李祥杰 彭衛(wèi)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，南京 210008

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療是機(jī)械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）技術(shù)的手段之一，可為危重癥患兒提供心功能和（或）肺功能支持，是目前先心病術(shù)后心功能不全患兒在常規(guī)治療難以奏效時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。 ECMO 技術(shù)的基本原理是通過動(dòng)脈或靜脈插管將體內(nèi)循環(huán)血液引流至體外膜肺裝置中，氧合后再輸入體內(nèi)。 根據(jù)支持目的及插管位置的不同，可分為靜脈-靜脈型（VV-ECMO）及靜脈-動(dòng)脈型（VA-ECMO）。 與呼吸衰竭的患兒不同，危重先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）患兒常有心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓和缺氧等，需要心肺功能聯(lián)合支持，主要使用VA-ECMO 插管模式。 ECMO 常用于CHD 術(shù)后低心排出量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、頑固性心律失常、心臟驟停、急性呼吸衰竭等情況，也可作為轉(zhuǎn)其他MCS 支持或器官移植手術(shù)前的過渡手段。

根據(jù)體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）的數(shù)據(jù)，2015—2020 年因心臟原因行ECMO支持的患兒中，新生兒2 574 例，成功撤機(jī)1 828 例（1 828／2 574，71%），存活出院1 287 例（1 287／2 574，50%）；兒童4 651 例，成功撤機(jī)3 488 例（3 488／4 651，75%），存活出院2 744 例（2 744／4 651，59%）。 我國ECMO 技術(shù)起步較晚，開展例數(shù)有限，據(jù)劉成軍等［1］報(bào)道，截至2020 年2 月，共開展新生兒ECMO 121 例，其中循環(huán)支持75 例（75／121，62%），體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）16 例（16／121， 13%）；兒童ECMO 654 例，其中循環(huán)支持397 例（397／654，61%），ECPR 77 例（77／654，12%），存活出院率與ELSO 數(shù)據(jù)基本一致。 據(jù)ELSO 統(tǒng)計(jì)，新生兒ECMO 大多用于呼吸功能支持，兒童ECMO 大多用于循環(huán)功能支持。 而國內(nèi)數(shù)據(jù)中新生兒和兒童均以循環(huán)功能支持為主，新生兒VA-ECMO 主要用于先心病手術(shù)后，提示先心病患兒行ECMO 輔助是小兒ECMO 的一個(gè)重要方面［2］。 本文就ECMO 技術(shù)在先心病圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、適應(yīng)證和禁忌證

隨著ECMO 技術(shù)的進(jìn)步及在小兒危重癥治療中的應(yīng)用發(fā)展，ECMO 的適應(yīng)證和禁忌證也在發(fā)生變化。 在不同的研究中，ECMO 支持的適應(yīng)證及所占比例不同，其中VA-ECMO用于小兒循環(huán)支持的適應(yīng)證是對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的心源性休克。 心臟ECMO 支持患兒在支持前有氧輸送不良和器官低灌注的證據(jù)，包括使用多種藥物下仍存在低血壓、低心排出量、器官灌注不良、氧飽和度＜50%，或乳酸持續(xù)＞4. 0 mmol／L。 除此之外，VA-ECMO 也適用于手術(shù)前循環(huán)穩(wěn)定而術(shù)中不能脫離體外循環(huán)患兒的支持［3］。 在Howard 等［4］的研究中，心臟ECMO 輔助的指征分別為體外循環(huán)脫機(jī)困難（25%）、術(shù)后心臟驟停（46%）、低心排出量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）（21%）和低氧血癥（7%）。 需要ECMO 輔助的CHD 多為復(fù)雜類型，如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位引流、室間隔缺損合并主動(dòng)脈弓部發(fā)育畸形、室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖等［5］。 患兒術(shù)前有不同程度缺氧和心臟負(fù)荷加重，術(shù)后心功能差，心衰的發(fā)生率較高，若及時(shí)給予ECMO輔助支持可明顯改善預(yù)后，提高患兒存活率。 Van Ommen等［6］研究顯示，在2009 年至2017 年行ECMO 輔助的新生兒中，33%的病例因心臟原因進(jìn)行輔助，其中左心發(fā)育不全最常見。 Erdil 等［7］總結(jié)了新生兒和兒童行ECMO 輔助的常見先天性心臟病類型，包括左心發(fā)育不良綜合征（hypoplastic left heart syndrome，HLHS）、左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）、右室流出道梗阻（right ventricular outflow tract obstruction，RVOTO）、間隔缺損、心肌病等。

