孫懌澤，王哲義，陳雅麗，唐卓然，齊 鑫，劉 祥，賈子昊，趙海濱

1995年胡大一教授提出雙心醫(yī)學(xué)模式，經(jīng)過多年探索，雙心醫(yī)學(xué)獲得較大進展。心肌梗死后抑郁屬于典型的雙心疾病，抑郁多作為心血管病的危險因素被人們關(guān)注。相關(guān)研究顯示，心肌梗死后新發(fā)抑郁癥狀提示不良心臟事件和死亡與心肌梗死前抑郁癥狀無關(guān)[1-2]。關(guān)于抑郁發(fā)生時間的問題，提示心肌梗死誘發(fā)抑郁可能有獨特機制，抑郁的診療策略并非完全符合心肌梗死后抑郁病人的需求。隨著研究深入，心肌梗死后抑郁越來越受到重視，西醫(yī)或中醫(yī)、基礎(chǔ)或臨床有待進一步完善?，F(xiàn)對心肌梗死后抑郁的中西醫(yī)研究進展進行綜述，并對存在的問題進行分析探討。

1 流行病學(xué)資料

多項流行病學(xué)研究顯示，心肌梗死后抑郁發(fā)病率差異較大(13.6%～79.5%)[3-7]，可能與地區(qū)、種族、抑郁量表及隨訪時間有關(guān)。一項多中心隊列研究對24所醫(yī)院4 062例急性心肌梗死病人入院時進行抑郁篩查，發(fā)現(xiàn)20.0%的病人急性心肌梗死后有明顯的抑郁癥狀，僅33.3%的病人接受了常規(guī)護理[8]。一項研究將心肌梗死后抑郁病人分為急性心肌梗死住院組、急性冠狀動脈事件術(shù)后3個月組、術(shù)后1年組，3組抑郁發(fā)病率分別為34.1%、30.8%和30.0%[9]。一項研究對188例病人心肌梗死后第3周進行抑郁評估，結(jié)果顯示，輕度抑郁47例(25.2%)，中度至重度抑郁27例(14.3%)，并在25年隨訪中發(fā)現(xiàn)抑郁是死亡的重要預(yù)測指標(biāo)，與年齡、梗死嚴(yán)重程度無關(guān)[10]。

2 預(yù) 后

抑郁是心血管疾病常見的合并癥，可影響血管舒縮、血液黏度和血漿容量，降低心率變異性[11]，興奮心臟交感神經(jīng)，增加室性心律失常發(fā)生，單獨預(yù)測心肌梗死并發(fā)癥[12]，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量和藥物依從性降低[13-14]，醫(yī)療保健支出增加[15]，自殺風(fēng)險升高[16]。一項包括29項研究的Meta分析顯示，心肌梗死后抑郁可能使24個月內(nèi)心血管不良結(jié)局增加1.6～2.7倍，與全因死亡率[OR=2.25，95%CI(1.73，2.93)]、心源性死亡[OR=2.71，95%CI(1.64，4.36)]、心血管事件[OR=1.59，95%CI(1.37，1.85)]風(fēng)險增加有關(guān)[17]。心肌梗死后抑郁危害嚴(yán)重，明確本病的臨床特點、預(yù)測因素，及時準(zhǔn)確地識別至關(guān)重要。

3 心肌梗死后抑郁的定義、識別和診斷

心肌梗死后抑郁無明確定義，是心肌梗死后常見的并發(fā)癥，也是特殊的抑郁類型，并非心肌梗死和抑郁的簡單合并，不可與抑郁誘發(fā)心肌梗死混談。抑郁最早發(fā)生在心肌梗死后48～72 h，多數(shù)病人在急性心肌梗死后1周出現(xiàn)癥狀[18]。臨床評估抑郁結(jié)局常見的時間包括急性心肌梗死住院期間、3個月、1年、2年等，抑郁可發(fā)生在心肌梗死后的任何階段，無論心肌梗死后多久均應(yīng)警惕抑郁的發(fā)生?？筛鶕?jù)心肌梗死后抑郁的發(fā)生時間進行亞型分型，并在亞型基礎(chǔ)上指導(dǎo)臨床。

心肌梗死后抑郁的2個核心癥狀是抑郁情緒和快感缺失，伴隨社會孤立、精力減退、注意力不集中等癥狀，較少出現(xiàn)過度內(nèi)疚、無用感和頻繁的自殺想法[19]。身體癥狀如疲勞或睡眠問題較認知癥狀如內(nèi)疚感、自殺念頭，可預(yù)測心臟病風(fēng)險[20]。心肌梗死后抑郁區(qū)別于其他類型抑郁的軀體癥狀尚未明確，今后可進行大樣本橫斷面研究歸納臨床特征，以利辨識和診治。與抑郁相關(guān)的癥狀可能是急性心肌梗死病人對疾病或住院的正?；驊?yīng)激反應(yīng)，心肌梗死后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙(PTSD)患病率為30%，PTSD較少作為一種獨立的精神疾病發(fā)生，可能與伴隨的抑郁相關(guān)[21]，使診斷復(fù)雜化。PTSD以警覺激惹、回避麻木或創(chuàng)傷性再體驗為核心癥狀，病人常有危險、恐懼、無助等不良情緒。心肌梗死后抑郁和PTSD癥狀交叉，易混難分，需依靠量表進行輔助診斷。

