雒韻韻，武俊英

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，腦卒中幸存者中約85%的病人會(huì)遺留上肢功能障礙[1]，腦卒中后上肢功能障礙包括上肢、手及手指間的運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)調(diào)性及執(zhí)行能力下降，從而影響病人的日常生活活動(dòng)，為病人及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。臨床中腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)效果欠佳，尤其是上肢和手功能的康復(fù)面臨重大挑戰(zhàn)。隨著新興技術(shù)的出現(xiàn)及康復(fù)研究的深入，涌現(xiàn)出多種康復(fù)治療新技術(shù)，可能會(huì)對(duì)腦卒中后病人的上肢及手功能康復(fù)治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?，F(xiàn)就腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中樞神經(jīng)干預(yù)

1.1 鏡像治療(mirror therapy，MT) 鏡像治療又稱(chēng)鏡像視覺(jué)反饋(mirror visual feedback，MVF)，最早應(yīng)用于改善幻肢綜合征的感覺(jué)異常[2]，目前已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征[3]、截肢和腦卒中的治療[4]。其作用是向大腦提供一種錯(cuò)誤的信號(hào)，從而將其整合成一種多模式的感覺(jué)或動(dòng)作信息，使病人產(chǎn)生一種錯(cuò)覺(jué)，即通過(guò)平面鏡成像原理及健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，病人會(huì)觀(guān)察到偏癱側(cè)肢體在正常運(yùn)動(dòng)。Thieme等[5]證實(shí)了鏡像治療能夠改善腦卒中后病人上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)可以作為腦卒中后病人的常規(guī)康復(fù)干預(yù)方法。鏡像治療作為一種通過(guò)中樞神經(jīng)干預(yù)的康復(fù)治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等特點(diǎn)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練動(dòng)作及訓(xùn)練流程，其作用機(jī)制也在進(jìn)一步研究中。

1.2 非侵入性腦皮質(zhì)刺激(non-invasive brain stimulation，NIBS) 目前，對(duì)于非侵入性腦皮質(zhì)刺激的研究主要包括經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)。作為一類(lèi)新型康復(fù)治療方法，非侵入性腦皮質(zhì)刺激可作為改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)技術(shù)。

目前經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中后偏癱肢體的康復(fù)治療，主要有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)及爆發(fā)式刺激(theta burst stimulation，TBS)。rTMS的作用機(jī)制與其刺激頻率密切相關(guān)，是通過(guò)興奮/抑制大腦皮層興奮性產(chǎn)生作用[6]。Kubis[7]研究證實(shí)，低頻rTMS應(yīng)用于腦卒中后，能夠促進(jìn)病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的激活，進(jìn)而改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能；并且在腦卒中的亞急性期[8]、慢性期[9]，高頻rTMS通過(guò)抑制對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮改善病人的運(yùn)動(dòng)功能。TBS的作用機(jī)制與其刺激方式相關(guān)，通過(guò)對(duì)大腦皮層進(jìn)行連續(xù)或間斷刺激從而對(duì)后效應(yīng)產(chǎn)生興奮或抑制作用[10]。Sung等[11]研究證實(shí)低頻rTMS及間歇性θ短陣快速脈沖經(jīng)顱磁刺激(iTBS)聯(lián)合相對(duì)于單純低頻rTMS及單純iTBS而言，對(duì)于腦卒中病人上肢功能改善程度更明顯。經(jīng)顱磁刺激安全性好，病人可接受度高，但由于設(shè)備質(zhì)量及體積較大、費(fèi)用較高，目前在康復(fù)訓(xùn)練中的使用尚且較少。

經(jīng)顱直流電刺激的工作原理是對(duì)腦組織施加恒定而微弱的電流，調(diào)節(jié)皮層興奮性。研究顯示，腦卒中后同側(cè)M1區(qū)由于病變和對(duì)側(cè)半球的過(guò)度抑制受到“雙重抑制”[12]，目前治療方式有3種：陽(yáng)極刺激增加患側(cè)皮層興奮性；陰極刺激抑制對(duì)側(cè)皮層興奮性；陽(yáng)極和陰極同時(shí)作用于雙側(cè)大腦皮層。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)康復(fù)治療相比較，經(jīng)顱直流電刺激能夠改善病人的治療積極性、肢體功能、肌力及認(rèn)知功能[13]。

