潘素群，陸勤，丘愛平

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是原發(fā)性鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，由于其病理分型較為特殊，在中晚期的癌癥治療方式上通常采用的是同步放化療，放化療時間6～7 周。鼻咽癌治療方式相對較為特殊，致使其治療時間延長，治療費用增加，并且患者對鼻咽癌的恐懼心理和預后的焦慮情緒以及治療過程中出現(xiàn)的不良癥狀等易導致患者廣泛存在焦慮抑郁情緒［1］。目前國內(nèi)外研究均認為癌癥患者心理護理是不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也被公認為腫瘤高質(zhì)量護理不可分割的一部分，目的在于提升癌癥患者的心理韌性，緩解其因疾病、治療導致的心理焦慮、抑郁等負面情緒，同時還希望能轉(zhuǎn)移患者注意力，降低癌性疼痛或緩解放化療產(chǎn)生的毒副作用［2］。經(jīng)查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，正念減壓法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）在緩解癌癥患者心理痛苦方面具有顯著的臨床效果。MBSR 的目的在于教導患者使用自身的內(nèi)在力量，積極進行一些其他人不可替代的事情，如培養(yǎng)自身正念，以此促進患者以中立的態(tài)度時刻關注自我，改善其身心健康，處理疼痛、疾病與壓力［3］?；诖耍P者在鼻咽癌患者放療期間施行MBSR，著重分析其在緩解患者疼痛、改善焦慮抑郁及生活質(zhì)量方面的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2019 年7 月在廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院進行放射治療的鼻咽癌患者25 例作為對照組；收集2019 年8 月至2020 年9 月期間在該院進行放射治療的鼻咽癌患者25 例作為研究組。納入標準：（1）均經(jīng)病理性活檢，實驗室檢查確診為鼻咽癌，且確診后均在醫(yī)院首次進行放化療；（2）年齡18～75 歲，家庭經(jīng)濟條件類似，均有固定工作或退休；（3）同步放化療，其中放療為調(diào)強放療，次數(shù)為31～33 次，劑量1.8～2.2 Gy/次，同步化療共3 次，化療為順鉑總劑量100 mg/m2，分3 d 靜脈避光滴注；（4）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分≥27 分；（5）語言交流正常；（6）均已知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）正參與或曾經(jīng)參與過心理干預相關試驗；（2）伴心、肝、腎等其他重要臟器疾病；（3）放療前伴嚴重營養(yǎng)不良，即血清白蛋白＜30 g/L 或體重指數(shù)（BMI，kg/m2）＜18.5；（4）預計生存期＜6個月。

對照組中男13 例、女12 例，年齡（52.32±4.15）歲，病程（6.31±0.56）個月；TNM 分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期6 例、Ⅳ期3 例；社會支持（SSRS）評分23～41 分［（31.81±2.68）分］；學歷：初中及以下10 例、高中或中專6 例、大專及以上9 例。研究組中男14 例、女11 例，年齡（53.14±3.89）歲，病程（6.45±0.61）個月；TNM 分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期7 例、Ⅳ期2例；社會支持（SSRS）評分23～42 分［（31.64±2.59）分］；學歷：初中及以下9 例、高中或中專7 例、大專及以上9 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

在同步放化療的基礎上實施常規(guī)護理方案，包含基礎、癥狀、皮膚以及口腔護理等，除此之外，進行心理護理，主要包括向患者講解放化療的相關知識，鼓勵患者配合治療，并安撫患者的情緒。