量表和問卷是評估抑郁的基本工具，國內(nèi)研究使用較多的是漢密爾頓抑郁量表[22]，包括認識障礙、睡眠障礙、軀體化、體重變化、絕望感等，可評定研究對象當(dāng)時或最近1周情況[23]，老年病人量表的某些條目信度和效度較差[24]。Beck抑郁自評量表(BDI)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)是識別心肌梗死后抑郁的常用工具[25]。BDI多用于社區(qū)普通人群，得分≥10分提示有輕度至中度抑郁癥狀[25]。HADS由14個項目組成，包括焦慮和抑郁2個亞量表，≥8分提示可能有抑郁或焦慮癥狀，主要用于綜合醫(yī)院軀體疾病病人的抑郁和焦慮篩查[26]。有研究基于HADS評估的心肌梗死后抑郁患病率(15.5%)低于BDI(31.1%)，可能是由于HADS不包含軀體癥狀，而BDI中7個項目評估了抑郁的軀體癥狀，進而說明BDI較HADS適合作為初篩工具[26]。美國心臟協(xié)會建議采用健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[27]，包含9個簡短條目，適用于各種臨床環(huán)境，優(yōu)點是簡潔易行，具有較好的敏感性和特異性[28-29]。BDI、HADS和PHQ-9是抑郁自評量表，自我報告調(diào)查表確定的抑郁癥患病率可能偏高，應(yīng)謹慎對待自評結(jié)果。目前抑郁評估量表較多，根據(jù)研究目的、人群及環(huán)境，結(jié)合國內(nèi)心肌梗死人群特征對量表進行信度和效度測定后方可選用。

4 預(yù)測因素

心肌梗死后抑郁與性別、年齡、體育鍛煉、飲食模式、吸煙、既往史、受教育程度、職業(yè)、社會支持、個性等因素有關(guān)。與男性(60.4%)相比，女性(71.4%)抑郁風(fēng)險更高，抑郁的嚴(yán)重程度隨著年齡增長而增加，且與糖尿病和缺乏運動有關(guān)[30]。受教育程度低、職業(yè)(雇員或失業(yè))、人際關(guān)系障礙等可能影響抑郁的發(fā)生[31]。另一項研究中得出相反的結(jié)論，較高的教育水平、較低的年齡是心肌梗死后抑郁的獨立預(yù)測指標(biāo)，同時發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)降低、吸煙、單身狀態(tài)具有指示性[10]。結(jié)論雖有沖突，但年齡、教育水平等方面可作為進一步研究的出發(fā)點。先前的抑郁癥狀和D型性格可預(yù)測疾病進程[2]。D型人格的特征是壓抑和消極，不僅與抑郁、慢性壓力有關(guān)，同時是心血管病的易感性格[32-33]。有研究將心肌梗死后抑郁的危險因素總結(jié)為6類21條，除上述因素之外，還包括高脂膳食、疾病消極信念、神經(jīng)質(zhì)、高度自我、腦卒中及血運重建病史[34]。傳統(tǒng)的心血管病高危因素較大程度增加了心肌梗死后患抑郁的風(fēng)險，改善不良生活行為和習(xí)慣既能預(yù)防心血管病，還可防止抑郁發(fā)生。對心肌梗死人群的人格特征、婚姻狀況、人際關(guān)系等社會人口學(xué)參數(shù)進行調(diào)查，評估有無增加不良事件的可能并進行早期干預(yù)。

5 病理機制

心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)存在雙向遠程影響，可能有共同的發(fā)病途徑，以抑郁惡化心肌梗死的單向研究為多。細胞凋亡、免疫炎癥、5-羥色胺功能障礙、腸道菌群失衡是研究較多的心肌梗死誘發(fā)抑郁的心腦關(guān)聯(lián)機制。

5.1 細胞凋亡 抑郁可能與大腦不同區(qū)域的細胞凋亡有關(guān)[35]。大腦邊緣結(jié)構(gòu)體積縮小、抗凋亡蛋白B淋巴細胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)及磷酯酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K)活性下降，半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)活性增加與凋亡誘導(dǎo)抑郁相關(guān)[36]。杏仁核是邊緣系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)和壓力感受器等神經(jīng)活動及心血管功能。已有研究顯示，在心肌缺血損傷后杏仁核的凋亡過程中，心肌梗死大鼠邊緣系統(tǒng)Bcl-2、PI3K、Caspase-3活性增加，而細胞因子是心肌梗死后邊緣系統(tǒng)凋亡的主要啟動子，通過抑制細胞因子合成，阻止凋亡過程[37]。有研究在心肌梗死大鼠中發(fā)現(xiàn)，海馬和杏仁核中Caspase-3、Caspase-8活性增加，并被可溶性p55 Ⅰ型腫瘤壞死因子受體(PEG sTNFRI)逆轉(zhuǎn)，進一步說明腫瘤壞死因子α通過激活邊緣系統(tǒng)中的外在途徑促進細胞凋亡[38]。動物實驗證實，心肌梗死大鼠邊緣結(jié)構(gòu)中Caspase-3活性和原位末端轉(zhuǎn)移酶標(biāo)記技術(shù)(TUNEL)陽性細胞增加，且前額葉Bax/Bcl-2比值升高，與強迫游泳時間成反比，說明心肌梗死后邊緣系統(tǒng)細胞凋亡與抑郁癥狀相關(guān)[39]。

