馬璐璐，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科，北京 100730)

高鉀血癥(hyperkalemia)是一類可危急患者生命的臨床疾病，也是維持性透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。隨著醫(yī)療水平的提升，維持性透析患者需要手術(shù)治療的數(shù)目增加。此類患者的圍術(shù)期管理充滿挑戰(zhàn)。術(shù)中高鉀血癥具有表現(xiàn)隱匿、容易漏診以及處理困難等特點(diǎn)。本文介紹一例維持性透析患者術(shù)中出現(xiàn)高鉀血癥的診治過(guò)程。

1 臨床資料

女性， 55歲， 規(guī)律透析23年，3次/周?；颊咴谘钙陂g逐步出現(xiàn)雙上肢動(dòng)靜脈瘺閉塞，雙側(cè)頸內(nèi)及鎖骨下靜脈近心端狹窄，左下肢深靜脈血栓。2年前改為右股靜脈隧道式透析管路透析。近一個(gè)月透析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血流速度低，血管造影提示下腔靜脈閉塞，依靠側(cè)支循環(huán)回流。患者在透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)靜脈高壓報(bào)警，考慮透析通路耗竭。既往：高血壓20余年，金洛12.5 mg血壓控制可。2007年因腹膜外血腫行手術(shù)清除術(shù)，術(shù)后左下腹出現(xiàn)可復(fù)性包塊，考慮為腹壁疝，建議給予保守治療。2013年和2017年分別行左側(cè)和右側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)。目前規(guī)律服用華法林、氯吡格雷、阿托伐他汀和單硝酸異山梨酯?，F(xiàn)因“慢性腎功能不全(chronic kidney disease, CKD 5D期)，尿毒癥期，腹壁疝”擬全麻下“腹壁疝修補(bǔ)、腹透管植入術(shù)”。

患者入院后停用華法林，改為低分子肝素皮下注射。患者于手術(shù)前1 d行常規(guī)透析，透析后血鉀3.7 mmol/L。手術(shù)當(dāng)日早晨電解質(zhì)示血鉀6.8 mmol/L,術(shù)前緊急加透1次血透后血鉀降至3.6 mmol/L，患者直接從血透室入手術(shù)室手術(shù)。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖(electrocardiogram，ECG)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。采用依托咪酯10 mg、芬太尼50 μg和羅庫(kù)溴銨30 mg靜脈誘導(dǎo)后氣管插管。術(shù)中心率維持在50～60 beat/min，BP 120～140/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO2100%。手術(shù)過(guò)程順利，外科醫(yī)生在縫皮時(shí)(手術(shù)持續(xù)1 h后)心電監(jiān)護(hù)示心率減慢至30 beat/min，T波高尖。急查血?dú)馐荆貉?.5 mmol/L, pH=7.118, Ca2+0.87 mmol/L, Glu 6.5 mmol/L, HCO3-15.2 mmol/L，立即給予葡萄糖酸鈣 1 g靜脈滴注，50%葡萄糖20 mL+2 U胰島素10 mL/h靜脈泵注，碳酸氫鈉100 mL靜滴。同時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科行持續(xù)床旁血濾(continous renal replace-ment therapy，CRRT)。在CRRT過(guò)程中，同一時(shí)間點(diǎn)同時(shí)從透析管路和外周靜脈采血進(jìn)行電解質(zhì)分析，透析管路和外周靜脈血的血鉀分別為1.5 mmol/L和6.4 mmol/L，考慮因靜脈系統(tǒng)閉塞導(dǎo)致透析形成自循環(huán)，無(wú)法進(jìn)行充分透析，并導(dǎo)致透析管路和外周靜脈血鉀差異巨大。在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下，拔除氣管插管，并將患者轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)持續(xù)CRRT、口服降鉀樹脂、限制鉀攝入等治療，并于術(shù)后第14天開(kāi)始使用腹膜透析，順利出院。

2 討論

維持性透析患者高鉀血癥的發(fā)生率并不低[1-2]，同時(shí)高鉀血癥也是長(zhǎng)期透析患者急診就診的常見(jiàn)原因之一。此外隨著依賴血液透析終末期腎病患者的增加，此類患者因其他疾病需要手術(shù)治療的數(shù)量也逐漸增多。此類患者圍術(shù)期管理挑戰(zhàn)大，術(shù)前評(píng)估需要考慮到透析相關(guān)因素(血鉀、容量狀態(tài)、肝素化)對(duì)手術(shù)的影響，終末期腎疾病合并癥(冠心病、周圍血管疾病、肺高壓、胃癱、貧血、凝血功能異常等)和透析通路等相關(guān)問(wèn)題。

維持性透析患者高血鉀常見(jiàn)的病因除透析不充分[3]外，還包括高鉀飲食攝入、代謝性酸中毒、輸血、感染和藥物的影響(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物)。本例是一例因?yàn)橥肝鐾泛慕?、透析在局部形成自循環(huán)、透析不充分而導(dǎo)致的高鉀血癥。由于透析前后常規(guī)是從透析管路取血進(jìn)行血?dú)夥治?，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析不充分及高鉀血癥。

對(duì)于維持性血液透析的患者，血管資源耗竭并非個(gè)案，盡管介入治療開(kāi)通中心靜脈閉塞、人工血管等新型血管通路的出現(xiàn)為此類患者提供了新的選擇，但外周血管資源耗竭和中心靜脈閉塞仍是臨床醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題[4]。對(duì)于沒(méi)有條件建立血管通路的患者，可以考慮腹膜透析，這也是本例患者本次手術(shù)的主要目的。

綜上所述，對(duì)于維持性透析、尤其是血管資源耗竭的患者，透析不充分是臨床醫(yī)生需要警惕的問(wèn)題。除了常規(guī)從透析管路取血分析外，定期抽外周血進(jìn)行血?dú)夥治鲇葹橹匾?。此外?duì)于透析管路耗竭的患者，盡早考慮腹膜透析，以保證患者的安全。