徐庶欽 蓋敬慈 張至軒 雷鳳萍 王顏 強(qiáng)茵 呂毅 嚴(yán)小鵬

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061；2 西安交通大學(xué)精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，西安 710061；3 西安交通大學(xué)宗濂書院，西安 710061；4 西安交通大學(xué)啟德書院，西安710061

兒童對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別能力差，好奇心強(qiáng)，誤吞異物的意外經(jīng)常發(fā)生。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，食管異物的發(fā)生率在人群中約為1／1 000 000，消化道異物主要發(fā)生于兒童，以6 個(gè)月至6 歲多見［1-3］。 一般消化道異物經(jīng)過治療后預(yù)后良好。 而紐扣電池異物相對(duì)于其他異物（堅(jiān)果、橡皮、紙卷、塑料玩具、硬幣等）而言，具有含重金屬、內(nèi)容物呈強(qiáng)堿性、在體內(nèi)可腐蝕等特點(diǎn)，容易造成復(fù)合性損傷，對(duì)人體黏膜及組織的損傷極為嚴(yán)重。 同時(shí)，由于幼兒自訴能力差，家長(zhǎng)疏于監(jiān)護(hù)，也延誤了消化道紐扣電池異物的診治時(shí)間。 隨著紐扣電池使用的普及，臨床上此類患兒數(shù)量逐漸增加，如診治不當(dāng)將引起嚴(yán)重后果。 本研究收集近年來(lái)關(guān)于紐扣電池導(dǎo)致消化道異物損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床提供參考。

材料與方法

一、文獻(xiàn)來(lái)源及納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究以萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)系列數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，以“電池異物”“消化道異物”“磁性異物”“食管異物”“食道異物”為主題詞模糊搜索。 2009 年5 月至2019 年12 月所有涉及吞食紐扣電池類異物的中文文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)篩選流程： ①閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)和會(huì)議、消息類文獻(xiàn)，共納入56 篇文獻(xiàn)，合計(jì)515 例病例； ②閱讀全文，對(duì)文獻(xiàn)中紐扣電池病例數(shù)量、年齡范圍、性別比例、損傷部位、地區(qū)分布進(jìn)行整理，排除重復(fù)報(bào)道的2 篇和數(shù)據(jù)不明確（數(shù)據(jù)不明確是指文獻(xiàn)中未明確給出紐扣電池病例數(shù)量）的6 篇，最終共48 篇文獻(xiàn)508 例病例納入系統(tǒng)分析； ③對(duì)納入系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)進(jìn)行分組整理；有明確性別信息的文獻(xiàn)23 篇，共計(jì)222 例；有明確年齡信息的文獻(xiàn)16 篇，共計(jì)82 例。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①與消化道紐扣電池異物相關(guān)的文獻(xiàn)； ②有準(zhǔn)確紐扣電池異物病例數(shù)量的文獻(xiàn)。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)和整理文獻(xiàn)。 根據(jù)發(fā)表年限對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分組整理編號(hào)。 分組統(tǒng)計(jì)各文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容并輸入數(shù)據(jù)庫(kù)，包括患兒年齡、性別、地區(qū)、臨床表現(xiàn)及診治方法。 對(duì)需要分析的信息進(jìn)行提取、制表。

結(jié) 果

一、病例來(lái)源及一般情況

以上報(bào)病例醫(yī)院所在省份作為病例的地域來(lái)源，其中廣東114 例（114／508，22. 4%）［1-2］，湖南85 例（85／508，16. 7%）［3-7］，北京81 例（81／508，15.9%）［8-13］，貴州48 例（48／508，9.4%）［14-16］，浙江42 例（42／508，8.3%）［17-20］，江蘇24 例（24／508，4.7%）［21-25］，湖北14 例（14／508，2.8%）［26］，陜西13 例（13／508，2. 6%）［27-29］，青海13 例（13／508，2.6%）［30］，上海12 例（12／508，2.4%）［31-33］，山西12 例（12／508，2. 4%）［34］，福 建11 例（11／508，2.2%）［35］，新疆10 例（10／508，2.0%）［36-37］，四川10 例（10／508，2. 0%）［38-40］，天 津7 例（7／508，1.4%）［41］，山東6 例（6／508，1.2%）［42-43］，云南3例（3／508， 0. 6%）［44-45］， 重 慶 2 例（2／508，0.4%）［46-47］，安徽1 例（1／508，0.2%）［48］。 以上共計(jì)19 個(gè)省份（圖1）。 病例來(lái)源最多的省份是廣東，最少的省份是安徽。