5.2 免疫炎癥 炎癥是心肌梗死程度的主要決定因素[40]，急性心肌梗死后立即激活梗死周圍區(qū)，表現(xiàn)為中性粒細胞和單核細胞浸潤，并引起細胞因子動態(tài)變化，導(dǎo)致急性心肌損傷[41]。炎癥反應(yīng)的基本特征在抑郁癥中有表現(xiàn)，如外周血和腦脊液促炎性細胞因子、趨化因子和可溶性黏附分子水平升高[42]。相關(guān)研究顯示，外周血白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子和C反應(yīng)蛋白是表征抑郁炎癥狀態(tài)的可靠生物標(biāo)志物[43]。由心肌梗死導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可能觸發(fā)全身炎癥，其他器官可能受到影響。炎性因子通過影響小膠質(zhì)細胞活化，損傷神經(jīng)元，破壞血腦屏障完整性，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成和再攝取，發(fā)揮抗抑郁作用[43]。小膠質(zhì)細胞是腦中的常駐免疫細胞，心肌梗死發(fā)生后，炎性因子刺激小膠質(zhì)細胞，活化還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)，釋放氧自由基和一氧化氮(NO)，從而產(chǎn)生更多的自由基，放大免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和死亡[44]。有研究在心肌梗死后2周觀察到大鼠出現(xiàn)明顯的抑郁樣行為，伴有下丘腦小膠質(zhì)細胞激活和白細胞介素-1α(IL-1α)、IL-6、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-10(IL-10)等細胞因子增加[45]。多項研究顯示，腫瘤壞死因子-α、IL-6等炎性因子引起腦內(nèi)皮細胞滲出，直接導(dǎo)致血腦屏障功能障礙，引發(fā)神經(jīng)炎癥[46-47]。炎性因子激活通過四氫生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)或犬尿氨酸代謝途徑(kynurenine pathway，KP)途徑減少5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成，導(dǎo)致抑郁發(fā)病[48]。有研究顯示，心肌梗死小鼠表現(xiàn)為曠場實驗中活動距離縮短，糖水偏好實驗中蔗糖攝入減少等抑郁樣行為，大腦皮質(zhì)和中縫核IL-1β增加和5-羥色胺下降可能是急性心肌梗死誘導(dǎo)抑郁樣行為的潛在機制[49]。

5.3 5-羥色胺功能障礙 5-羥色胺是由色氨酸羥化酶代謝生成的中間產(chǎn)物，主要在腸嗜鉻細胞、血小板和大腦5-羥色胺能神經(jīng)元中發(fā)揮作用[50]。G蛋白偶聯(lián)的5-羥色胺1A受體是調(diào)節(jié)海馬CA1區(qū)和齒狀回的主要因素，5-羥色胺作為重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與相應(yīng)受體結(jié)合影響海馬突觸的可塑性和神經(jīng)再生[51]。海馬5-羥色胺水平下降與學(xué)習(xí)、記憶和情緒障礙有關(guān)，有研究顯示，5-羥色胺轉(zhuǎn)運體缺陷小鼠表現(xiàn)出嚴(yán)重的活動抑制和強烈的回避反應(yīng)等抑郁樣行為[52]。約95%的色氨酸在吲哚胺2，3雙加氧酶1(indoleami 2，3-dioxygenase 1，IDO1)或色氨酸2，3雙加氧酶(recombinant tryptophan-2，3-dioxygenase，TDO)作用下生成犬尿氨酸。犬尿氨酸阻止色氨酸穿過血腦屏障并使IDO1激活，可減少5-羥色胺產(chǎn)生并導(dǎo)致抑郁發(fā)展[53]。有研究顯示，心肌梗死后大鼠海馬組織5-羥色胺及代謝產(chǎn)物5-羥基吲哚乙酸降低，IDO1表達上調(diào)，表明犬尿氨酸途徑色氨酸代謝異常，推測IDO1活性增加導(dǎo)致急性心肌梗死大鼠海馬5-羥色胺降低，從而出現(xiàn)抑郁樣行為[51]。人體中99%的5-羥色胺儲存在血小板的致密顆粒中，具有強大的血管調(diào)節(jié)功能，介導(dǎo)血小板和內(nèi)皮細胞黏附，釋放髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和過氧化氫，并誘導(dǎo)中性粒細胞的胞吐作用，增強中性粒細胞向組織急性炎癥損傷部位募集，影響梗死心肌的愈合[54-55]。

5.4 腸道菌群失調(diào) 據(jù)報道，95%的5-羥色胺在腸嗜鉻細胞中合成，具有調(diào)節(jié)腸液分泌和腸道運動的功能，5-羥色胺代謝異常是心肌梗死后抑郁與胃腸功能障礙的媒介[56]。應(yīng)激條件下，刺激腸道5-羥色胺分泌并通過初級傳入神經(jīng)元啟動腸道運動[57]。有研究顯示，大鼠心肌梗死后出現(xiàn)食欲不佳和脹氣等胃腸動力障礙，強迫游泳實驗中不動時間增加等絕望樣行為和曠場測試中探索能力下降，同時高效液相檢測到外周血和回腸5-羥色胺含量升高，海馬5-羥色胺水平下降，可能是由于外周血5-羥色胺具有血管收縮作用，誘發(fā)血管痙攣，加重腸道和海馬缺血/缺氧和炎癥反應(yīng)[51]。

