陳會君，高 媛，董 正，郝學(xué)東，陳星寒

圍絕經(jīng)期高血壓是指在患高血壓病的同時(shí)，還合并了圍絕經(jīng)期綜合征的狀態(tài)，臨床除血壓升高且波動明顯之外，還表現(xiàn)為激素水平及自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如潮熱多汗、抑郁煩躁、失眠或月經(jīng)失調(diào)[1]。流行病學(xué)顯示，隨著社會的發(fā)展，當(dāng)女性處于圍絕經(jīng)期(主要指40～60歲)這一特殊的生理階段時(shí)，高血壓患病率比之前增加了2倍，甚至呈逐年增長態(tài)勢[2]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女激素水平、身體狀況、心理壓力發(fā)生急劇變化，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、內(nèi)皮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)受到影響而發(fā)為本病，治療主要采用降壓藥物或配合雌激素以改善癥狀。但是單純使用降壓藥物，不能明顯改善血壓變異性，若長期應(yīng)用絕經(jīng)激素治療(MHT)可能會增加乳腺癌、卵巢癌等疾病的患病率，故激素治療圍絕經(jīng)期高血壓的療效、機(jī)制還有待進(jìn)一步研究與證實(shí)[3-4]。近年來，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期高血壓表現(xiàn)出鮮明的特色，其優(yōu)勢逐漸引起各界的重視，本研究整理總結(jié)眾醫(yī)家對于該病的相關(guān)見解及診療思維，現(xiàn)概述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將圍絕經(jīng)期高血壓歸屬于“眩暈”“郁證”等范疇。古今大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肝、腎是本病病位所在，本虛標(biāo)實(shí)為其病理特點(diǎn)，本虛以陰陽、氣血虧虛多見，標(biāo)實(shí)多與風(fēng)、火、痰、氣、瘀、燥等有關(guān)[5]。

1.1 腎精虧虛，肝陽上亢 清·林佩琴《類證治裁》記載：“精液有虧， 肝陰不足……甚則瘈縱痙厥矣”。劉春華教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女在經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)之后，正處于陰陽失調(diào)的特殊生理時(shí)期，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，精血互生，肝腎陰不制陽，水不涵木常引起肝陽上亢發(fā)為眩暈[6]；劉莉教授也認(rèn)為本病病位在肝腎，更年期婦女眩暈最基本的病機(jī)當(dāng)屬腎虛[7]。

1.2 陰陽虛衰，沖任失調(diào) 《內(nèi)經(jīng)知要》記載：“萬物皆聽命于陽，而陰特為之順承者也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》提到：“女子七七……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。高秀梅教授認(rèn)為七七經(jīng)斷之年屬女性生理的轉(zhuǎn)折期，腎精虛衰、沖任虛損，是發(fā)病的重要基礎(chǔ)[8]。腎陽損傷，陽不化陰，陰陽俱虛不能發(fā)揮濡養(yǎng)、溫煦之用，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而發(fā)?。皇反笞拷淌诮Y(jié)合臟腑辨證，提出女子七七，沖任損，陰陽升降失調(diào)，痰瘀等病理因素又導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，最終血壓升高[9]。

1.3 肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié) 《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，圍絕經(jīng)期前后，婦女生理、心理發(fā)生巨大變化，肝臟生理功能受到影響，出現(xiàn)煩躁易怒、眩暈等癥狀。謝幼娟[10]總結(jié)圍絕經(jīng)期高血壓的病機(jī)關(guān)鍵在于肝疏泄失常。杜武勛教授注意到圍絕經(jīng)期婦女容易受情緒的影響，肝郁血虛陰傷應(yīng)是本病的重要病因病機(jī)[11]。

1.4 脾失健運(yùn)，升降失常 張景岳首次提出“因虛致?！钡挠^點(diǎn)，脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)則氣血虛弱，心神失養(yǎng)，表現(xiàn)為心悸、失眠等癥狀。寧廷偉[12]認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃虛弱，氣血不足，沖任失養(yǎng)。另外，圍絕經(jīng)期女性五臟俱虛，功能失調(diào)，津液代謝障礙，痰飲停聚，上蒙清竅發(fā)為眩暈，也響應(yīng)了“無痰不作?！钡挠^點(diǎn)。

