潘 鈴 孔令卓 劉 浥 吳信峰

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，整形美容外科，南京，210042

瘢痕性禿發(fā)(cicatricial alopecia, CA)是一組毛囊被結(jié)締組織取代的疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性瘢痕性禿發(fā)(primary cicatricial alopecia，PCA)是一組以毛囊為炎癥攻擊靶點，破壞毛囊干細(xì)胞導(dǎo)致禿發(fā)的疾病，常見病種包括禿發(fā)性毛囊炎、毛發(fā)扁平苔癬、中央離心性瘢痕性禿發(fā)等。繼發(fā)性瘢痕性禿發(fā)(secondary cicatricial alopecia, SCA)常見病因為燒傷、手術(shù)、感染、腫瘤等，真皮全層非特異性破壞、毛囊不可逆損害導(dǎo)致的永久性禿發(fā)[1]。近年來，因前額提拉術(shù)、前額填充術(shù)等面部美容手術(shù)的普及，術(shù)后頭皮瘢痕增多，不同程度地影響患者心理[2]和生活質(zhì)量，瘢痕性禿發(fā)的治療需求也隨之增加[3]。

1 瘢痕性禿發(fā)的治療概況

原發(fā)性瘢痕性禿發(fā)早期治療以控制原發(fā)病為主，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物及物理治療有助于減緩PCA病情進(jìn)展，但晚期毛囊破壞無法再生，可選擇手術(shù)修復(fù)。繼發(fā)性瘢痕性禿發(fā)待急性期病情緩解，瘢痕穩(wěn)定后可考慮外科治療。臨床常用術(shù)式包括頭皮縮減術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)等[4]。傳統(tǒng)術(shù)式可致術(shù)后毛發(fā)生長方向、角度及發(fā)際線形狀改變，顯著影響外觀時需二次修復(fù)(尤其發(fā)際線區(qū)域)[5]，且輔助切口處可出現(xiàn)二次瘢痕，嚴(yán)重時出現(xiàn)組織壞死、神經(jīng)損傷、慢性感染等并發(fā)癥[6]影響最終治療效果。毛發(fā)移植(hair transplantation, HT)相較以往術(shù)式，創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后美觀自然[3]，更易被患者接受，近年來在瘢痕性禿發(fā)治療中的應(yīng)用逐漸廣泛。

2 毛發(fā)移植術(shù)前評估

2.1 術(shù)前合并癥評估 患者是否合并其他非瘢痕性禿發(fā)，如雄激素性禿發(fā)、斑禿等。如植發(fā)手術(shù)成功修復(fù)瘢痕性禿發(fā)區(qū)后，患者出現(xiàn)其他類型禿發(fā)，可影響最終外觀。因此應(yīng)術(shù)前完善臨床評估、檢測相關(guān)誘發(fā)因素及識別可能的并發(fā)癥。對于上述類型患者，及早發(fā)現(xiàn)，藥物控制相關(guān)非瘢痕性禿發(fā)的病情進(jìn)展，待疾病穩(wěn)定后傾向手術(shù)切除瘢痕，而非毛發(fā)移植治療[6]。

2.2 手術(shù)時機選擇 繼發(fā)性瘢痕性禿發(fā)病因及發(fā)病機制較明確，臨床評估病情穩(wěn)定后可考慮毛發(fā)移植。原發(fā)性瘢痕性禿發(fā)病情進(jìn)展隱匿[6]，應(yīng)結(jié)合患者癥狀、毛發(fā)鏡及頭皮病理活檢(需深達(dá)脂肪層[7])，動態(tài)評估病情是否穩(wěn)定。PCA活動期可有持續(xù)或間斷脫發(fā)伴局部痛癢、灼熱表現(xiàn)，病理呈毛周角化、炎癥細(xì)胞浸潤、毛囊皮脂腺破壞等特點。如患者近期脫發(fā)、痛癢不適癥狀好轉(zhuǎn)，頭皮活檢提示無炎細(xì)胞浸潤，毛囊口已消失，毛囊被結(jié)締組織取代，提示炎癥暫時緩解，疾病進(jìn)入緩解期。