1.3 虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR) VR已經(jīng)廣泛應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域。VR是利用計(jì)算機(jī)硬件和相關(guān)軟件的交互式模擬，為用戶(hù)提供與現(xiàn)實(shí)世界中事物相關(guān)的體驗(yàn)機(jī)會(huì)的一項(xiàng)康復(fù)技術(shù)。其在康復(fù)領(lǐng)域中應(yīng)用的基本原理主要基于一個(gè)假設(shè)：受損運(yùn)動(dòng)皮層的某些功能重組，可以通過(guò)病人的鏡像神經(jīng)元[14]或運(yùn)動(dòng)想象[15]激活。作為一項(xiàng)交互式體驗(yàn)訓(xùn)練，VR不但能夠?yàn)椴∪颂峁﹤€(gè)性化訓(xùn)練，還可以作為評(píng)定系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷和恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能方面，基于虛擬環(huán)境的康復(fù)訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療[16]。時(shí)間維度上，傳統(tǒng)訓(xùn)練時(shí)病人的注意力持續(xù)性有限，但通過(guò)VR技術(shù)可以提供個(gè)性化訓(xùn)練，增加其訓(xùn)練有效時(shí)長(zhǎng)，從而提高訓(xùn)練效率；在空間維度上，VR能夠讓病人嘗試在現(xiàn)實(shí)世界中相對(duì)不安全的訓(xùn)練，從而提高日常生活活動(dòng)能力。然而，目前對(duì)于VR技術(shù)的研究尚不充分，停止VR訓(xùn)練后，作用持續(xù)時(shí)間尚不確定；同時(shí)，VR技術(shù)仍在發(fā)展之中，許多研究仍處于可行性和概念驗(yàn)證水平。

1.4 運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy，MIT) MIT又稱(chēng)心理訓(xùn)練療法，是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)能力目的的康復(fù)訓(xùn)練方法。Vry等[17]研究發(fā)現(xiàn)，手功能相關(guān)的動(dòng)作執(zhí)行激活的大腦區(qū)域與相應(yīng)MIT激活的大腦區(qū)域非常相似，并且，與動(dòng)作執(zhí)行相比，MIT激活的區(qū)域更廣泛。有研究顯示，對(duì)于腦卒中后遺留上肢功能障礙的病人，對(duì)比單純傳統(tǒng)康復(fù)治療，MIT結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療效果更好[18]。作為一項(xiàng)有發(fā)展前景的康復(fù)治療新技術(shù)，MIT不需要執(zhí)行實(shí)際動(dòng)作任務(wù)，具有安全性高、簡(jiǎn)便易行、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)，但目前對(duì)其治療效果持續(xù)時(shí)間及最佳訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度和方法尚無(wú)統(tǒng)一定論，同時(shí)，尚需進(jìn)一步的技術(shù)支持將病人的訓(xùn)練實(shí)時(shí)反饋給治療師，以便治療師進(jìn)行指導(dǎo)。

1.5 其他 近年來(lái)，音樂(lè)療法在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中的研究越來(lái)越多。音樂(lè)療法是通過(guò)運(yùn)動(dòng)重復(fù)和聽(tīng)覺(jué)反饋，利用樂(lè)器進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練，以改善腦卒中后輕中度上肢偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的新興治療技術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)相比，在治療前后利用盒塊試驗(yàn)及九孔柱試驗(yàn)對(duì)患手進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示應(yīng)用音樂(lè)療法訓(xùn)練的病人治療前后得分提高更明顯，患手精細(xì)運(yùn)動(dòng)改善也更明顯[19]。目前，音樂(lè)療法應(yīng)用廣泛，可應(yīng)用于多個(gè)臨床科室，但針對(duì)腦卒中后上肢康復(fù)訓(xùn)練的研究相對(duì)較少，并且其促進(jìn)功能康復(fù)的具體機(jī)制尚不明確，治療方法也尚無(wú)統(tǒng)一定論。

目前，在腦卒中的基礎(chǔ)研究和臨床治療中，干細(xì)胞移植技術(shù)是一種很有前景的再生醫(yī)學(xué)治療方法。神經(jīng)干細(xì)胞(neural stem cells，NSCs)可分化為神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)分泌營(yíng)養(yǎng)因子減少細(xì)胞死亡，能夠增加內(nèi)源性神經(jīng)細(xì)胞及內(nèi)皮血管生成，從而改善腦卒中后病人運(yùn)動(dòng)功能[20]。但是，細(xì)胞移植后的炎癥反應(yīng)、免疫排斥及腫瘤形成傾向等安全性問(wèn)題及治療有效性仍在進(jìn)一步探索中。

