后的副反應(yīng)，比如存在代謝綜合征這一副反應(yīng)的患者，進(jìn)食欲望增強(qiáng)。有部分患者存在過(guò)度鎮(zhèn)靜和錐體外系副反應(yīng)，繼而引起全身肌肉協(xié)調(diào)性差和吞咽功能受影響，加大了噎食風(fēng)險(xiǎn)。合并癲癇疾病的患者，若在進(jìn)餐時(shí)發(fā)生癲癇，出現(xiàn)噎食的風(fēng)險(xiǎn)性則大大增加，部分早期評(píng)估為易噎食患者，雖然已經(jīng)被禁止食用高風(fēng)險(xiǎn)食物，比如饅頭、面包等，但有其他精神障礙患者將自己吃剩的食物塞入易噎食患者口中或者易噎食患者撿食他人丟棄的高風(fēng)險(xiǎn)食物可能，本文32例研究對(duì)象的梗阻物來(lái)源中，就有3例呼吸道梗阻物來(lái)源于該途徑。許多患者受精神癥狀的影響，表現(xiàn)為行為退縮，不與人接觸，在發(fā)生噎食后，并不主動(dòng)呼救，也不開展自救，而是在出現(xiàn)重度缺氧或者喪失意識(shí)倒地后才被旁人發(fā)現(xiàn)。精神障礙患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，導(dǎo)致患者機(jī)體的應(yīng)激素質(zhì)差，機(jī)體對(duì)缺氧的可代償能力差。也有部分患者在噎食早期會(huì)出現(xiàn)一些護(hù)頸、四處走動(dòng)動(dòng)作、蹦跳及佝僂姿態(tài)，若當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員的噎食防范和處置專業(yè)素養(yǎng)不高，不能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的噎食外顯癥狀，且認(rèn)為患者是出現(xiàn)了行為紊亂，是患者本身精神癥狀的一種表現(xiàn)，則會(huì)延誤搶救最佳時(shí)機(jī)。

4 對(duì)策

4.1 噎食前的培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)管控

4.1.1 員工培訓(xùn) 針對(duì)精神科易發(fā)生噎食這一不良事件，精神病院的各科室每年應(yīng)當(dāng)組織多次的噎食急救培訓(xùn)和情景模擬訓(xùn)練［4］，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)噎食風(fēng)險(xiǎn)的敏銳性和發(fā)生噎食后開展急救的素質(zhì)，將噎食急救程序流程化、模式化，強(qiáng)調(diào)搶救時(shí)以“醫(yī)護(hù)小組”為單位開展施救，并且結(jié)合實(shí)際開展過(guò)的噎食急救案例進(jìn)行重點(diǎn)剖析和總結(jié)，分析不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在工作服內(nèi)隨時(shí)攜帶2～3枚16號(hào)粗的針頭，以便噎食患者的第一發(fā)現(xiàn)者，能在最短時(shí)間內(nèi)展開急救；

4.1.2 風(fēng)險(xiǎn)管控和患者分類管理 在每位患者入院時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次噎食風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括患者的吞咽功能、共患病、既往噎食史、進(jìn)食欲望強(qiáng)弱等多方面。將易噎食患者集中進(jìn)餐，安排專人照料患者進(jìn)食，進(jìn)食應(yīng)當(dāng)以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，進(jìn)食完成后，協(xié)助患者適量飲水，同時(shí)觀察有無(wú)食物返流的征象。在患者住院期間，持續(xù)觀察患者用藥后的副反應(yīng)，若出現(xiàn)嚴(yán)重的錐體外系副反應(yīng)、過(guò)度鎮(zhèn)靜或者新發(fā)吞咽功能障礙者，一方面將該類納入易噎食患者群體管理，另一方面，對(duì)發(fā)生的副反應(yīng)予以處理。

4.2 噎食發(fā)生時(shí)的急救思路

4.2.1 意識(shí)清晰的患者 對(duì)于該類患者，應(yīng)立即協(xié)助患者掏出口腔內(nèi)的噎食堵塞物，繼而采取海式急救法展開急救，即搶救者站在患者背后，雙手環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出頂點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速的向內(nèi)、向上沖擊腹部6～8次，從而使膈肌上移，增加胸腔壓力，使氣體從氣道噴出，沖出噎食物。