6 西醫(yī)治療

發(fā)生嚴(yán)重冠狀動脈事件的病人與未完成心臟康復(fù)的抑郁病人相比，完成康復(fù)的抑郁病人死亡率降低了73%[58]。與無抑郁的心肌梗死病人相比，抑郁病人進行心臟康復(fù)后死亡率下降，說明患有抑郁的心肌梗死病人應(yīng)積極參與康復(fù)[59]。心臟康復(fù)是一門新興的多形式學(xué)科，包括康復(fù)評估、營養(yǎng)咨詢、心理康復(fù)、運動訓(xùn)練、管理代謝危險因素等[60]。胡大一教授提出心臟康復(fù)的五大處方包括藥物處方、心理處方、運動處方、營養(yǎng)處方和戒煙處方[61]。心臟康復(fù)可預(yù)防心血管事件發(fā)生，降低冠狀動脈事件再發(fā)風(fēng)險、反復(fù)住院率、抑郁患病率和死亡率，延長壽命[58，62-63]。對心肌梗死后抑郁病人實施全面的心臟康復(fù)計劃可減輕抑郁程度，提高生活質(zhì)量[64]。

6.1 藥物處方 單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥有心臟毒性副作用，較少用于治療心臟病病人的抑郁[65]。目前藥物首選選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，其改善抑郁的作用已得到認可[66]，心血管安全性優(yōu)于其他抗抑郁藥[67]，對心臟長期預(yù)后的作用存在爭議[68-72]。有研究通過SSRI和認知行為療法治療心肌梗死后抑郁，干預(yù)6個月后抑郁和社交孤立得到改善，隨訪29個月后心血管主要事件生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進而認為藥物與抑郁癥狀改善有關(guān)，心臟預(yù)后無明顯變化[68]。一項評估抗抑郁藥與心血管事件相關(guān)性的隊列研究顯示，隨訪第1年，與未用抗抑郁藥相比，接受SSRI治療的病人心肌梗死風(fēng)險降低[OR=0.58，95%CI(0.42，0.79)]，其中，氟西汀可降低心肌梗死風(fēng)險，氯丙嗪增加心肌梗死風(fēng)險，三環(huán)類抗抑郁藥治療第28天心律失常風(fēng)險增加[69]。有研究納入了300例急性冠脈綜合征后抑郁病人，隨機分為艾司西酞普蘭組和安慰劑組，進行24周的雙盲試驗，結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭組主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率為40.9%，安慰劑組為53.6%[風(fēng)險比(HR)=0.69，95%CI(0.49，0.96)，P=0.03)]，說明艾司西酞普蘭可能通過減輕抑郁癥狀改善急性冠脈綜合征病人預(yù)后[70]。一項研究顯示，與服用米氮平相比，使用SSRI的病人MACE風(fēng)險更低[HR=0.61，95%CI(0.38，0.97)，P=0.036]，米氮平與SSRI的出血風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明SSRI可能具有心臟保護作用[71]。一項Meta分析得到相似結(jié)論[72]。

6.2 心理處方 心理處方包括正念減壓訓(xùn)練(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)等，是抑郁管理的重要策略。相關(guān)研究顯示，MBSR聯(lián)合CBT可改善急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后病人疾病不確定感，促使選擇積極的應(yīng)對方式[73]。英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)推薦將CBT作為心血管病抑郁的一線治療方法[74]。一項Meta分析支持了CBT減輕心血管病病人抑郁程度和改善生活質(zhì)量方面的有效性[75]。但CBT對心血管事件的影響較小[75]，可能需要與藥物、運動等聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)化療效。CBT耗時、昂貴，基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT(iCBT)可降低時間和金錢成本，可能改善伴慢性軀體疾病病人身體機能并減少心理困擾[76]。一項納入239例心肌梗死病人的研究發(fā)現(xiàn)，iCBT未改善抑郁癥狀，可能與病人依從性、對互聯(lián)網(wǎng)的接受程度等有關(guān)[77]。MBSR、CBT和iCBT在國內(nèi)的推廣和應(yīng)用前景有待強化和開發(fā)。

6.3 運動處方 以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是治療心肌梗死后抑郁的有效方法，可緩解不同時間的抑郁癥狀，提高生命質(zhì)量[18]。一項評估老年心肌梗死病人每周堅持150 min體育鍛煉是否可減少抑郁發(fā)生的研究顯示，與不運動組相比，堅持運動組抑郁發(fā)生率更低[OR=0.28，95%CI(0.08，0.98)][78]?；A(chǔ)研究表明，運動訓(xùn)練可減輕心肌梗死誘導(dǎo)的心臟肥厚、重塑，降低促炎細胞因子水平[79]。一項隊列研究針對初次心肌梗死病人進行為期5周的心臟康復(fù)，鍛煉計劃包括每周3次、每次40 min訓(xùn)練，強度為最大心率的60%～80%，計劃結(jié)束后觀察到病人幸福指數(shù)提高，抑郁癥狀減輕[80]。運動訓(xùn)練頻率為每周3～5次，每次30～50 min[18]，也可將抗阻訓(xùn)練與有氧運動結(jié)合[81]。運動處方強調(diào)個體化原則，需綜合考慮病人年齡、病情等因素進行制定。

6.4 營養(yǎng)處方 飲食對抑郁的影響與其在心血管疾病中的作用相似。過多攝入反式脂肪酸、快餐、烘焙產(chǎn)品可引起低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，促炎反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致動脈粥樣硬化相關(guān)疾病[82]，同時與較高的抑郁風(fēng)險相關(guān)[83]。健康飲食對情緒和軀體健康均有益，地中海飲食是以食用橄欖油、全谷類和植物性食物、適量的魚類、乳制品和紅酒為主的飲食風(fēng)格，認為是最佳的飲食模式之一。堅持地中海飲食與抑郁發(fā)生減少有關(guān)[84]，且與心血管疾病風(fēng)險呈負相關(guān)[85]。蔬果、全谷類、魚類和低脂乳制品的攝入量較高可減輕抑郁癥狀，強化樂觀感受[86]。心血管病和抑郁癥可能具有共同的營養(yǎng)決定因素，開具的處方結(jié)果變化基本一致。