腦卒中后病人在進(jìn)行任務(wù)訓(xùn)練時(shí)，相應(yīng)的腦區(qū)被激活，腦-機(jī)接口技術(shù)(brain-computer interface，BCI)能夠利用外部設(shè)備對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電信號(hào)進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)其提供反饋，以提高大腦可塑性。目前，對(duì)于腦卒中病人而言，BCI已成為一種新興的且極具潛力的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，BCI對(duì)改善腦卒中后病人上肢及手運(yùn)動(dòng)功能效果顯著[21]。但國(guó)內(nèi)開(kāi)展此類(lèi)項(xiàng)目的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，仍需更多的研究及技術(shù)支持將BCI廣泛應(yīng)用于腦卒中病人中。

2 外周神經(jīng)干預(yù)

2.1 運(yùn)動(dòng)療法

2.1.1 雙上肢訓(xùn)練(bilateral arm training，BAT) 目前，腦卒中后偏癱病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大多集中于單側(cè)。Kantak等[22]認(rèn)為腦卒中后病人的功能障礙可能是由于雙手協(xié)調(diào)障礙引起的。BAT是針對(duì)腦卒中后上肢功能障礙病人的一種訓(xùn)練形式，在此訓(xùn)練中，病人雙側(cè)上肢可同時(shí)進(jìn)行相同或相反的動(dòng)作。有研究認(rèn)為，相比傳統(tǒng)單側(cè)訓(xùn)練，BAT能夠明顯改善急性腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能[23]。BAT作為一種新興治療技術(shù)，可提高運(yùn)動(dòng)速度及穩(wěn)定性[24]，然而，對(duì)于該療法的規(guī)范操作、適應(yīng)證及禁忌證等問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一定論。

2.1.2 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy，CIMT)和改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(modified constraint-induced movement therapy，mCIMT) CIMT要求病人在每天90%清醒時(shí)間內(nèi)限制健側(cè)肢體的活動(dòng)，利用最少6 h對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行重復(fù)任務(wù)導(dǎo)向型訓(xùn)練，并將訓(xùn)練效果轉(zhuǎn)移至日常生活活動(dòng)中。mCIMT則要求病人每天的大部分訓(xùn)練都在日常生活中進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)病人的主動(dòng)性，并與日常生活活動(dòng)直接結(jié)合。Langhorne等[25]認(rèn)為對(duì)于改善腦卒中后患側(cè)上肢的預(yù)后，兩種形式的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療是物理療法中最有效的治療方案。CIMT作為一種簡(jiǎn)便、有效、安全的康復(fù)治療技術(shù)，目前仍存在一定的局限性：要求病人患側(cè)上肢有一定的運(yùn)動(dòng)功能；通過(guò)限制健側(cè)肢體的活動(dòng)，過(guò)度強(qiáng)制性使用患側(cè)肢體，忽略了雙上肢的協(xié)調(diào)控制；并且關(guān)于CIMT長(zhǎng)期效應(yīng)的研究有限，需要進(jìn)一步探索。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法(motor relearning programme，MRP) 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的恢復(fù)訓(xùn)練是一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)以作業(yè)或任務(wù)為導(dǎo)向，重視運(yùn)動(dòng)功能實(shí)用性，強(qiáng)調(diào)病人的主動(dòng)認(rèn)知及參與。費(fèi)英俊等[26]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練有助于腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。關(guān)敏等[27]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法對(duì)腦卒中急性期偏癱病人平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力有明顯改善作用。

2.2 物理因子

2.2.1 功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES) FES是利用一定順序和強(qiáng)度的電流，通過(guò)對(duì)損傷的神經(jīng)進(jìn)行刺激，從而達(dá)到與功能訓(xùn)練類(lèi)似效果的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ES對(duì)大腦皮層有興奮作用[28]。Laffont等[29]認(rèn)為FES可用于腦卒中病人抓握及步行訓(xùn)練。目前，F(xiàn)ES已廣泛應(yīng)用于腦卒中后患側(cè)上肢的康復(fù)訓(xùn)練，但均局限于早期康復(fù)的近期效應(yīng)，對(duì)其持續(xù)效應(yīng)及晚期腦卒中病人訓(xùn)練效果的研究較少，需進(jìn)一步探究。