兒童ECMO 的禁忌癥正在減少，例如既往認(rèn)為ECMO 不適合用于患有惡性腫瘤的兒童，但已有研究表明在某些情況下是有效的，如呼吸衰竭、心源性休克、ECPR 等［8-9］。 某些患有綜合征的兒童也有探索ECMO 應(yīng)用的可能性，如威廉姆斯綜合征（Williams syndrome，WS）［10］。 目前絕對(duì)禁忌證包括致命的綜合征和染色體異常；嚴(yán)重不可逆的腦或多器官損傷；極端早產(chǎn)（ ＜30 周胎齡）或低出生體重（ ＜1 kg）新生兒［11］。 由于適應(yīng)證擴(kuò)大，目前行ECMO 支持的病例病情危重程度較以往更高，因此會(huì)出現(xiàn)ECMO 支持時(shí)間更長以及并發(fā)癥如出凝血功能障礙、急性腎損傷、機(jī)械性并發(fā)癥更多等。

二、血管置管位置的選擇

小兒ECMO 的插管位置需考慮年齡、手術(shù)等因素，操作應(yīng)簡單易行，同時(shí)可滿足實(shí)際應(yīng)用的需要。 對(duì)于先心病手術(shù)中因低心排出量、停機(jī)困難而需要ECMO 輔助的患兒，以經(jīng)右心房和升主動(dòng)脈插管最合適。 如果在術(shù)后早期因低心排出量綜合征上機(jī)，或因心臟驟停行ECPR，可直接采取原切口開胸行心內(nèi)插管，可迅速建立循環(huán)支持。 根據(jù)病情需要，插管方式也可由正中轉(zhuǎn)為外周。 在新生兒和體重＜15 kg 的患兒中，外周插管首選頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，可提供足夠的靜脈回流和動(dòng)脈灌注。 新生兒由于血管細(xì)小，置管難度大，ELSO 建議靜脈端位置經(jīng)右頸內(nèi)靜脈至右心房，動(dòng)脈端經(jīng)右頸總動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓。 年齡較大兒童（體重＞20 kg）可經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管，股靜脈回流不足時(shí)可在右頸內(nèi)靜脈增加插管以增加引流。

中心插管和外周插管各有利弊。 中心插管可提供足夠的靜脈引流和動(dòng)脈灌注，但出血較多，且有縱隔感染的風(fēng)險(xiǎn)。相比中心插管，外周插管方便快捷，且可顯著減少插管部位大出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，但有增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3，12］。 對(duì)成人VA-ECMO 患者的研究顯示，外周經(jīng)皮穿刺插管與較低的住院死亡率和較少的并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)［13］。 外周插管可分為切開直視下插管與經(jīng)皮穿刺插管兩類，前者相對(duì)安全有效，但創(chuàng)傷大、切口長；后者創(chuàng)傷小且瘢痕小，但有血腫、假性動(dòng)脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)［14］。 在2 歲以上患兒中，外周插管已采用經(jīng)皮穿刺插管作為標(biāo)準(zhǔn)模式。 關(guān)于插管部位與并發(fā)癥的關(guān)系目前尚無定論，Johnson 等［15］探索了不同插管位置與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（癲癇、腦死亡、顱內(nèi)出血、腦梗死）之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)盡管非頸動(dòng)脈插管的患兒癲癇發(fā)生率比頸動(dòng)脈插管的患兒更低，但在多因素回歸分析中，頸動(dòng)脈插管與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的增加無關(guān)。

三、ECMO 治療期間的臟器功能管理

ECMO 治療期間需要持續(xù)監(jiān)測(cè)和保護(hù)各主要臟器的功能。 小兒ECMO 的相關(guān)并發(fā)癥包括出血、腎功能不全、感染、遠(yuǎn)端肢體缺血壞死、多器官功能衰竭、DIC 以及機(jī)械故障等，一旦出現(xiàn)，將顯著提高患兒死亡率，因此加強(qiáng)臟器功能管理，防治并發(fā)癥是ECMO 治療的重要方面。