然而，PCA病情反復(fù)、難以預(yù)測，即使臨床評估疾病緩解后仍有復(fù)發(fā)傾向,因此緩解期持續(xù)多久可考慮毛發(fā)移植，值得探討。Unger等[6]認(rèn)為病情穩(wěn)定1年后再行植發(fā)手術(shù)，Harries等[8]認(rèn)為至少2年。Callendar等[9]報道1例中央離心性瘢痕性禿發(fā)的45歲女性患者，術(shù)前緩解期21月，植發(fā)后2周愈合良好，2年毛發(fā)持續(xù)生長；Liu等[10]報道2例前額纖維性禿發(fā)和毛發(fā)扁平苔癬的女性患者，術(shù)前緩解期分別為2年、3年，前者術(shù)后13個月效果最佳，術(shù)后4年病情穩(wěn)定；后者術(shù)后6個月毛發(fā)生長良好，10月效果最佳，術(shù)后3年4個月病情穩(wěn)定。Saxena等[11]報道1例毛發(fā)扁平苔癬的24歲男性患者，術(shù)前緩解期2年，術(shù)后10月80%毛囊存活且生長良好。目前毛發(fā)移植治療PCA的手術(shù)時機無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合文獻(xiàn)報道和臨床觀察，筆者認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者禿發(fā)病因、嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展情況、內(nèi)科療效及頭皮活檢結(jié)果，靈活確定手術(shù)時間，建議PCA術(shù)前緩解期至少1～3年。

3 毛發(fā)移植術(shù)中的要點探討

3.1 瘢痕類型 萎縮性瘢痕組織床較淺，移植物易脫出，種植毛囊時需注意角度和深度，可使用不含腎上腺素的腫脹液輔助放置，使移植物與毛發(fā)總體生長方向成銳角。最佳選擇是先行脂肪移植[12]或顳筋膜瓣移植，改善局部皮下脂肪層厚度后再行毛發(fā)移植。肥厚增生性瘢痕和瘢痕疙瘩組織硬化明顯、血供差，植發(fā)成功率低，一般不建議直接毛發(fā)移植治療[13]。

3.2 瘢痕血供 大面積瘢痕中心區(qū)域血供較差，毛囊移植物不易存活，可出現(xiàn)組織壞死、感染[6]。下列方法可降低上述并發(fā)癥可能性：(1)配制麻醉藥和腫脹液時減少腎上腺素的使用；(2)分離毛囊時適當(dāng)保留毛囊周圍組織。研究證實真皮乳頭、毛囊間上皮、基質(zhì)及毛囊外根鞘之間的相互作用可影響毛囊生長周期[14]；(3)控制毛囊種植密度。有學(xué)者認(rèn)為種植密度超過35株/cm2時，移植物易出現(xiàn)生長不佳，局部組織缺血壞死[3]。有術(shù)者建議采用“穿刺法”評估局部血供：用不含腎上腺素的利多卡因溶液麻醉術(shù)野后，再用19-G針頭做數(shù)個穿刺點，觀察30s內(nèi)局部滲血量評估血供情況[6]。血供欠佳區(qū)域種植密度至多為15～20株/cm2；血供較好區(qū)域密度可提高至20～30株/cm2[6]。也有術(shù)者以35株/cm2種植密度治療15例瘢痕性禿發(fā)患者，術(shù)后12個月毛發(fā)存活率均值為80.67%(70%～90%)，且無皮膚壞死、感染、血腫等并發(fā)癥[3]；(4)改善局部微環(huán)境：毛發(fā)移植前先行脂肪移植。現(xiàn)已證實脂肪移植物可以釋放大量血管內(nèi)皮生長因子(如血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子)，誘導(dǎo)血管生成和膠原蛋白沉積[12,15]，從而軟化瘢痕組織、增加血供，且脂肪來源干細(xì)胞有利于重建新生毛囊[16]。