1.2.2 研究組

基于對照組方案實施為期8 周的MBSR，具體內(nèi)容如下。（1）正念學習安排：指導者、地點及時間的選擇。①指導者為MBSR 授課的護理工作人員；②地點為腫瘤科室病房，經(jīng)科室同意篩選幾間病房；③時間的選擇。從患者入院第1 周起，時間安排于15∶00-17∶00、19∶00-20∶00，由患者自行選擇在一個時間段學習，每周除周日均安排在上述2 個時間段學習。隨著研究過程的不斷推進，同時間段學習進度存在差異的小組越來越多，第1 小組固定在周一學習；第2 小組固定在周二學習，以此類推。25 例患者分為5 個小組。對于因諸多原因未參與當天學習的一部分患者，護理工作者在第2 天為其補課；對于少數(shù)請假超過5 d 的患者，回院后需納入下一個小組參與正念學習。（2）正念課程學習：總共為8周學習課時，每周進行1 次，時間為0.5 h 左右，剩余時間按所學的正念課程進行練習。①第1 周：向患者介紹MBSR 背景及8 種態(tài)度（赤誠之心、不妄加判斷、認可、不爭取、平靜祥和、順其自然、樹立信心及自我愛護）、學習課時和練習要求；要求將MBSR 8 種態(tài)度用于平時生活中。②第2 周：學習正念行走。在無噪聲的環(huán)境中，指導患者對環(huán)境中的光線、聲音、氣味以及對自身內(nèi)在心理感受的細微觀察，深呼吸，想象自己是一個新出生的嬰兒，感受自己在地面上走路的樣子，緩緩地行走，并留意身體各部位的協(xié)調(diào)性，學習時間為0.5 h。要求基于正念飲食日常維持5 min，正念行走日常維持10 min。在放射治療1～2 周內(nèi)患者會出現(xiàn)放射性并發(fā)癥，如放射性口腔黏膜炎及放射性食管炎，因而在放療期間會出現(xiàn)進食困難，指導患者如何正念進食，即通過護理工作者的細心指導，從食物的來源到外觀、性質(zhì)、顏色、氣味等，再到在口中咀嚼發(fā)生的微小變化，指導患者正念吃東西，學習時間為30 min，正念飲食時間為5 min/d，同時在放化療期間給予口腔潰瘍防護劑（利膜平），使其粘附在黏膜表面，保護患者口腔及食管。③第3 周：學習正念呼吸。播放輕緩音樂，促進患者身心放松，呼吸放緩，深呼吸，集中精力注意吸呼氣中氣體從鼻腔呼進與呼出的感覺、溫度，胸腹部隨吸氣、呼氣的起伏變化，想象吸氣、呼氣起伏猶如海浪，正念練習時如若出現(xiàn)不良情緒，要做到任情緒自行出現(xiàn)和消退，學習時間30 min。要求基于前2 周的學習，日常增加10 min 的正念呼吸。④第4 周：留10 min 讓患者之間進行交流和探討，然后再學習正念冥想。在冥想的過程中放輕音樂，指導患者進行0.5 h 的冥想，此課程學習是基于正念呼吸，并指導患者留意自己當前產(chǎn)生的情緒和感受。要求基于前2 周的課程學習，將第3 周學到的正念呼吸和本周學到的正念冥想融合在一起練習15 min。⑤第5 周：留10 min 讓患者之間進行交流和探討，然后再學習身體掃描。放一些舒適輕緩的音樂，指導患者進行身體掃描，學習時間為35 min，讓患者將精力集中在所掃描的身體部位，從左腳趾頭開始循序漸進地向上掃描到達頭部，掃描過程中，如果身體部位未感覺疼痛則告知患者盡量處于放松的狀態(tài)，如果有痛感則指導患者認同此感覺，并完全體驗此感覺至逐漸消失。要求基于前4 周的練習，每天增加10 min 的身體掃描。⑥第6 周：首先留10 min 讓患者之間進行學習體會的交流，然后再學習正念瑜伽。正念瑜伽分正念站姿和躺姿瑜伽，分別選擇8 個經(jīng)典的瑜伽動作學習，指導患者在練習時注意感受自己的身體和情緒，時間為0.5 h。要求在前5 周學習的基礎之上，自行選擇3 個正念學習項目進行日常練習，每天增加10 min 的正念瑜伽。⑦第7 周：首先留10 min 讓患者之間進行學習體會的交流，之后學習情緒調(diào)節(jié)。指導患者結合其他正念練習，并將MBSR 的8 個態(tài)度用到實際治療中，時間為0.5 h。要求在前5 周學到的正念學習項目中選擇4 項進行日常練習，結合自身的實際情況選擇正念情緒調(diào)節(jié)。⑧第8 周：留20 min 讓患者之間進行交流和探討，歸納總結正念對自己疼痛、焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量的改善情況。在前7 周所學到的正念項目中自行選擇4～5 項進行練習。要求確保之后每日自行選擇4～5 項練習，時間為45 min。（3）質(zhì)量控制：授課的護理工作者日常進入病房對患者的正念練習情況進行詳細的了解，督促患者練習，并鼓勵家屬對患者進行監(jiān)督；同一病房參加正念課程學習和練習的患者之間也可互相監(jiān)督，交流心得體會。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 評價工具 （1）采用視覺模擬評分法（visnal analogne scale,VAS）［4-5］評估患者的疼痛程度。此量表的測量方法是在紙上畫一條10 cm 長的線段，線段一端為0，另一端為10，0 表示無疼痛，10 表示十分強烈的疼痛，受試者主觀選擇對應的數(shù)字對疼痛程度進行評分。（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［6-7］。該量表含14 個條目，2 個分量表，即HADS-A，用于評價焦慮，共7 個條目；HADS-D，用于評價抑郁，共7 個條目，每一條目為0～3 分，分量表總分為21 分，評分越高焦慮抑郁越嚴重。此量表由經(jīng)過嚴格培訓的2 名評分者對患者進行測定，通常采用交流與觀察的方法，測定完成之后，由2 名評分者進行獨立評分。（3）頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表（FACT-H&N）。FACT-H&N 由美國芝加哥拉什大學醫(yī)學中心設計，用于評估患者的生活質(zhì)量。此量表包含了癌癥患者生命質(zhì)量測定量表FACTG 中文版和腫瘤癥狀評估普適性量表特異性模塊2 個部分。其中FACTG 分為生理、社會或家庭、情感和功能狀況等，總共27 個條目，12 個附加條目。評分方法：均采用李克特量表（Likert scale）5 級評分法，生活質(zhì)量由低到高為0～4 分?；颊叩淖晕以u分為原始分，按FACT-H&N 的計分原則，正向計分條目計0～4 分，反向計分條目為4 分與原始分之差。每個領域條目得分之和為此領域的粗分，4 個領域得分之和為總量表得分，分數(shù)值為0～156，得分越高，表示其生活質(zhì)量越高。