（一）心功能的管理

VA-ECMO 是先心病患兒心臟手術(shù)后休克的最佳支持技術(shù)，主要目的是促進(jìn)心功能的恢復(fù)。 其有助于增強(qiáng)心輸出量和氣體交換，改善患兒術(shù)后代謝狀態(tài)。 患兒自身心輸出量可通過四肢溫度和顏色、尿量、乳酸、動(dòng)靜脈氧差、近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）等方面評(píng)估。 在心輸出量不足伴有低血壓時(shí)，應(yīng)輸血解決低血容量問題，增加VA-ECMO 流量并使用強(qiáng)心藥物，維持平均動(dòng)脈壓為新生兒40 ～50 mmHg，小兒50 ～70 mmHg［16］。 心輸出量不足伴高血壓時(shí)，可能需要優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略和使用血管擴(kuò)張劑。 如經(jīng)過VA-ECMO 輔助仍不能實(shí)現(xiàn)心功能恢復(fù)，需考慮過渡到心臟移植［3］。

（二）肺功能的管理

呼吸機(jī)管理是肺功能管理的重要方面。 ECMO 患兒機(jī)械通氣應(yīng)盡量減少肺損傷，通過提高吸入氧濃度和呼氣末正壓通氣以提高血氧含量。 ELSO 建議肺保護(hù)性通氣策略為：限壓通氣，呼吸末正壓（8 ～10 mmHg），潮氣量＜6 ～8 mL／kg，最大吸氣壓力＜18 ～20 cmH2O，低呼吸頻率（10 次／分）［17］。 心臟手術(shù)后行VA-ECMO 支持的患兒其呼吸功能相對(duì)正常，VA 模式可以滿足肺臟支持的需要。 對(duì)于合并呼吸衰竭的患兒，可以借鑒VV-ECMO 的相關(guān)管理方法。 Polito等［18］統(tǒng)計(jì)ELSO 數(shù)據(jù)中因急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）上機(jī)的患兒，發(fā)現(xiàn)ECMO 前氧合指數(shù)及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間均與住院死亡率獨(dú)立相關(guān)。 一項(xiàng)關(guān)于VV-ECMO 的研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療中心呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)差異較大，缺乏一致的最佳通氣策略，另外呼吸機(jī)頻率可能與VV-ECMO 患兒的死亡有關(guān)［19］。 由于患者人群和通氣模式的不同，管理方法和結(jié)論或許不能簡單套用到VA-ECMO 輔助的CHD 患兒中。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)功能管理

神經(jīng)系統(tǒng)功能的管理包括日常檢查（神經(jīng)系統(tǒng)查體、顱腦超聲、腦近紅外光譜檢測(cè)、腦電圖、計(jì)算機(jī)斷層掃描等），監(jiān)測(cè)有無腦出血或腦血栓的發(fā)生。 顱內(nèi)出血是新生兒ECMO的主要并發(fā)癥和主要死亡原因。 VA-ECMO 期間腦灌注主要是非搏動(dòng)性的（除非聯(lián)合IABP），但尚不清楚其是否與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)。 引起神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素包括出生體重＜3 kg、ECMO 前pH ＜7.15、ECPR 等［3］。 由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，更易受損傷，因此ECMO 輔助的新生兒存活者中神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的發(fā)生率高。 有研究表明，當(dāng)VAECMO 采用右頸動(dòng)脈插管時(shí)，部分患兒會(huì)出現(xiàn)右鎖骨下動(dòng)脈從右椎動(dòng)脈“竊血”的情況，從而出現(xiàn)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［20］。 這可能與套管尺寸過大、右鎖骨下動(dòng)脈起源方向異常有關(guān)。 可通過腦損傷生物標(biāo)志物、NIRS、經(jīng)顱多普勒等神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法，或癲癇活動(dòng)、異常腦電圖、體感誘發(fā)電位等估計(jì)腦損傷。 預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥需要維持適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度。當(dāng)患兒有腦出血傾向或已出現(xiàn)腦出血時(shí)，應(yīng)立即停止ECMO輔助。 因繼續(xù)使用會(huì)加重腦出血，甚至導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。 如出現(xiàn)腦梗死，應(yīng)適當(dāng)提高ECMO 灌注流量，通過提高患兒收縮壓來增加腦部血流灌注，預(yù)防缺血缺氧性腦病的發(fā)生。 目前尚缺少有效的藥物治療腦出血或腦梗死，氨基己酸等藥物能顯著減少手術(shù)部位出血，但不能減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。 神經(jīng)營養(yǎng)藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用可能有一定的腦保護(hù)作用。 如右美托咪定可能對(duì)海馬具有神經(jīng)保護(hù)作用，特別是缺氧缺血性損傷［21］。 部分患兒在成功撤除ECMO 后，甚至在出院后中遠(yuǎn)期仍有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn)，包括驚厥、癲癇、視覺障礙等，多見于新生兒及小年齡嬰兒。 對(duì)ECMO 輔助新生兒患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其青少年期在語言、視覺、空間記憶等方面的表現(xiàn)低于正常水平；提示需建立良好的隨訪計(jì)劃，關(guān)注特定神經(jīng)心理能力的發(fā)展，識(shí)別神經(jīng)心理功能障礙的危險(xiǎn)因素，從而及時(shí)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)治療［21-22］。

