胡夢瓏 戚繼榮

南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科，南京 210008

漏斗胸是常見的先天性胸壁畸形之一，每1 000 名活產嬰兒中有1 ～8 人患病，男女發(fā)病率約為4 ∶1［1-2］。 患兒主要表現(xiàn)為凹胸、凸肚、駝背，畸形可壓迫心肺［3］。 加速康復外科技術是一種多學科參與的多模式圍手術期處理方法，通過減輕手術后患兒應激反應以維持機體的生理穩(wěn)態(tài)，并最大限度減少手術對身體的不良影響，進而促進患兒快速康復［4-5］。 加速康復外科理念為胸壁畸形患兒的一系列圍手術期問題提供了最優(yōu)解決方案［6］。 目前ERAS 的關注重點在于圍手術期健康教育、麻醉方式選擇、圍手術期鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術技術、心理疏導等。 近期國內研究證實部分現(xiàn)行ERAS技術可顯著改善漏斗胸患兒的術后康復質量［7］。 本文就兒童漏斗胸圍手術期宣教及評估、鎮(zhèn)痛、術后加速康復技術的應用進展進行綜述。

一、圍手術期宣教及評估

（一）健康宣教

與傳統(tǒng)的術前健康宣教相比，ERAS 倡導的多元化健康教育為包括口頭宣教、文書宣教、動作示范、多媒體宣教等多種方式相結合的個體化宣教方案。 在兒童患者中，可以通過游戲、視頻、宣傳手冊、參觀手術室、模擬麻醉過程、允許患兒使用常用的醫(yī)療設備等方式，創(chuàng)造對手術環(huán)境的熟悉感，緩解患兒及家屬的緊張情緒和心理壓力［8-10］。 目前臨床上還可通過3D 打印技術告知患兒及家屬手術方案及術后改變、也與同病房患兒對照、通過術前術后照片或分享既往成功案例，增強患兒對治療的信心和配合度［11］。

（二）心理健康評估

Li 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，漏斗胸患兒因胸部畸形在術前普遍存在不同程度的心理問題，主要表現(xiàn)為社交困難、自卑、情緒不穩(wěn)定。 Luo 等［13］對266 例漏斗胸患兒進行圍術期心理評估，發(fā)現(xiàn)患兒術前存在不同程度的行為障礙，其行為和心理問題在手術矯治后得到了明顯改善。 譚小莉等［14］對49 例行NUSS 術后的患兒進行2 周的認知行為干預，與對照組相比，干預組患兒的自我效能評分、焦慮情緒障礙評分、抑郁評分改善更為顯著。 因此在圍術期對患兒進行心理評估及指導干預可以促進術后恢復，符合加速康復理念。

針對漏斗胸患兒的心理評估方式，Luo 等［13］研究顯示，4～16 歲兒童可以使用兒童行為量表（child behavior check list，CBCL），而針對16 歲以上漏斗胸患兒建議使用癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL-90）［11］。 Wildemeersch 等［15］推薦12 ～18 歲患兒使用有效的網絡心理問卷，如醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）或狀態(tài)-特質焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）、羅森伯格自尊量表（rosenberg self-esteem scale，RSES）。

（三）營養(yǎng)風險評估

由于漏斗胸患兒常常合并營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩，存在高度營養(yǎng)風險，且與畸形程度呈正相關［3］。 手術矯治可明顯改善漏斗胸患兒的營養(yǎng)狀況，合理的圍術期營養(yǎng)支持如術前高蛋白飲食，有助于改善患兒在疾病治療期的耐受性和遠期預后，有效降低營養(yǎng)風險［16］。 對術前患兒可進行快速營養(yǎng)風險篩查，如采用兒科營養(yǎng)不良篩查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）對臨床診斷、營養(yǎng)攝入及人體測量學指標等進行評估，對高度營養(yǎng)風險組患兒應先進行一段時間的營養(yǎng)支持［17］。

（四）術前準備

在術前準備工作中，通過健康教育可以獲得患兒一定程度的配合。 Wharton 等［18］鼓勵ERAS 患兒每日早晚進行10 min 胸部及背部肌肉的伸展練習，比非ERAS 患兒更有利于手術的順利進行；同時進行適當運動有助于術后呼吸功能的恢復。 術前3 d 開始口服聚乙二醇，在促進患兒腸道清潔的同時可預防術后便秘［18］。 中國麻醉學會推薦麻醉前2 h 飲用無渣清飲料，飲用量≤5 mL／kg，避免患兒因禁食時間過長引起口渴和饑餓，導致患兒哭鬧或煩躁、出現(xiàn)低血糖、發(fā)熱、脫水等癥狀，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險［19］。

二、圍手術期鎮(zhèn)痛

多模式麻醉和鎮(zhèn)痛是ERAS 極為重要的一部分，通過對外周和中樞神經系統(tǒng)不同位置施用兩種及以上藥物，可有效阻斷疼痛感知，減少阿片類藥物的消耗、術后慢性疼痛發(fā)生以及術后并發(fā)癥等［20］。

（一）藥物鎮(zhèn)痛

在國外，兒童心胸麻醉師多采用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia， TEA） 或 椎 旁 阻 滯（para-vertebral block，PVB）作為基礎麻醉，再結合局部區(qū)域麻醉的方法。 也有少數醫(yī)生使用肋間神經阻滯或其他區(qū)域技術，如前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）、豎脊肌平面阻滯（erectorspinae plane block，ESPB）等［21-24］。 國內兒童麻醉醫(yī)生使用吸入麻醉復合靜脈注射麻醉或術中全麻結合切口局部麻醉。 前者由于吸入麻醉易于控制，較為安全有效；后者可以有效減輕術后早期切口疼痛，加上術后外周靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用，可減輕術后疼痛及其引發(fā)的相關不良反應，加快康復進程。 Thaker 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，雙側皮下導管（On-Q ?泵）鎮(zhèn)痛也是一種安全有效的方法，盡管對漏斗胸患兒術后疼痛控制效果可能不一定優(yōu)于TEA，但其能縮短術后住院時間，且不增加術后并發(fā)癥。