6.5 戒煙處方 有研究顯示，戒煙能改善心肌梗死后抑郁[87]。與戒煙病人相比，心肌梗死后2年吸煙病人多為單身，自我認可度低，且抑郁評分較高[88]?；加行募」Ｋ赖奈鼰煵∪私錈熯^程更易遭受心理困擾，出現(xiàn)抑郁癥狀，戒煙難度增大[89]。戒煙前，根據(jù)尼古丁依賴程度和戒煙動機對吸煙病人進行評估，并予以培訓(xùn)和支持。CBT可幫助吸煙者改變煙草消費方式，學(xué)習(xí)如何抵制吸煙欲望，改變吸煙習(xí)慣[90]。選擇尼古丁替代的病人可能增加抑郁發(fā)生風(fēng)險，可選擇藥物如安非他酮輔助治療。心肌梗死可能為病人提供戒煙動力，但快速戒煙造成心理壓力，CBT和藥物治療可幫助病人成功戒煙。

心肌梗死后抑郁的心臟治療策略不斷進步，但病人未得到充分治療，一項Meta分析納入了15項隊列研究，共2 381例心肌梗死后抑郁病人，僅14%的病人使用了抗抑郁藥，接受社會心理干預(yù)的病人比例<10%[91]。療效不佳是由于病人依從性差，提示尋求病人易接受的治療措施重要性。中醫(yī)學(xué)延續(xù)至今，在國內(nèi)臨床應(yīng)用較多，多數(shù)病人恐懼西藥副作用，愿意求助于中醫(yī)調(diào)治，可以從傳統(tǒng)的中醫(yī)療法中汲取經(jīng)驗，中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮協(xié)同作用。

7 心肌梗死后抑郁的中醫(yī)研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心主血脈”“心主神明”的記載，中醫(yī)認為形神一體，形具而神生，神主而形從，中醫(yī)藥治療形神共病有豐富的實踐經(jīng)驗。目前關(guān)于中醫(yī)藥治療心肌梗死后抑郁的研究有限，故以“冠心病合并抑郁”“經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后抑郁”等病名為關(guān)鍵詞檢索文獻，從中藥、針灸、養(yǎng)生調(diào)護、中醫(yī)外治方面進行介紹。

7.1 中藥治療

7.1.1 疏肝解郁，活血化瘀 肝主疏泄氣機，條達情志，心主通調(diào)血脈、藏神寧神。心、肝經(jīng)脈相通，子母相依，生理相關(guān)。雙心疾病多屬脈與神俱病，故醫(yī)家治之多著重疏肝調(diào)心，即理氣解郁以疏肝，活血寧神以調(diào)心。王承龍以越鞠丸為底方，加以活血化瘀之品，佐以補腎益氣、祛濕清熱，自擬心悅解郁湯(香附、炒梔子、川芎、炒蒼術(shù)、巴戟天、合歡花、郁金、烏藥)，該方可改善冠心病合并抑郁(氣滯血瘀證)病人心絞痛癥狀和抑郁表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量[92]。姚祖培常用雙心湯(柴胡疏肝散合冠心2號方化裁)治療冠心病合并抑郁，本方疏肝理氣、活血散瘀，功于調(diào)肝舒心，治療雙心疾病臨床療效確切[93]。解郁通脈湯(當(dāng)歸、降香、赤芍、丹參、雞血藤、川芎、香附、酸棗仁、柏子仁、百合、合歡花、合歡皮、郁金、瓜蔞、薤白、半夏)治療冠狀動脈支架術(shù)后抑郁的臨床研究顯示，其與艾司西酞普蘭對情緒的改善作用相當(dāng)，能有效改善睡眠障礙和胸悶憋氣癥狀[94]。疏肝解郁、活血化瘀是醫(yī)家治療冠心病合并抑郁的常用治法，但理氣活血藥多為辛香之品，臨證時需辨虛實陰陽，切勿慣而用之，可加減化裁，以防虛弱之虞。

7.1.2 益氣養(yǎng)陰，寧心安神 冠心病和抑郁均屬于慢性病，病程長，病情反復(fù)，久病傷正，故本病以虛證為本，尤其是PCI術(shù)后病人，虛證尤顯。張辰浩總結(jié)了PCI術(shù)后的中醫(yī)證候特征，發(fā)現(xiàn)介入雖能改善胸部悶痛等“邪實”癥狀，但氣短、乏力等“本虛”癥狀持續(xù)甚至加重[95]，治療時應(yīng)著重補虛調(diào)神。有研究表明，《太平惠民和劑局方》的清心蓮子飲加減(蓮子肉、黨參、黃芪、黃芩、麥冬、地骨皮、柴胡、炙甘草、茯苓、丹參、赤芍)治療冠心病合并抑郁癥(氣陰兩虛證)，其改善抑郁評分療效與氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)相當(dāng)，改善中醫(yī)癥狀評分及C反應(yīng)蛋白水平優(yōu)于黛力新[96]。有研究顯示，由天王補心丹化裁而出的養(yǎng)心安神湯(酸棗仁、柏子仁、柴胡、蟬蛻、丹參、合歡皮、五味子、夜交藤、石菖蒲、郁金、煅磁石、煅紫石英、茯苓、百合、龍眼肉、遠志)可有效改善抑郁，減少心絞痛發(fā)作，提高依從性和治療滿意度[97]。冠心病合并抑郁屬氣陰虧虛，多以百合地黃湯、甘麥大棗湯為底方，若氣虛無力運血、瘀血阻滯，可加活血化瘀之品，也可直接選擇穩(wěn)心顆粒、冠心靜膠囊、益心舒膠囊等中成藥。陰虛不能上濟心火，虛火內(nèi)擾，伴見煩躁汗出、夜難入寐者，可加清透虛火之品，亦可口服參松養(yǎng)心膠囊。