（四）腎功能的管理

腎功能方面，在ECMO 保證有效的血流灌注前提下，可在插管、復(fù)蘇和輸注血制品等操作結(jié)束后通過利尿來優(yōu)化液體管理。 在藥物利尿效果不佳時(shí)可通過腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等方法減輕水腫，改善腎功能。 ECMO支持的嬰幼兒和兒童常發(fā)生液體超載（fluid overload，F(xiàn)O）和急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），其中AKI 是院內(nèi)死亡的重要危險(xiǎn)因素之一［23］。 既往研究表明，ECMO 聯(lián)合使用PD 或CRRT 對(duì)治療AKI 和FO 均安全有效，早期PD 可明顯縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院時(shí)間，CRRT 較PD 可更有效減少異常腎功能指標(biāo)，盡早開始CRRT 可能有助于降低死亡率［24-26］。 但不同中心在應(yīng)用方式、適應(yīng)證、液體管理、停藥等方面仍有較大差異［27-28］。 Dong 等［29］研究機(jī)器學(xué)習(xí)模型用于早期預(yù)測(cè)AKI，可能對(duì)預(yù)防和減少AKI 有作用。

（五）凝血功能的管理

凝血功能是ECMO 治療期間需要不斷被監(jiān)測(cè)和評(píng)估的問題。 理想的抗凝狀態(tài)是促凝和抗凝保持動(dòng)態(tài)平衡，但要達(dá)到這種理想的接近生理的狀態(tài)很難，凝血功能異常時(shí)可出現(xiàn)出血或血栓。 影響凝血功能變化的因素有：ECMO 啟動(dòng)后，血液與裝置管道持續(xù)接觸，出現(xiàn)大量凝血因子激活和消耗；高剪切應(yīng)力會(huì)改變血管性血友病因子vWF 的結(jié)構(gòu)，損傷血細(xì)胞導(dǎo)致出血；預(yù)充液的使用會(huì)降低凝血因子在血液中的濃度，這些因素導(dǎo)致血小板與纖維蛋白附著、激活，從而聚集和凝聚，導(dǎo)致血小板減少。 與成人相比，新生兒有較低的血小板反應(yīng)性和出血時(shí)間。 使用肝素涂層管道、根據(jù)ACT 監(jiān)測(cè)結(jié)果行小劑量肝素維持等，可以減少血栓形成，但也有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此維持適當(dāng)?shù)钠胶夥浅Ｖ匾?除ACT 外，檢測(cè)APTT、抗Xa 等指標(biāo)對(duì)評(píng)估肝素效應(yīng)、凝血和血小板功能也有一定作用［30］。 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患兒有出血風(fēng)險(xiǎn)及APTT ＞80 s 時(shí)，需減少肝素用量，但原則上不停用肝素；使用利尿藥、輸血漿及血小板后需增加肝素用量［31］。 為了獲得最佳的ECMO 抗凝，必須考慮許多變量，包括患兒年齡、基礎(chǔ)疾病、ECMO 持續(xù)時(shí)間、肝素劑量、目標(biāo)抗凝血酶活性、血栓或出血事件的風(fēng)險(xiǎn)等，需采取個(gè)體化抗凝方案。