本組文獻(xiàn)中給出明確性別信息的文獻(xiàn)共23篇［3-5，8-9，15，17，19，21，23-24，26-28，33-35，39，41-42，44，46-47］； 共計(jì)222 例，男142 例，女80 例，男女比例1.78 ∶1。給 出 具 體 年 齡 信 息 的 文 獻(xiàn) 共 16篇［3，8，17，21，23-24，27-28，31，33-34，39，42，44，46-47］；共計(jì)82 例，患兒月齡（26±17）個(gè)月，年齡最小45 天［21］，最大7 歲4個(gè)月［3］，1 ～4 歲是吞食紐扣電池異物的高發(fā)年齡。

二、臨床表現(xiàn)

誤吞紐扣電池患兒主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛不適、嘔吐、上腹壓痛、發(fā)熱、嗆咳、拒食等。 1歲以下嬰兒因無(wú)法準(zhǔn)確訴說病情，以哭鬧、嘔吐、流涎、喘息等非特異性癥狀為主要表現(xiàn)，1 歲以上患兒以吞咽困難、嘔吐、進(jìn)食后哭鬧、唾液潴留等典型消化道異物梗阻癥狀為主要表現(xiàn)［11］。 部分患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，也有部分患兒沒有明顯臨床表現(xiàn)［1，9，32，41］。 患兒有明確的吞食異物史，但由于部分患兒年齡小，或家長(zhǎng)疏于看護(hù)，不能明確癥狀的產(chǎn)生是否由誤吞異物引起。

紐扣電池最常嵌頓部位為食管，其次為胃、腸道。 食管被紐扣電池嵌頓后，常見病理改變?yōu)槭彻莛つっ訝€、食管穿孔、食管狹窄、食管水腫、食管周圍炎等。 紐扣電池在食管中最常嵌頓的部位為食管上段，食管中段與下段次之［3-4，9］。

紐扣電池在嵌頓部位被腐蝕為黑色，取出電池后，胃鏡下可見食管大多被腐蝕為黑褐色，也有食管腐蝕為灰白色的報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道食管腐蝕為白色的2 例患兒雖未見明顯穿孔，但出院后均發(fā)生食管穿孔、食管氣管瘺［3，23，26，28，33，42，44，47］。

三、診斷及治療

患兒均經(jīng)詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、查體、X 線平片及內(nèi)鏡檢查明確診斷。 以胸腹部正側(cè)位X線平片最常用，紐扣電池在X 線下可觀察到圓形或橢圓形高密度影，內(nèi)有一電池背面凸起形成的圓環(huán)，呈現(xiàn)特征性雙密度“指環(huán)”樣結(jié)構(gòu)；X 線檢查可以明確異物的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)。 部分患兒采用低劑量螺旋CT 輔助檢查，提示存在圓形或橢圓形金屬異物，由此可對(duì)紐扣電池進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并判斷異物與周圍組織的關(guān)系，評(píng)估危險(xiǎn)性及可行性后再 選 擇 合 適 的 治 療 方 案［3，11，15，20-23，27，32-33，41-42］。少數(shù)病例輔以消化道造影，以明確消化道是否存在狹窄。 內(nèi)鏡檢查多為食管鏡或胃鏡檢查，并行異物取出術(shù)，為診斷性治療措施［11，13，20，33］。

大多數(shù)患兒行食管鏡或胃鏡下異物取出術(shù)，選用各式異物鉗，如鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器等鉗 取， 8 例 使 用 Foley 管（簡(jiǎn) 稱 F 管） 鉗?。?，34，37，40］。 4 例（紐扣電池均滯留于回盲部）予開腹探查術(shù)［17，27，36］。 39 例（紐扣電池均滯留胃腸）隨訪至異物自行排出［1，5.12，42］。 并發(fā)癥上除消化道潰瘍、消化道黏膜糜爛、食管周圍炎等非嚴(yán)重并發(fā)癥外，發(fā)生消化道穿孔73 例（包括氣管食管瘺35例）；不同程度食管狹窄20 例；死亡5 例，死亡原因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈或其他大血管破裂大出血，食管氣管瘺導(dǎo)致重度肺炎、呼吸衰竭［2-47］。