7.1.3 化痰解郁 痰濁阻滯、壅結(jié)心脈、痹阻胸陽，則胸痹心痛；痰濁蒙蔽、阻滯氣機、困頓心神，則精神頹廢。重視痰與郁的關(guān)系，化痰以調(diào)心脈、怡心神，為治療雙心疾病的有效途徑。有研究表明，瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減治療冠心病合并抑郁癥療效顯著，治療2個月可改善漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表(SDS)評分，降低血清IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α水平，上調(diào)5-羥色胺表達[98]。朱明洋[99]主張采用化痰通痹膠囊(清半夏、橘紅、石菖蒲、枳實、茯苓、旋復(fù)花、降香、郁金、丹參、當(dāng)歸、太子參、麥冬、五味子、遠志、炒棗仁、甘草)治療PCI術(shù)后抑郁，術(shù)后連續(xù)治療4周，結(jié)果顯示，其與黛力新療效相當(dāng)。屈長宏等[100]認為治療本病以化痰活血、疏肝解郁為主，方選半夏厚樸湯加味(法半夏、厚樸、紫蘇梗、生姜、大棗、茯苓、柴胡、枳殼、丹參、川芎、瓜蔞、薤白)，且臨床試驗證實其具有降脂、抗炎、抗抑郁、改善心臟預(yù)后等功效。雙心疾病屬痰氣郁結(jié)，可選用瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯或半夏厚樸湯治療，根據(jù)生痰之源或伴發(fā)病證不同，痰瘀互結(jié)治療佐以活血逐瘀，氣虛痰生治療加以補腎健脾，重本而顧標(biāo)。

7.1.4 補腎解郁 冠心病多發(fā)于中老年人，年齡增高，腎氣漸衰。腎為陰陽之本，腎陰不足，不能養(yǎng)陰柔肝，肝疏泄功能失常，或為疏泄不利，情志郁結(jié)，或為疏泄太過，肝火上擾；腎陽虛衰，不能上承于心，則心陽不振，神機頹廢；腎藏精生髓，精氣虧虛，不能上充腦，則腦失所養(yǎng)，神機受損。心腎虧虛、髓海不足是抑郁難治的關(guān)鍵[101]。宋春艷等[102]善用補腎調(diào)氣、解郁安神法治療冠心病合并抑郁，方選頤腦解郁方(刺五加、五味子、郁金、合歡皮、柴胡、梔子、白芍、甘草)，本方不僅可有效改善抑郁，緩解心絞痛，同時可減少室性心律失常的發(fā)生。益腎活血疏肝湯(淫羊藿、黨參、黃芪、生地黃、丹參、川芎、葛根、三七粉、香附、當(dāng)歸、枳殼、柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草)治療本病有較好的療效[103]。巴戟天、四逆湯等溫陽藥物的升壓作用，盡管有抗抑郁療效，但未見單純以溫陽藥干預(yù)冠心病合并抑郁的報道。腎精虧損、陰陽俱虛病人可選活力蘇口服液，心腎不交病人可用烏靈膠囊。

7.1.5 調(diào)和營衛(wèi) 雙心疾病病位在心，《難經(jīng)·十四難》記載：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，心為五臟六腑之大主，主血脈，藏心神。營氣化赤為血，充養(yǎng)脈道，濡養(yǎng)神機；衛(wèi)氣慓疾滑利，鼓舞心神，運行氣血。以營衛(wèi)為介，血脈與神機互為影響，調(diào)控臟腑精神活動。冠心病合并抑郁損在心脈，傷于心神，調(diào)和營衛(wèi)是治療關(guān)鍵。杜世豪等[104]構(gòu)建了營衛(wèi)精神模型，以闡釋抑郁障礙的病機，認為本病主要責(zé)之衛(wèi)氣郁痹、神機抑遏，可繼發(fā)臟腑氣化失司、營衛(wèi)失和、血脈損傷、九竅不利等病機變化。周歡等[105]研究提出，營衛(wèi)循環(huán)交會離不開肝氣的調(diào)控，主張采用柴胡桂枝湯以“疏肝氣、調(diào)營衛(wèi)”治療冠心病合并抑郁。袁慎洋等[106]善用柴胡桂枝湯加減(柴胡、法半夏、桂枝、白芍、黃連、檀香、僵蠶、蟬蛻、姜黃、膽南星、橘絡(luò)、連翹)治療雙心疾病。調(diào)和營衛(wèi)治療冠心病合并抑郁的中醫(yī)基礎(chǔ)理論深厚，但方藥僅以柴胡桂枝湯為主，其余組方研究較少，今后可著重傾向方藥研究以合理擴展?fàn)I衛(wèi)理論的臨床應(yīng)用。