1.2.3.2 資料收集 均經(jīng)患者同意，在患者入院第1 周發(fā)放VAS、HAMD 和FACT-H&N 量表，分3 d 發(fā)放，采用統(tǒng)一的語言對患者進行指導，由患者自行填寫。如患者存在視力和聽力障礙、文化程度不高，由調(diào)查者協(xié)助完成。量表當場收回并進行檢查，倘若存在遺漏，應當場補齊?；颊叱鲈呵? d 內(nèi)重復填寫上述量表。3 種量表分別發(fā)放50 份，有效回收50 份，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，所有研究數(shù)據(jù)均為計量資料，以±s 表示，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后VAS 評分比較

干預前2 組患者VAS 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預8 周后研究組患者VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）；2 組患者干預8 周后VAS 評分均低于干預前（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組患者干預前后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分

組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)25 25干預前6.74±1.21 6.46±1.52 0.72＞0.05干預后3.52±1.29 4.36±1.32-2.28＜0.05 t 值9.10 5.22 P 值＜0.05＜0.05

2.2 干預前后焦慮?抑郁及生活質(zhì)量評分比較

干預前2 組患者的焦慮抑郁評分、生活質(zhì)量評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預8 周后研究組患者的焦慮抑郁評分顯著低于對照組，而生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05）；2 組患者干預8 周后焦慮抑郁評分、生活質(zhì)量評分均低于干預前（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者干預前后焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