3.3 毛囊供體的獲取方式 毛囊采集通常有毛囊單位移植和毛囊單位提取兩種術(shù)式，后者相較前者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕不明顯等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用更廣泛。當(dāng)供區(qū)毛囊不足時，可聯(lián)合體毛移植[17]。Saxena等[11]采用枕部加胡須毛發(fā)移植聯(lián)合皮內(nèi)富血小板血漿注射治療終末期扁平苔癬患者，術(shù)后效果滿意。然而東亞人相較高加索人，胡須毛囊采集后供區(qū)易出現(xiàn)瘢痕和色素沉著[18]，因此國內(nèi)有關(guān)報道鉆取的胡須毛囊數(shù)量較少。2020年10月胡志奇等[18]采用0.6mm微針精細(xì)提取技術(shù)鉆取胡須毛囊單位(244±486株)聯(lián)合枕部毛囊移植治療大面積雄激素性禿發(fā)，術(shù)后供區(qū)未見明顯瘢痕和色素沉著，該技術(shù)或可嘗試推廣。此外，國外有學(xué)者采用部分縱向毛囊單位移植術(shù)(PL-FUT)治療燒傷后大面積瘢痕性禿發(fā)，術(shù)后2年毛發(fā)生長良好[19]。然而，目前毛囊供體的獲取方式停留在自體資源的再分配，仍未解決供區(qū)毛囊絕對不足的問題[20]。近年來，隨著對毛囊干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞的深入研究及組織工程的快速發(fā)展，未來有望獲得更多的毛囊單位，為毛囊匱乏患者帶來福音[21]。

3.4 供區(qū)毛囊的處理 毛發(fā)移植物作為一種無氧代謝供能的游離組織，任何干燥、創(chuàng)傷、缺血時間的延長都會降低其存活率[22]。普通植發(fā)術(shù)中，供區(qū)毛囊采集后通常簡單保存在低溫生理鹽水中，然而瘢痕性禿發(fā)區(qū)組織質(zhì)地硬、血供差，手術(shù)難度大、耗時長，相應(yīng)的毛囊離體保存時間較長，毛囊活性更易受影響。因此建議將毛囊保存在含有抗氧化劑(如維生素E和谷胱甘肽)[22]、微量元素、表皮生長因子或人血清白蛋白的特殊保存液中，同時毛囊離體時間控制在2小時內(nèi)[23]以減少缺血再灌注損傷、提高移植物存活率。

3.5 大面積瘢痕性禿發(fā)的術(shù)式選擇 張偉等[13]認(rèn)為瘢痕性禿發(fā)面積<35% 頭皮面積且供區(qū)毛囊充足時，可行自體毛發(fā)移植治療。CA面積較大時，應(yīng)嘗試分期種植毛發(fā)，一期種植血供較好的邊緣區(qū)域，后期再種植近中心部位。部分患者瘢痕性禿發(fā)面積過大，即使多次植發(fā)也難以取得滿意的效果,可聯(lián)合瘢痕分次切除、皮膚軟組織擴(kuò)張等其他術(shù)式分期重建治療。有學(xué)者一期切除部分瘢痕并置入組織擴(kuò)張器，二期轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣至剩余瘢痕組織，三期利用毛發(fā)移植修復(fù)剩余散在的瘢痕禿發(fā)區(qū)和前期手術(shù)的繼發(fā)瘢痕，同時對發(fā)際線等特殊部位進(jìn)行美學(xué)修復(fù)。術(shù)后毛發(fā)單位密度較前明顯改善、移植物存活率高，無皮瓣壞死、移植物外露、局部組織血腫等并發(fā)癥[24]。