當(dāng)前尚未確定ECMO 的最佳抗凝策略，各中心的抗凝管理差異很大［32-33］。 合理的抗凝管理可減少出血、凝血等事件發(fā)生。 普通肝素（unfractionated heparin，UFH）仍是ECMO最常用的抗凝劑，原理是和抗凝血酶（AT）結(jié)合以增強(qiáng)后者抑制凝血酶的作用，從而預(yù)防血栓形成。 ELSO 指南推薦的初始輸注速率為7.5 ～20.0 U／（kg·h），同時(shí)需要監(jiān)測(cè)凝血功能。 UFH 抗凝存在肝素耐藥性，且新生兒AT 水平較低，可能與肝素耐藥有關(guān)。 當(dāng)肝素被禁用或作用不足時(shí)，可運(yùn)用其他抗凝藥作為肝素的替代策略，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，如直接凝血酶抑制劑、抗纖維蛋白溶解劑、抑肽酶、凝血酶等。 盡管目前還沒有兒科患者的標(biāo)準(zhǔn)化指南，直接凝血酶抑制劑比伐盧定（bivalirudin）、阿加曲班（argatroban）、來吡盧定（lepirudin）等正在成為兒科患者常規(guī)抗凝治療的常用替代方案，在一些中心及肝素誘導(dǎo)血小板減少（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）患兒中用作抗凝劑［34-35］。 抗凝劑從肝素更換為比伐盧定的情況在成人中常由于出現(xiàn)HIT，而在兒童中常因?yàn)楦嗡氐挚苟鼡Q［35］。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與臨床結(jié)果之間相關(guān)性的證據(jù)仍較差［36］。 Rabinowitz 等［37］通過研究比伐盧定、肝素和三種抗凝指標(biāo)（PTT、TEG、aXa）之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)藥物劑量與參數(shù)之間沒有相關(guān)性，因此抗凝治療應(yīng)綜合考慮多個(gè)因素。

另一方面，ECMO 支持的兒童有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動(dòng)性出血時(shí)可暫停肝素，必要時(shí)使用血液成分（血小板、血漿、冷沉淀等）或藥物（TXA、Amicar 等）用于增加血容量或止血［38］。 如果補(bǔ)充血制品及保守治療后仍有持續(xù)出血，應(yīng)積極探查插管部位及手術(shù)部位有無出血，甚至停止ECMO 輔助。 Jin 等［39］發(fā)現(xiàn)血小板減少可顯著增加成功撤機(jī)后患兒6 個(gè)月內(nèi)死亡率，因此需要監(jiān)測(cè)血小板水平，當(dāng)出現(xiàn)血小板數(shù)下降時(shí)應(yīng)考慮輸血治療。 Surti 等［40］建議使用低血紅蛋白目標(biāo)（7 g／dL）作為輸血閾值。 輸注血小板對(duì)緩解血小板下降有一定作用，但只能短時(shí)間提升血小板數(shù)目，長期效果不佳。 此外，定期輸注血小板也可能出現(xiàn)明顯的血小板功能障礙，可以進(jìn)行血小板功能測(cè)試來測(cè)量血小板活性和聚集。

四、機(jī)械管理

ECMO 機(jī)械管理在新生兒、兒童和成人之間缺少特異性，主要區(qū)別在于需根據(jù)年齡和體重選用不同直徑的插管和泵管。 機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥主要與ECMO 設(shè)備有關(guān)，包括管道內(nèi)血栓、氣栓、管道打折、機(jī)械故障等，需要監(jiān)測(cè)ECMO 數(shù)值和報(bào)警信息，定期檢查回路情況，必要時(shí)更換管路［41］。 隨著ECMO 設(shè)備的不斷改良，新型氣體交換裝置、肝素涂層管道、預(yù)充白蛋白降低炎癥反應(yīng)以及電腦控制等技術(shù)的應(yīng)用，機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生將越來越少。