（二）其他鎮(zhèn)痛

Graves 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，冷凍鎮(zhèn)痛技術較TEA 更能明顯縮短術后住院時間。 其機制為在NUSS 鋼板安裝前，經電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）放置冷凍探針，進行肋間神經的冷凍鎮(zhèn)痛，可在輔助術前麻醉的同時達到術后鎮(zhèn)痛的效果，但由于出現(xiàn)個別長期感覺麻木的案例，臨床上還需要更多實踐來證明其可靠性和安全性。Lobe 等［27］對圍術期催眠鎮(zhèn)痛效果的研究發(fā)現(xiàn)，催眠組患兒的住院時間短于非催眠組（2.8 d 比4.6 d），且可以減少催眠組患兒靜脈注射麻醉藥的使用。 催眠組口服鎮(zhèn)痛藥可以更好地減輕術后不適，且目前尚沒有相關副作用的報道。

三、微創(chuàng)手術

兒童漏斗胸手術已從傳統(tǒng)Ravitch 手術進展為NUSS 手術，手術創(chuàng)傷從原先創(chuàng)傷極大的肋骨切斷和胸骨翻轉，改為側胸壁入路，不游離皮肌瓣，切口小且外形美觀，出血量少，手術時間也較傳統(tǒng)手術明顯縮短，同時保持胸廓的完整性，有利于術后呼吸功能的穩(wěn)定［28］。

在NUSS 手術早期，外科醫(yī)生應用彎血管鉗鈍性分離胸骨后和心包前方間隙，憑借感覺操作而沒有視覺引導，因此有研究表明NUSS 手術有導致嚴重心肺并發(fā)癥的可能（4.2%），其中包括病死率較高的術中心臟穿孔［29］。 隨著醫(yī)療水平的提高，胸腔鏡在NUSS 手術應用、NUSS 手術的安全性上得到了極大提高，術中縱隔、肺、膈肌或腹腔損傷，術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率也顯著降低［30］。 研究表明，雖然VATS術后早期并發(fā)癥總發(fā)生率為35.6%，但大多數（68.8%）為一過性氣胸，可自行消退。 根據Clavien-Dindo 外科并發(fā)癥分類，大多數術后并發(fā)癥可以定義為I 級，無需臨床處理［31］。

唐林晨等［32］比較了非胸腔鏡輔助下兩切口NUSS 手術與胸腔鏡輔助改良NUSS 手術，結果發(fā)現(xiàn)前者在胸膜外進行手術，避免了額外的胸膜腔損傷，無人造氣胸，術后不放置胸腔引流管，同時簡化了手術步驟，減輕患兒經濟負擔，并且認為只要熟練掌握操作技巧，非胸腔鏡輔助下改良NUSS 手術矯正漏斗胸甚至具有更好的術后效果，更符合ERAS 理念，可作為一種安全有效的手術方法在臨床推廣應用。

近年來大量改良技術被應用，商宏偉等［33］認為雙向加壓和完全固定矯形板系統(tǒng)由于無需鋼絲固定，在避免鋼絲相關并發(fā)癥的同時，矯形板可隨胸壁運動而不限制胸廓起伏，患兒術后疼痛明顯減輕，有助于早期活動。 此外，只需在劍突下做切口，在胸廓外表面放置一條較短的矯形板，通過胸骨鋼絲將凹陷部位提起，從矯形板中部將其固定在胸骨上；該方法安全性高，不限制患兒生長發(fā)育，適用于NUSS 手術失敗或復發(fā)患兒以及先天性心臟病術后心臟與胸壁有緊密粘連者。

四、術后康復訓練

術后早期活動有利于緩解麻醉后胃腸道反應。 患兒術后2 h 可以飲水，術后4 ～6 h 即可在醫(yī)護人員指導下進行深呼吸訓練，年幼兒可采取吹氣球等活動幫助肺擴張，完全清醒后鼓勵先進食流質，24 h 后可鼓勵自主肢體活動或取半坐位，在床上進行自主活動，術后第2 天即可鼓勵患兒下床活動，活動量由小到大，可減輕腹脹、腹痛癥狀，使首次肛門排氣、排便時間提前，有助于減少術后疼痛［28，33］。 同時在術后基于QoR-15 評分系統(tǒng)（15-item Quality of Recovery，QoR-15）評估患兒早期恢復質量，根據患兒的各項得分和評分結果，調整個性化的治療方案［34］。

五、目標和展望

加速康復外科治療漏斗胸的目標是，減輕術后疼痛，加強圍術期營養(yǎng)支持，增強患兒信心。 這些目標的實現(xiàn)離不開漏斗胸患兒圍手術期健康教育以及廣大醫(yī)護人員增強加速康復理念，實踐加速康復技術。

隨著ERAS 理念在小兒外科的不斷強化和擴展，更多的醫(yī)護人員加入其中，從而統(tǒng)一了圍手術期和術后隨訪期漏斗胸的規(guī)范化管理，提升了漏斗胸臨床治療質量。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 文獻檢索為胡夢瓏，論文結果撰寫為胡夢瓏、戚繼榮