4 毛發(fā)移植術(shù)后輔助用藥

瘢痕性禿發(fā)區(qū)局部皮膚張力高、血供不佳[25,26]，植發(fā)術(shù)后毛囊存活率較低。近年來，多位學(xué)者嘗試毛發(fā)移植聯(lián)合術(shù)后用藥治療瘢痕性禿發(fā)，可一定程度降低脫發(fā)率，改善最終治療效果。Tyagi等[27]植發(fā)術(shù)后加用米諾地爾治療6例PCA患者，術(shù)后毛發(fā)存活率為40%～70%。Callendar等[9]植發(fā)術(shù)后加用醋酸氟輕松軟膏、丙酸氯倍他索軟膏、米諾地爾局部外用及皮損內(nèi)注射曲安奈德等治療2例中央離心性瘢痕性禿發(fā)患者，術(shù)后1～2個月受區(qū)毛發(fā)正常生長，術(shù)后2年毛發(fā)生長良好。Gurfinkiel等[28]植發(fā)術(shù)后加用非那雄胺口服、米諾地爾外用治療1例前額纖維性禿發(fā)患者，術(shù)后6年毛囊存活率為85%。Nusbaum[29]、Jinmenz[30]等報道4例毛發(fā)移植治療前額纖維性禿發(fā)患者，均未提及術(shù)后輔助用藥，效果欠佳，術(shù)后3年50%以上毛發(fā)脫落，7年僅殘余少量毛發(fā)。楊青等[14]植發(fā)術(shù)后加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子、米諾地爾治療50例繼發(fā)性瘢痕性禿發(fā)患者，術(shù)后毛發(fā)存活率為(91.0±2.8)%，明顯高于單純植發(fā)組(80.9±6.9)%。

由于原發(fā)性瘢痕性禿發(fā)病情易反復(fù)，且外傷、手術(shù)有刺激炎癥再發(fā)風(fēng)險[31]，因此我們建議PCA患者術(shù)后盡早用藥輔助治療；繼發(fā)性瘢痕性禿發(fā)病情較穩(wěn)定，可視患者術(shù)后隨訪情況考慮是否輔助用藥。雖然目前沒有統(tǒng)一的術(shù)后用藥標(biāo)準(zhǔn)，但綜合文獻(xiàn)報道和臨床實踐，毛發(fā)移植術(shù)后可加用糖皮質(zhì)激素控制原發(fā)病，米諾地爾、非那雄胺或細(xì)胞因子等改善頭皮局部微環(huán)境，從而提高毛發(fā)存活率和最終療效。

5 討論與展望

近年來隨著毛發(fā)移植術(shù)的出現(xiàn)和不斷完善，越來越多的瘢痕性禿發(fā)患者接受自體毛發(fā)移植治療。然而，毛發(fā)移植在CA中的應(yīng)用受到一定條件限制。首先，大面積瘢痕性禿發(fā)中央?yún)^(qū)域血供不佳且供區(qū)毛發(fā)相對不足，需聯(lián)合頭皮分次切除、皮膚軟組織擴(kuò)張等其他術(shù)式，多次分期手術(shù)后才能取得滿意的外觀修復(fù)。其次，原發(fā)性瘢痕性禿發(fā)植發(fā)時機判斷相對困難，需多次頭皮活檢評估病情緩解情況，待疾病穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療，且術(shù)后存在病情復(fù)發(fā)可能。因此，應(yīng)與患者充分溝通上述可能性，強調(diào)術(shù)后立即藥物治療、長期隨診的必要性。有文獻(xiàn)報道，毛發(fā)移植治療瘢痕性禿發(fā)的毛囊存活率為70%～80%[3,14]，低于非瘢痕性禿發(fā)的術(shù)后毛囊存活率(90%～95%)[22]。近年來發(fā)展了毛發(fā)移植聯(lián)合非剝脫性點陣激光[32,33]、微脂肪移植[32,33]、高壓氧[34]、富血小板血漿注射[35]等多種方法治療瘢痕性或非瘢痕性禿發(fā)，可不同程度改善預(yù)后。臨床實踐時參考上述相關(guān)文獻(xiàn)報道或可改善術(shù)后效果。

總之，與瘢痕分次切除、皮膚軟組織擴(kuò)張、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等傳統(tǒng)術(shù)式相比，毛發(fā)移植術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后自然美觀，是治療瘢痕性禿發(fā)的有效治療方案，值得臨床推廣。然而，毛發(fā)移植治療相關(guān)疾病的大樣本研究較少，因此仍需投入更多的臨床和基礎(chǔ)研究解決瘢痕性禿發(fā)治療中的臨床難題。