2.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES) NMES是指通過(guò)電流刺激癱瘓的肌肉，從而改善肢體活動(dòng)的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)NMES能有效預(yù)防腦卒中后病人肌肉萎縮，并改善肌力[30]，同時(shí)，這種刺激能在肌肉收縮期間引起大腦的感覺(jué)反饋，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)[31]。Veerbeek等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后患側(cè)腕關(guān)節(jié)及手指伸展訓(xùn)練中，利用肌電觸發(fā)NMES，能夠顯著改善患側(cè)上肢及手的運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)能力及活動(dòng)能力。但NMES難以精確地激活特定的肌群及對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行協(xié)調(diào)。

3 康復(fù)工程

近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)與機(jī)器人技術(shù)的結(jié)合，康復(fù)機(jī)器人(robot-assisted therapy，RT)已經(jīng)成為一種改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)新技術(shù)。目前，康復(fù)機(jī)器人在腦卒中后提高日常生活能力、改善患側(cè)上肢功能及患側(cè)上肢肌力等方面已展現(xiàn)出較好的發(fā)展前景。研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)機(jī)器人有助于在指定環(huán)境中提供強(qiáng)化訓(xùn)練、重復(fù)訓(xùn)練及互動(dòng)訓(xùn)練，從而促進(jìn)病人的運(yùn)動(dòng)控制和康復(fù)效果[33]。但目前研究尚不充分，康復(fù)機(jī)器人對(duì)腦卒中后患側(cè)上肢康復(fù)的有效性存在爭(zhēng)議[34]，同時(shí)目前很少有設(shè)備配備自適應(yīng)功能，使機(jī)器能夠適應(yīng)病人的性能，其與VR的關(guān)聯(lián)對(duì)康復(fù)治療的最佳效果也有待研究。

4 小 結(jié)

大腦可塑性是通過(guò)環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)改變其組織功能的能力，因此，對(duì)其進(jìn)行反復(fù)刺激后，大腦皮層發(fā)生的所有變化均為大腦可塑性范疇。中樞干預(yù)是通過(guò)對(duì)相關(guān)功能性腦區(qū)進(jìn)行直接或間接刺激，提高大腦可塑性，從而促進(jìn)腦組織重建及腦功能重組；外周干預(yù)是通過(guò)強(qiáng)化腦卒中后患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，針對(duì)腦損傷部位不同、運(yùn)動(dòng)功能影響不同程度及偏癱不同時(shí)期的病人提供個(gè)體化康復(fù)方案。對(duì)病人進(jìn)行中樞干預(yù)，可提高大腦可塑性，對(duì)相應(yīng)腦區(qū)進(jìn)行激活；對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及物理因子等外周干預(yù)，可強(qiáng)化其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制模式，對(duì)大腦皮層產(chǎn)生正反饋；二者相輔相成，相互促進(jìn)，而康復(fù)機(jī)器人則是通過(guò)機(jī)電學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)將中樞干預(yù)及外周干預(yù)結(jié)合起來(lái)，最終使腦卒中病人的腦功能重塑。然而，迄今為止，各種康復(fù)治療技術(shù)尚存在優(yōu)缺點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體需求，選擇最佳治療技術(shù)，同時(shí)多種技術(shù)相互結(jié)合的綜合治療，使腦卒中病人上肢功能的康復(fù)更加全面，使病人身體功能盡早恢復(fù)并重返社會(huì)。

根據(jù)大腦皮質(zhì)間競(jìng)爭(zhēng)理論，在健康的大腦中，抑制作用在兩個(gè)半球之間是平衡的；腦卒中后，患側(cè)大腦皮質(zhì)對(duì)健側(cè)大腦皮質(zhì)的抑制作用減弱，從而使對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)興奮性增加，最終導(dǎo)致健側(cè)大腦皮質(zhì)對(duì)患側(cè)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生過(guò)度抑制。因此，患側(cè)大腦皮質(zhì)會(huì)受到來(lái)自本身的損傷及對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)過(guò)度抑制的雙重?fù)p害。本研究就近年來(lái)腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，其中，經(jīng)顱直流電刺激療法的治療方式與大腦交互抑制理論相吻合：陽(yáng)極刺激增加患側(cè)皮層興奮性；陰極刺激抑制對(duì)側(cè)皮層興奮性；陽(yáng)極和陰極同時(shí)作用于雙側(cè)大腦皮層，達(dá)到抑制對(duì)側(cè)皮層興奮性及興奮患側(cè)皮層興奮性的作用，同時(shí)具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、便攜及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是腦卒中后上肢功能康復(fù)中最具有發(fā)展前景的治療方法，受到了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)人員的重視，但目前其作用原理、治療方式、治療劑量等方面尚無(wú)統(tǒng)一定論，需要進(jìn)一步研究。