討 論

兒童電子玩具常含有紐扣電池，由于兒童對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)知能力差，好奇心強(qiáng)，加上家長(zhǎng)看管疏忽，易導(dǎo)致兒童誤吞紐扣電池。 1977 年，Blatnik 等［49］最早報(bào)道了兒童誤吞紐扣電池導(dǎo)致食管腐蝕性燒傷的案例。 紐扣電池不同于一般的消化道異物，其具有特殊的電化學(xué)屬性，含有錳、汞、鉻、鋰、鋅、銀等重金屬，長(zhǎng)時(shí)間存在于消化道內(nèi)，能夠腐蝕、灼燒黏膜而造成消化道炎癥，甚至穿孔。 紐扣電池引起消化道損傷的機(jī)制復(fù)雜，可能機(jī)制包括： ①濕潤(rùn)的消化道電阻較小，其與紐扣電池形成閉合電路，電流增大直接灼傷消化道內(nèi)壁，損傷肌層； ②電池進(jìn)入消化道后發(fā)生滲漏，堿性電解液進(jìn)入消化道后發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，損傷消化道內(nèi)壁； ③電池中的汞、錳、鉛等重金屬直接接觸消化道而導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，損傷腐蝕消化道； ④長(zhǎng)時(shí)間對(duì)消化道局部的物理壓迫，導(dǎo)致局部黏膜缺血壞死。 鋰電池電源電壓以及氫氧化物含量高于普通紐扣電池，其造成的損傷為所有紐扣電池之最［50］。

本組數(shù)據(jù)中男童發(fā)生消化道紐扣電池異物的數(shù)量高于女童，可能是因?yàn)槟型顒?dòng)范圍更大、家長(zhǎng)難以監(jiān)護(hù)、好奇心更強(qiáng)、接觸電動(dòng)玩具的概率較女童更高。 4 歲以下兒童高發(fā)，符合兒童年齡分期中幼兒期（1 ～3 歲）特點(diǎn)，幼兒活動(dòng)范圍廣，接觸事物逐漸增多，但對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別和自我保護(hù)能力有限，因此意外傷害發(fā)生率高［51］。 本組患兒臨床表現(xiàn)的共同點(diǎn)均為進(jìn)食后嘔吐、吞咽困難，這與國(guó)外文獻(xiàn)描述相似；隨著時(shí)間的推移，患兒臨床表現(xiàn)逐漸加重，如不及時(shí)取出異物，易出現(xiàn)前文所述的嚴(yán)重并發(fā)癥［52］。

紐扣電池異物較普通異物的損傷風(fēng)險(xiǎn)更大，電池異物發(fā)生消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通圓形消化道異物的11.96 倍［53］。 較早發(fā)現(xiàn)紐扣電池異物并及時(shí)治療，對(duì)于減輕病情危害、防治并發(fā)癥有重要意義。 Litovitz 等［54］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，紐扣電池灼傷食管黏膜僅需1 h，4 h 后便可貫穿損傷食管全層，并且紐扣電池滲漏液在紐扣電池取出后仍會(huì)繼續(xù)損傷食管。 本組中電池異物滯留發(fā)生食管穿孔的最短時(shí)間為4 h，為1 例16 月齡幼兒［3］；電池滯留發(fā)生氣管食管瘺的最短時(shí)間為6 h，為1 例16 月齡幼兒［8］。 Loh 等［55］研究顯示，消化道損傷程度與異物滯留時(shí)間呈正相關(guān)。 分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，從紐扣電池滯留食管至得到合理有效治療時(shí)間的間隔是影響食管穿孔損傷的決定性因素［31］。 可見，減少紐扣電池滯留時(shí)間能有效減輕消化道損傷。 但本研究所收集文獻(xiàn)中，也存在個(gè)別滯留時(shí)間與病情嚴(yán)重程度缺乏相關(guān)性的病例，如凡啟軍等［33］報(bào)告1 例1 歲男童紐扣電池滯留食管4 月余，行食管鏡下異物取出術(shù)，術(shù)中僅見食管狹窄未見穿孔，取出異物1 周后順利出院，預(yù)后良好。 Raboei 等［56］報(bào)告1 例紐扣電池滯留食管29 d 的幼兒，僅見黏膜損傷，未見食管穿孔、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