五、體外心肺復(fù)蘇

體外心肺復(fù)蘇（ECPR）是在心跳驟停患兒中將CPR 急救與ECMO 輔助相結(jié)合的支持方法，是ECMO 在小兒中應(yīng)用的重要方面，可提供比傳統(tǒng)CPR 更有效的循環(huán)灌注，從而提高既往無法挽救的心跳驟?；純旱纳媛剩纳苹純荷窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后［31］。 也有研究表明ECPR 與非ECPR 的ECMO 生存率相似，但前者支持的兒童其神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)可能更高［42］。兩者的預(yù)后均受支持前患兒狀態(tài)（是否有被目擊的心跳驟停、是否有多器官功能衰竭等）影響，因此及時(shí)采取急救措施、準(zhǔn)確把握上機(jī)指征顯得尤為重要。

六、社會(huì)因素

除并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡外，家庭負(fù)擔(dān)、倫理等社會(huì)因素可導(dǎo)致放棄治療等情況出現(xiàn)。 由于ECMO 設(shè)備及耗材均依賴進(jìn)口，價(jià)格昂貴，臨床上常見患兒家屬因經(jīng)濟(jì)能力放棄ECMO 治療，或不能維持繼續(xù)治療的情況。 這雖然與ECMO 技術(shù)無直接關(guān)系，但在臨床救治危重患兒中常影響ECMO 技術(shù)的開展。 支持國內(nèi)廠家研制國產(chǎn)ECMO 設(shè)備，促進(jìn)ECMO 納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及發(fā)動(dòng)社會(huì)力量對(duì)需要ECMO 救治的危重患兒進(jìn)行資助，將是ECMO 順利進(jìn)行的有力保障［43］。 準(zhǔn)確把握ECMO 開始和終止的指征，采用適當(dāng)?shù)臏贤ê蜎Q策方式對(duì)ECMO 工作的順利開展也有作用［44］。

七、預(yù)后影響因素

研究ECMO 上機(jī)后的短期預(yù)后及出院后中長期預(yù)后的影響因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)，是小兒ECMO 治療的重要方面，對(duì)于及時(shí)作出相關(guān)決策、提高撤機(jī)率和出院率、改善患兒生活質(zhì)量有重要意義。 目前已有較多相關(guān)研究結(jié)果，如出血、腎功能衰竭、溶血、感染、遠(yuǎn)端肢體缺血壞死、多器官功能衰竭、DIC、氧合器滲漏等因素被認(rèn)為與死亡率顯著相關(guān)［3］。

八、總結(jié)與展望

ECMO 是治療重癥心肺功能衰竭患兒的重要且有效手段，目前ECMO 技術(shù)的應(yīng)用、經(jīng)驗(yàn)積累、撤機(jī)率和出院率逐漸提高，但其仍有很大改進(jìn)的空間。 VA-ECMO 的潛在并發(fā)癥限制其最多只能使用數(shù)周，使用時(shí)間越長，相關(guān)危險(xiǎn)因素越大。 并非所有危重CHD 患兒均可從ECMO 中獲益，準(zhǔn)確把握上機(jī)指征、上機(jī)時(shí)間非常重要。 兒童ECMO 治療的很多監(jiān)測(cè)指標(biāo)、治療方法均借鑒自成人ECMO 經(jīng)驗(yàn)，未來需針對(duì)兒童開展更多大規(guī)模、前瞻性、多中心的研究，以探索適合兒童ECMO 治療的合理方案。 長期并發(fā)癥，特別是神經(jīng)發(fā)育情況的隨訪仍需更多深入研究，應(yīng)對(duì)出院患兒進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化的長期隨訪管理。 積極治療原發(fā)病，準(zhǔn)確把握ECMO 上機(jī)指征，預(yù)防和處理ECMO 相關(guān)并發(fā)癥，是提高搶救成功率、降低住院期間死亡率的關(guān)鍵。 未來ECMO 技術(shù)將在先心病患兒的治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為李祥杰，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為李祥杰、彭衛(wèi)，數(shù)據(jù)收集與分析為李祥杰，論文結(jié)果撰寫為李祥杰、彭衛(wèi)，論文討論分析為李祥杰、彭衛(wèi)