7.2 針灸治療 針刺治療心肌梗死后抑郁的取穴原則以心腦經(jīng)脈所過為主，以肝膽經(jīng)、脾胃經(jīng)為輔，益氣活血，使血脈通利、腦寧神安。張松亮[107]選取23例急性冠脈綜合征PCI術(shù)后抑郁病人，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行針刺治療(四關(guān)穴、百會、印堂)以養(yǎng)心定志安神，結(jié)果LDL-C、C反應(yīng)蛋白下降，抑郁情緒好轉(zhuǎn)。曹冉等[108]研究顯示，心肌梗死后抑郁病人采用針?biāo)幗Y(jié)合治療(百會、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交)后，心絞痛復(fù)發(fā)次數(shù)減少，心肌缺血、抑郁程度均有改善。選擇陽陵泉、肝俞、章門等肝膽經(jīng)穴。針灸多見于合并焦慮、腦卒中后、圍絕經(jīng)期抑郁病人的治療，雙心疾病的研究尚淺，需關(guān)注并開發(fā)適合心肌梗死后抑郁的精準(zhǔn)針刺療法。

7.3 養(yǎng)生調(diào)護 《素問·上古天真論》記載了中醫(yī)養(yǎng)生防病的主要內(nèi)容，即法于陰陽、和于術(shù)數(shù)、食飲有節(jié)、起居有常。心肌梗死病人應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》的養(yǎng)生原則，從形神合一、天人相應(yīng)的整體觀出發(fā)，順應(yīng)環(huán)境，調(diào)攝飲食起居，運動鍛煉，調(diào)神防郁。

7.3.1 順應(yīng)環(huán)境 《靈樞·順氣一日分為四時》記載：“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”。一般而言，中午之前，隨著陽氣漸生漸旺，病情較輕，但抑郁晨重暮輕的晝夜變化現(xiàn)象與之相悖。抑郁責(zé)之于衛(wèi)氣郁滯，衛(wèi)氣“晝行于陽，夜行于陰”的出入規(guī)律失序，無法順應(yīng)日出而作、日落而息的生命節(jié)律，陽氣抑遏，不勝邪氣，故白天癥狀明顯。藥物可幫助機體恢復(fù)順應(yīng)四時的能力，白天陽氣升發(fā)，可服用桂枝湯類方鼓舞陽氣、振奮精神；夜間陽入于陰，配以酸棗仁湯，養(yǎng)陰斂陽、夜寐則安[109]。順應(yīng)自然調(diào)和臟腑氣血，營衛(wèi)和諧，方能晝精夜瞑。

7.3.2 飲食調(diào)攝 《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。根據(jù)谷肉果菜的氣味厚薄、所喜臟腑，賦予食物不同的性味功能。心肌梗死后抑郁多見氣郁、血瘀、氣陰虧虛。氣郁體質(zhì)采用蘿卜、絲瓜、花茶等氣薄之物，應(yīng)生發(fā)之機以順氣解郁；山楂消積散瘀，洋蔥、生姜味辛走竄，亦具活血之力，血瘀證病人可適當(dāng)進食；陰虛為主可食用百合、藕粉、蓮子羹、銀耳等養(yǎng)陰清心之品；西洋參、黃芪、牡蠣肉等扶正益心，作為PCI術(shù)后心氣虧虛病人的進補選擇。與西醫(yī)飲食處方單純強調(diào)營養(yǎng)成分不同，中醫(yī)飲食養(yǎng)生講究藥食同源，體質(zhì)食養(yǎng)結(jié)合四氣、五味，將食養(yǎng)作為調(diào)治疾病的一部分。

7.3.3 起居運動 《素問·四氣調(diào)神大論》根據(jù)四時氣候變化制定作息規(guī)范，保養(yǎng)神氣，使人體精力充沛，思維敏捷。傳統(tǒng)養(yǎng)生運動是中醫(yī)養(yǎng)生防郁的一大特色，太極拳、八段錦、五禽戲、氣功、禪坐等運動養(yǎng)生方法用意念指揮身體，采用呼吸協(xié)調(diào)動作，通過調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形，調(diào)動人體的內(nèi)氣以調(diào)整和修復(fù)機體，使?fàn)I衛(wèi)周流，百脈暢通，臟腑調(diào)和，心身合一，產(chǎn)生的效果是肌肉鍛煉達不到的。有研究顯示，太極聯(lián)合八段錦序貫運動方案能顯著改善PCI術(shù)后病人抑郁狀態(tài)，提高心肺功能[110]。吳欣媛等[111]通過對照試驗證實了八段錦功法在冠心病合并抑郁病人中改善抑郁情緒的療效。健身氣功六字訣利用呼氣時的發(fā)音訓(xùn)練調(diào)整臟腑功能，亦有增進身心健康的雙心療效[112]。太極和八段錦干預(yù)雙心疾病的研究較多，規(guī)律作息，靜以養(yǎng)神，強身保健，動以調(diào)形，動靜結(jié)合，傳統(tǒng)的養(yǎng)生運動是促進雙心健康的重要手段。