1.5 氣血失和，脈絡(luò)瘀阻 《醫(yī)宗金鑒》曰：“瘀血停滯，神迷眩遠(yuǎn)”。一方面，圍絕經(jīng)期女性腎臟的溫煦氣化功能受到影響，可致氣虛，使血液凝結(jié)于脈中；另一方面，女性情緒波動較大，易受到外界影響，氣機(jī)不暢又加重血瘀，表現(xiàn)為頭痛癥狀。

1.6 其他 黃永生教授將“三因?qū)W說”與新疆地域特點(diǎn)相結(jié)合，提出“燥毒”致病之說[13]；圍絕經(jīng)期若腎陰虧損，陰精不能上承于心，以致心腎不交，可出現(xiàn)心悸、心煩、失眠、多夢等癥狀[14]。袁艷紅等[15]認(rèn)為本病發(fā)病與肺相關(guān)，肺生理功能失常，可導(dǎo)致多種病證發(fā)生。劉望樂[16]研究表明，對圍絕期高血壓的認(rèn)識不能局限于肝腎不足， 因其病位在沖任，故此為經(jīng)脈病，另外，絕經(jīng)前后腎陽虛不能制水，表現(xiàn)為水飲內(nèi)停之象，此病理基礎(chǔ)與奔豚氣病非常相似。

2 中醫(yī)辨證論治

“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”“調(diào)陰陽，和氣血”為中醫(yī)治療本病的基本法則。

2.1 補(bǔ)腎填精，平抑肝陽 圍絕經(jīng)期婦女天癸漸絕，常表現(xiàn)為肝陽上亢之證。張景鳳教授等認(rèn)為圍絕經(jīng)期高血壓應(yīng)注重調(diào)理肝腎功能，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定自擬方加減治療此病，取得了較好的臨床療效[1]；孟紹英等[17-18]分別用六味地黃湯加減、杞菊地黃湯加減治療圍絕經(jīng)期高血壓病人，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中藥可明顯改善病人臨床癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。也有研究證實(shí)，松齡血脈康膠囊療效確切，適合圍絕經(jīng)期高血壓病人服用[19]。

2.2 滋腎溫陽，調(diào)理沖任 腎之陰陽作為各臟陰陽之根本，若腎臟受病，會導(dǎo)致全身陰陽失調(diào)，故治療應(yīng)滋腎溫陽、調(diào)理沖任。二仙湯(仙靈脾、仙茅、巴戟天、黃柏、知母、當(dāng)歸)藥味簡單，但整體組方寒溫、陰陽并調(diào)，特別適合婦女氣血陰陽俱虛之證型。劉俊梅[20]選取172例圍絕經(jīng)期高血壓病人，觀察組除應(yīng)用貝那普利之外，還加用二仙湯治療，8周后各項(xiàng)指標(biāo)顯示此方對病人臨床癥狀有明顯改善效果。

2.3 疏肝解郁，滋陰瀉熱 “女子以肝為先天”，女子諸多疾病與肝都有著密切的聯(lián)系。杜武勛教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期高血壓婦女以肝郁氣滯者比較多見，故調(diào)理氣機(jī)對此類病人尤為重要，臨證時(shí)常用逍遙散為代表方治療本病，療效確切[11]。董桂英等[21]強(qiáng)調(diào)此病臨床以腎虛肝郁為主要證候，應(yīng)用滋水清肝飲可起到降壓、調(diào)脂、抗焦慮的作用。郭吉濤等[22]研究發(fā)現(xiàn)，舒肝解郁膠囊與西藥相比，能有效提高降壓效果，減輕抑郁、焦慮癥狀，從而改善病人的心理狀態(tài)，降低心理因素對血壓的影響。

2.4 益氣健脾，化痰降濁 《素問·太陰陽明論》指出：“土者，生萬物而法天地”。若脾胃功能失調(diào)，則氣血生化乏源，不能充養(yǎng)先天；脾又主運(yùn)化，運(yùn)化失健，津液停聚成為痰、瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致氣機(jī)升降與臟腑功能失調(diào)。雷震云等[23]納入57例痰濁中阻型圍絕經(jīng)期高血壓病人作為治療組，并選用半夏白術(shù)天麻湯治療，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用祛痰化濁法可以有效降低血壓變異性。謝冰昕等[24]運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯輔助治療本病，觀察組Kupperman評分明顯下降，癥狀明顯改善。姜明全等[25]證明益腎泄?jié)岱娇山档脱獕鹤儺愋院图に厮?，進(jìn)一步緩解更年期癥狀。