筆者查閱文獻(xiàn)后總結(jié)出以下消化道紐扣電池異物的臨床特點(diǎn)： ①食管損傷與紐扣電池的電壓存在相關(guān)性；個(gè)別患兒雖然滯留時(shí)間長(zhǎng)而損傷輕，很有可能滯留電池的電壓較低［57］。 ②日常使用的紐扣電池型號(hào)、大小不盡相同；食管損傷與紐扣電池的大小具有相關(guān)性［58］。 ③紐扣電池異物與食管的相對(duì)位置也可能影響食管損傷狀況：紐扣電池的位置不同，形成閉合回路的電阻不同，灼燒食管的電流大小也不相同。 因此滯留時(shí)間只是導(dǎo)致食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，僅根據(jù)紐扣電池滯留時(shí)間判斷預(yù)后是不夠的，還需綜合考慮電池物理學(xué)因素、患兒異物嵌頓后癥狀、手術(shù)探查所見食管損傷情況，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于食管內(nèi)紐扣電池異物發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素，目前文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全，且缺乏大宗病例研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)［9］。

盡管消化道內(nèi)紐扣電池異物損傷較普通異物損傷更嚴(yán)重，但紐扣電池對(duì)不同消化道部位的損傷程度仍有差異，對(duì)食管的損傷明顯強(qiáng)于對(duì)胃腸的損傷。 位于食管的紐扣電池直接接觸面積大，作用于紐扣電池上的壓力大，位置較固定，應(yīng)立即取出。因?yàn)榧~扣電池體積較小，位于胃腸的紐扣電池存在移位的可能，可先觀察2 ～3 d，等待其自然排出；若仍未排出可行手術(shù)治療［1］。 美國(guó)胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)指出，除非患兒表現(xiàn)出胃腸道損傷的跡象或癥狀，或重復(fù)X 線檢查顯示大直徑電池（直徑大于20 mm）在胃里停留超過48 h，否則不需要取出已經(jīng)穿過食管的電池［59］。

由于家長(zhǎng)常缺乏相關(guān)知識(shí)，在發(fā)現(xiàn)兒童誤吞異物后，寄希望于異物自主排出而未在第一時(shí)間就醫(yī)，且誤吞紐扣電池的早期臨床表現(xiàn)與普通塑料、金屬、玻璃類異物沒有明顯區(qū)別，兒童難以清楚表達(dá)病史，致使醫(yī)生診斷難度大，患兒常因未能在第一時(shí)間得到有效治療而加重病情，因此及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)并診斷是治療消化道紐扣電池異物最重要的一步。 常規(guī)診斷方法為X 線平片，紐扣電池在X 線下可觀察到特征性的雙密度“指環(huán)”樣結(jié)構(gòu)。 憑借該影像學(xué)表現(xiàn)可以快速分辨消化道異物是否為紐扣電池，從而確定下一步治療方案。 若異物位于上消化道，則采用內(nèi)鏡下異物取出術(shù)（位于胃內(nèi)的紐扣電池也可短期觀察），可用各式異物鉗（如鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器等）鉗取；若異物位移下消化道，可根據(jù)病情決定等待自主排出或手術(shù)取出異物。 術(shù)后可用維生素C 等弱酸性液體反復(fù)沖洗電池滯留部位，防止堿性電解液殘留導(dǎo)致并發(fā)癥，并常規(guī)放置胃腸減壓管［3，23］。 此外，Anfang 等［60］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在治療前服用蜂蜜和硫糖鋁可以大大減輕紐扣電池異物滯留對(duì)食管產(chǎn)生的損害。

總之，對(duì)于消化道紐扣電池異物應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 對(duì)于部分臨床癥狀不明顯的病例也應(yīng)考慮到消化道異物的可能，在明確診斷后應(yīng)盡量減少異物滯留時(shí)間，盡早采取有效治療措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為徐庶欽、王顏、強(qiáng)茵、呂毅，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒、雷鳳萍，數(shù)據(jù)收集與分析為徐庶欽、雷鳳萍、嚴(yán)小鵬，論文結(jié)果撰寫為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒，論文討論分析為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒、嚴(yán)小鵬