7.3.4 調(diào)神防郁 調(diào)神是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的心理治療，包括情志療法、音樂療法、中醫(yī)認知行為療法等，形式多樣，內(nèi)容豐富，強調(diào)整體觀，注重個體差異，引導(dǎo)自我形神調(diào)節(jié)。唐敏[113]采用情志相勝法、移情易性法、順情解郁法、暗示療法等中醫(yī)情志護理干預(yù)冠心病病人，結(jié)果表明，與干預(yù)前相比，干預(yù)后病人負性情緒和生活質(zhì)量改善。吳婷[114]對62例冠心病心絞痛病人實施中醫(yī)情志護理聯(lián)合冥想放松訓(xùn)練，可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量。音樂療法可緩解老年冠心病病人介入術(shù)后抑郁和緊張狀態(tài)，增加左室射血分數(shù)，減輕心臟負荷[115]。中醫(yī)心理治療頗具特色，但臨床案例零散，應(yīng)用不足，有待推廣。

7.4 中醫(yī)外治 其他如艾灸、砭術(shù)、耳穴、浴足、微砭耳針、推拿按摩、穴位貼敷、振腹療法、藥物揉擦及超聲導(dǎo)入等中醫(yī)外治法廣受抑郁病人的接納與認可。劉立娜等[116]采用艾灸神道八陣穴聯(lián)合角調(diào)五音療法治療冠心病合并焦慮抑郁，通過主要癥狀積分、漢密爾頓抑郁量表和漢密頓焦慮量表進行療效評估，結(jié)果顯示，病人心絞痛癥狀和抑郁、焦慮情緒均明顯改善。肖艷等[117]隨機對照試驗納入100例住院冠心病伴抑郁、焦慮病人，結(jié)果顯示，與內(nèi)科常規(guī)治療相比，砭術(shù)療法可改善抑郁、焦慮情緒，增加硝酸甘油減停率。趙鑫等[118]研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(印堂、百會、內(nèi)關(guān)、神庭、足三里)配合耳穴貼壓(主穴取心、神門、皮質(zhì)下、交感；配穴取肝、膽、腎、脾、胃)可改善老年冠心病病人抑郁情緒，提高自尊水平。張依群[119]研究顯示，改良的五經(jīng)推拿法聯(lián)合情志干預(yù)可有效促進冠心病合并抑郁病人病情轉(zhuǎn)歸，對抑郁情緒和心臟預(yù)后有積極影響。李海艷[120]研究表明，中藥足浴(丹參30 g，酸棗仁30 g，夜交藤15 g，合歡皮20 g，牛膝15 g)配合穴位按摩(印堂、百會、攢竹、太陽、風(fēng)池、安眠、廉泉、承漿)不僅可改善冠心病病人抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，還能調(diào)節(jié)腦血流和神經(jīng)遞質(zhì)含量。振腹療法作用于腹部，以氣調(diào)神，通調(diào)任督，改善中醫(yī)癥狀[121]。王瑾[122]選擇內(nèi)關(guān)、神門、厥陰俞、膻中等穴位貼敷治療冠心病合并抑郁，結(jié)果顯示，可改善漢密爾頓抑郁量表和中醫(yī)癥狀積分。王爾玉等[123]研究顯示，微砭耳針法(穴位：雙側(cè)心、神門、皮質(zhì)下、交感、肝、脾、腎)可改善PCI術(shù)后抑郁病人的漢密爾頓抑郁量表評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分、中醫(yī)證候積分，以簡便驗廉在心臟康復(fù)中推廣。王臻[124]根據(jù)絡(luò)風(fēng)內(nèi)動學(xué)說，研制了安神通絡(luò)耦合劑，采取手法揉擦法作用于手少陰心經(jīng)區(qū)域(雙上肢)、交感神經(jīng)體表分布區(qū)(胸椎區(qū)、肩胛部)和迷走神經(jīng)體表分布區(qū)(面部、頸部、枕部、項部、前胸)，同時配合藥物超聲導(dǎo)入，激活心經(jīng)體表分布區(qū)的絡(luò)脈功能，從而調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)，改善抑郁狀態(tài)。拔罐、刮痧、穴位埋線、定向透藥等外治法在抑郁的治療中占有一席之地，但在雙心疾病的領(lǐng)域尚屬空白，今后可選擇上述措施進行高質(zhì)量臨床研究以進一步推廣中醫(yī)外治。

8 小結(jié)與展望

醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變，治療方案多元化。心肌梗死后抑郁為身心共病，藥物是西醫(yī)治療的主要手段，但單純服用抗抑郁藥不可能根除病痛。除藥物處方外，需積極尋找抑郁發(fā)生的根源，重視消除心肌梗死后抑郁預(yù)測因素，配合心理、運動、營養(yǎng)、戒煙處方，同時關(guān)注器質(zhì)性心血管疾病、精神心理問題，幫助病人完成心臟康復(fù)。SSRI和CBT改善心臟病人預(yù)后存在爭論，今后可開展相關(guān)研究獲得可靠結(jié)論。盡管西醫(yī)重視診療疾病中的人文因素，但受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維模式和西方傳入文化所限，在運動、營養(yǎng)等方面不如中醫(yī)藥療效顯著。心身醫(yī)學(xué)與中醫(yī)“形神合一”理論不謀而合，中醫(yī)治療雙心疾病契合新興醫(yī)學(xué)模式的思維方法體系和眾多治療方法。心肌梗死后抑郁的中醫(yī)治療方面，特別是飲食起居、心理調(diào)護和中醫(yī)外治的前瞻性研究報道較少，缺乏循證證據(jù)，未廣泛推廣。無論中醫(yī)、西醫(yī)，主要圍繞藥物、心理、飲食、運動維度治療心肌梗死后抑郁，各有優(yōu)勢和缺點，今后在共通維度上繼續(xù)深入探討各取所長或有機結(jié)合的合作方式，以求臨床增效。