4.2.2 意識(shí)喪失的患者 對(duì)于該類患者，應(yīng)當(dāng)立即緩解患者的缺氧癥狀，為營(yíng)救爭(zhēng)取時(shí)間。建議立即采取16號(hào)針頭進(jìn)行第一環(huán)狀上緣正中處穿刺，若穿刺后并無(wú)氣體逸出的征象，則應(yīng)當(dāng)警惕針頭尖端是否插在了噎食物上或者角度偏移插到了頸部肌肉和皮膚組織上，遂應(yīng)立即將穿刺點(diǎn)下移至第2～3、3～4氣管環(huán)之間的正中位置進(jìn)行穿刺，以此避開可能深陷到主氣管的食物。從我院進(jìn)行了氣管針頭穿刺的28例患者來(lái)看，3例搶救失敗的患者，均為穿刺失敗對(duì)象，25例穿刺成功的，均有明顯的氣體快速吸入聲響，或者可見血沫出現(xiàn)在針頭尾端，在稍緩解了患者缺氧癥狀的同時(shí)，再繼續(xù)進(jìn)行下一步的堵塞物掏取。同時(shí)，在外界氣體進(jìn)入肺部后，才有更大的氣體量噴出，堵塞的食物方能被沖出。若在進(jìn)行上述急救環(huán)節(jié)后，患者的堵塞物依然未能解除，則可以考慮以大口徑橡膠管，外接吸引器從口腔探入，一方面可以吸出堵塞的食物，另一方面，可以將大塊食物分解為小塊，更易咳出或者被吸引出。若上述操作，依然未能解除患者的呼吸道堵塞，則應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)氣管切開術(shù)。

需要注意的是，在發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、昏迷的前期，可用壓舌板掏挖口腔食物，若發(fā)現(xiàn)食物堵塞位置過(guò)深，應(yīng)當(dāng)停止探挖，防止在探挖時(shí)，食物被壓舌板進(jìn)一步的推送到呼吸道深處，增加后續(xù)搶救難度。在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的口唇紫紺或者倒地情況下，可立即予以數(shù)個(gè)16號(hào)針頭穿刺，建立通氣孔，減慢患者缺氧進(jìn)展的速度，擴(kuò)大施救時(shí)間窗，為接下來(lái)的搶救爭(zhēng)取時(shí)間?；谇笆龅囊恍┰颍瑢?duì)精神科工作者來(lái)說(shuō)，所面對(duì)的精神疾病患者發(fā)生噎食的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)都有，因此可隨身攜帶數(shù)個(gè)大針頭，如此便可在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重噎食的第一時(shí)刻，進(jìn)行氣管針頭穿刺，為后續(xù)搶救爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

4.2.3 呼吸心跳停止的患者 一旦發(fā)現(xiàn)該類現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)展開器官切開緩解梗阻。

4.3 解除梗阻后的處理

吸氧，緩解患者在噎食時(shí)缺氧導(dǎo)致的腦損傷和腦水腫，以防該損害導(dǎo)致或者加重精神疾病患者的認(rèn)知功能損害。將患者置于易觀察的病房和病床，協(xié)助患者取側(cè)臥位，防止患者出現(xiàn)繼發(fā)的胃內(nèi)食物返流、涌吐，繼而發(fā)生2次噎食情況。將患者噎食急救的情況進(jìn)行交班，將患者列為噎食高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，在進(jìn)餐時(shí)嚴(yán)格按照3.1.2的處理措施開展。將患者的噎食和急救情況向患者家屬告知，征得患者家屬的理解，并做好醫(yī)患溝通，告知噎食風(fēng)險(xiǎn)性，建議患者家屬24 h陪護(hù)，并做好書面記錄和簽字。分析患者易噎食的主要原因，進(jìn)行針對(duì)性的處理，比如患者的噎食因素與藥物相關(guān)性較大的話，則需要調(diào)整治療方案。

5 結(jié)論

精神科患者易發(fā)生噎食和噎食發(fā)生后程度重的原因是多方面的。在精神科噎食的致死因素僅排在猝死和全身多器官功能衰竭之后，位列第三［4］。因而，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員前期的噎食防范意識(shí)、預(yù)先對(duì)易誘發(fā)噎食的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控、提高噎食發(fā)生時(shí)的急救處理能力和呼吸道梗阻物解除后的后續(xù)處理是保障精神科住院患者生命安全的一項(xiàng)重要工作和培訓(xùn)演練重點(diǎn)，而就精神科患者噎食風(fēng)險(xiǎn)向患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)患告知并簽字記錄也是必不可少的一部分。