?注：與同一項目干預前比較aP＜0.05；HADS 為醫(yī)院焦慮抑郁量表，F(xiàn)ACT-H&N 為頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表

項目HADS-A干預前干預后HADS-D干預前干預后FACT-H&N干預前干預后對照組9.12±1.23 8.34±1.65a 8.69±1.33 7.82±1.56a 146.25±2.06 83.26±2.63a研究組9.32±1.06 7.15±1.74a 8.70±2.66 6.84±1.24a 145.71±2.13 100.03±2.06a t 值0.62 3.4 0.02 2.46 0.68 25.1 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

3.1 MBSR 對鼻咽癌放療期患者疼痛程度的改善情況

鼻咽癌患者的軀體疼痛來源于本身疾病的癌性疼痛與放化療產(chǎn)生的毒副作用，如放射性口腔黏膜炎、食管炎等，原因為長期放療，放射劑量累積會損害其口腔黏膜與食管黏膜，導致點狀潰瘍發(fā)生，出現(xiàn)無菌性炎癥，進而導致患者放療期間進食困難，增加身心痛苦程度。而馬斯洛需求層次理論指出，生理是公眾最為基本、原始且不可避免的底層需求，而無法進食、口腔黏膜炎及食管炎、疼痛難忍，甚至難以入睡均挑戰(zhàn)患者最基本的生理需求。本次研究在鼻咽癌患者放療期間實施正念減壓法，通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)干預8 周后研究組患者VAS 評分顯著低于對照組；2 組組內(nèi)比較，干預8 周后VAS 評分均低于干預前，上述結果與陳冰等［6］的研究結果近似，陳冰等將正念減壓法應用在非小細胞肺癌患者化療期間，取得顯著效果。本研究結果進一步證實正念減壓法有助于緩解癌癥患者放化療期間的軀體疼痛。MBSR 主要是基于正念，采用正念冥想來緩解身心壓力，通過8 周的正念呼吸、正念行走、正念冥想、正念瑜伽以及身體掃描等方式對身體和心理進行放松，將注意力從“疼痛”轉(zhuǎn)移到“正念”上，最終實現(xiàn)緩解疼痛的目的［7-8］。

3.2 MBSR 對患者焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量的影響

鼻咽癌放療或放化療同步通常需持續(xù)6～7 周，甚至更長時間，因而鼻咽癌患者的心理痛苦與情緒不僅來源于疾病本身帶來的恐懼與壓力，還來源于長時間放化療產(chǎn)生的不良反應，致使患者心生恐懼。對于長時間放化療產(chǎn)生恐懼心理，難以調(diào)控自身情緒，加之部分患者預后不理想導致其產(chǎn)生生命無望的悲觀心理，嚴重影響其生活質(zhì)量。而正念減壓的目的在于指導患者通過自身潛在的力量改善身心、緩解疼痛、處理壓力，正念是一種穩(wěn)定心態(tài)，患者有意識地自我觀察，將注意力集中在某一特定事物與事件上，以穩(wěn)定的思慮，形成不放逸且精進的力量。本次研究對鼻咽癌放療患者實施為期8 周的MBSR，結果顯示干預后2 組患者的焦慮抑郁均明顯獲得改善，生活質(zhì)量也明顯上升，且研究組實施MBSR 的改善效果顯著優(yōu)于對照組，與單墨水等［9］的研究結果近似。本研究進一步證實MBSR 有助于緩解癌癥患者的不良情緒，改善預后和生活質(zhì)量。正念課程的學習和練習可使患者保持較長時間的平靜祥和狀態(tài)，學會發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒并且及時有效地處理，防止患者由于不良情緒導致軀體不適感、不良癥狀的加重，陷入不良情緒的惡性循環(huán)中；并且緩解軀體疼痛，生活質(zhì)量也會隨之上升［10］。

綜上所述，在鼻咽癌患者放療期間施行MBSR，有助于改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，緩解癌性疼痛及放療疼痛，輔助改善其預后生活質(zhì)量。