2.5 益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò) 《沈氏尊生書》曰：“氣運(yùn)于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣，氣凝在何處，血亦凝在何處。”“治血必先調(diào)氣，氣順則血行?！蓖踅鸱糩26]運(yùn)用活血祛瘀法治療56例圍絕經(jīng)期高血壓病人，總有效率高達(dá)94.64%。有研究表明，β受體阻滯劑結(jié)合參松養(yǎng)心膠囊可以多機(jī)制、多途徑影響病人血壓水平和臨床癥狀，并起到積極作用[27]。

3 中醫(yī)特色療法

3.1 針灸 針灸是一種操作簡便、安全高效、經(jīng)濟(jì)易行的治療方法。李雅琴等[28]治療肝腎陰虛型高血壓(取合谷、太沖、足三里、三陰交等穴位)，經(jīng)2周治療后血壓水平和中醫(yī)證候積分均下降。公維娜[29]研究證明疏肝調(diào)神針法可顯著改善圍絕經(jīng)期高血壓病人臨床癥狀和生活質(zhì)量。

3.2 穴位貼敷 穴位給藥結(jié)合了藥物與腧穴調(diào)節(jié)的雙重優(yōu)勢。研究表明，中藥穴位貼敷能平穩(wěn)降壓，緩解頭暈、頭痛、失眠、五心煩熱等癥狀[30-32]。

3.3 耳穴 《內(nèi)經(jīng)》提出：“耳是宗脈所聚之處”，經(jīng)絡(luò)傳感具有雙向性的特點(diǎn)。劉莉教授將耳穴置于肝穴、腎穴等穴位，得到較好治療效果[7]。沈維權(quán)[33]選取滋腎平肝的相應(yīng)穴位，用耳穴壓迫法治療3個療程后，總有效率為81.48%。

3.4 艾灸 艾灸通過艾葉藥性以及燃燒的溫?zé)嵝?yīng)，產(chǎn)生行氣活血、祛寒通絡(luò)的功效。王璇等[34]在總結(jié)中醫(yī)外治法對于高血壓的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)諸多試驗(yàn)證明選取豐隆、足三里等穴位進(jìn)行艾灸治療確實(shí)有效，且安全性高。

4 心理治療

國內(nèi)外研究證明，抑郁和焦慮已成為高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心理壓力不但使女性過早地進(jìn)入圍絕經(jīng)期，而且還參與到高血壓形成中，甚至影響治療效果，對圍絕經(jīng)期女性身體和心理造成了雙重影響，形成惡性循環(huán)[35]。因此，積極干預(yù)和治療圍絕經(jīng)期高血壓，可緩解病人焦慮、緊張情緒，幫助其平穩(wěn)地度過更年期。

5 小 結(jié)

圍絕經(jīng)期高血壓屬于高血壓的一種特殊類型，是生理因素和心理因素共同作用的結(jié)果，雖然在臨床中本病比較常見，但是其發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜，若不予以關(guān)注及重視，將對靶器官造成進(jìn)一步損害，從而危害生命健康[36]。中醫(yī)藥在辨證治療圍絕經(jīng)期高血壓的過程中，認(rèn)為本病與肝、腎關(guān)系最為密切，故在調(diào)理肝腎治本的同時(shí)，常配合健脾、化痰、活血等方法，使機(jī)體氣血陰陽平和，則病理狀態(tài)自除。中醫(yī)藥輔助治療本病可起到平穩(wěn)降壓、改善圍絕經(jīng)期綜合征癥狀、減少靶器官損害和抑制并發(fā)癥等作用[37]。另外，結(jié)合中醫(yī)特色治療、心理疏導(dǎo)、疾病宣教、藥養(yǎng)輔助(藥浴、藥枕、代茶飲)等手段，做到防治兼顧，可明顯改善圍絕經(jīng)期高血壓病人的生活質(zhì)量和預(yù)后。目前，中醫(yī)對于圍絕經(jīng)期高血壓的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一，治療方法也大多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，期待今后有循證醫(yī)學(xué)研究可以為本病提供一套系統(tǒng)科學(xué)的診療方案。