張航 石鳳梧

心臟瓣膜病是結(jié)構(gòu)性心臟病的重要內(nèi)容，而心臟瓣膜病中二尖瓣關閉不全最為常見［1］。據(jù)調(diào)查顯示，美國輕微、輕度、中度和重度二尖瓣關閉不全發(fā)病率分別為19.2%、1.6%、0.3%和0.2%［2］。據(jù)估計，美國每年有超過25萬例患者被確診為二尖瓣關閉不全，歐洲二尖瓣關閉不全的發(fā)病率與之相似［3］。我國二尖瓣關閉不全的發(fā)病率雖尚未明確，但保守估計患者總量早已愈越千萬［4］。

正常的二尖瓣結(jié)構(gòu)由瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和相關的左心室壁構(gòu)成，其中任何一部分的缺陷都會導致二尖瓣關閉不全的發(fā)生［3］。二尖瓣關閉不全根據(jù)發(fā)病機制可分為原發(fā)性二尖瓣關閉不全和繼發(fā)性二尖瓣關閉不全。原發(fā)性二尖瓣關閉不全是由二尖瓣結(jié)構(gòu)異常引起的，故亦稱為器質(zhì)性二尖瓣關閉不全；繼發(fā)性二尖瓣關閉不全是由于瓣環(huán)擴張、左心房和（或）左心室擴大、乳頭肌移位及左心室功能異常所導致的瓣膜功能異常，故亦稱功能性二尖瓣關閉不全［5］。

近期，國外研究報道，心房顫動（房顫）患者可繼發(fā)功能性二尖瓣關閉不全，而這種與房顫相關引發(fā)左心房重構(gòu)而導致的功能性二尖瓣關閉不全被稱為房性功能性二尖瓣關閉不全（atrial functional mitral regurgitation，AFMR）［6］。既往國外研究報道西方國家AFMR的發(fā)病率為2.8%～66.7%［7-10］，而國內(nèi)尚無AFMR發(fā)病率的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計。 由于全球房顫發(fā)病率較高，且患病人口基數(shù)較大，隨著人口老齡化進程的加快，預計AFMR的發(fā)病率可能會繼續(xù)增長，故該類特殊的功能性二尖瓣反流不該被忽視。

1 AFMR 的發(fā)病機制

AFMR的發(fā)病機制尚未明確，但可能與以下因素有關。

1.1 孤立性瓣環(huán)擴張

持續(xù)性房顫導致左心房增大，繼而引發(fā)二尖瓣瓣環(huán)的擴大，導致二尖瓣功能性反流的出現(xiàn)。Kihara等［11］在研究中發(fā)現(xiàn)二尖瓣關閉不全合并房顫患者的二尖瓣瓣環(huán)及左心房顯著增大，就此推測房顫引發(fā)左心房擴大，導致二尖瓣瓣環(huán)擴張是該類患者出現(xiàn)二尖瓣關閉不全的主要原因。Kim等［12］運用三維超聲多普勒技術對二尖瓣關閉不全合并房顫患者進行了詳細的檢查和分析，發(fā)現(xiàn)房顫可引發(fā)左心房擴大，造成二尖瓣瓣環(huán)擴張；且該團隊還發(fā)現(xiàn)該類患者二尖瓣瓣環(huán)的擴張并不對稱，前葉擴張小于后葉，前伸角度小于后伸角度，最大牽伸點后移。這些發(fā)現(xiàn)都進一步驗證了二尖瓣瓣環(huán)孤立性擴張導致AFMR的推斷。

1.2 房源性瓣葉牽拉

與附著于左心房與左心室游離壁交界的二尖瓣后葉相比，附著于主動脈根部的二尖瓣前葉較為固定，位置不易偏移。持續(xù)性房顫可導致左心房增大，二尖瓣瓣環(huán)擴大，左心室游離壁向外伸展，二尖瓣后葉偏移，致使收縮期后葉膨出遠離瓣環(huán)平面，導致二尖瓣瓣葉對合不良，引發(fā)房性功能性二尖瓣反流［13-17］。此外，左心房的擴大，可導致二尖瓣瓣環(huán)平面上移，瓣環(huán)-乳頭肌間距增大，加重了二尖瓣反流［18］。

1.3 二尖瓣后葉運動障礙

左心房擴大時，左心室后壁基底部被牽拉至左心室腔內(nèi)方向。在收縮期左心室內(nèi)壓力增高，左心室后壁基底部向左心室腔外方向運動，此時，二尖瓣后葉同時受兩個相反方向的力而出現(xiàn)運動障礙（一個為左心室腔內(nèi)方向的乳頭肌牽拉力，另一個為左心室腔外方向的力），繼而可導致瓣葉關閉不全，出現(xiàn)反流［18］。

1.4 二尖瓣瓣環(huán)收縮障礙，鞍形平坦化

二尖瓣瓣環(huán)是一個被動擺動的纖維脂肪環(huán)，它的活動取決于主動脈根部的運動，以及相鄰左心房和左心室肌群的收縮和舒張。在正常生理狀態(tài)下，瓣環(huán)面積可因瓣環(huán)的有效收縮而減少25%，可進一步促進瓣葉的閉合［19］。持續(xù)性房顫的患者，瓣環(huán)有效收縮運動減低，導致瓣環(huán)所需閉合面積增加，同時，二尖瓣瓣環(huán)鞍形的平坦化，可進一步導致瓣葉應力及栓系距離的增加，繼而導致二尖瓣關閉不全，出現(xiàn)反流［20-21］。

1.5 二尖瓣瓣葉代償性增生不足或增生過度

在生理狀態(tài)下，二尖瓣瓣葉在閉合時可完全覆蓋瓣環(huán)，以發(fā)揮瓣葉的正常功能。當房顫引發(fā)左心房重構(gòu)而導致二尖瓣關閉不全時，為減少二尖瓣反流，增加瓣葉的有效閉合，二尖瓣瓣葉可出現(xiàn)代償性增生［22］，但瓣葉的增生往往代償不足，從而出現(xiàn)房性功能性二尖瓣反流。但瓣葉的這種代償性增生也不是越強越好，當代償性增生過度時又可導致瓣葉的活動障礙，從而影響瓣葉的有效閉合，繼而可加重反流［23］。

1.6 左心房及左心室功能障礙

持續(xù)性房顫往往是一個慢性病程，在漫長的疾病發(fā)展之中，左心房逐步纖維化，嚴重影響了左心房的功能，而該過程同樣會影響左心室的順應性，從而影響正常的房室活動，繼而誘發(fā)二尖瓣反流［24］。

2 AFMR 的病理生理

生理狀態(tài)下，二尖瓣前葉與主動脈根部相連，位置較為固定；后葉被左心房及左心室交界處的肌肉所依托，表面的心內(nèi)膜又與左心房后壁心內(nèi)膜相連，位置易受影響。因此，當左心房擴大時可導致二尖瓣后葉受牽拉，繼而導致后葉關閉受限，從而影響后葉的有效關閉，造成二尖瓣的功能性關閉不全［25］。需要注意的是，左心房的擴大與房顫密切相關。房顫可引發(fā)左心房擴大，因后葉牽拉受限導致二尖瓣的功能性關閉不全，最終引發(fā)二尖瓣功能性反流。而二尖瓣這種功能性反流又可進一步導致左心房擴大，引發(fā)房顫。此外，二尖瓣反流所致的左心房、左心室增大又可進一步加重二尖瓣瓣環(huán)擴張及二尖瓣瓣葉受牽拉的程度，繼而導致二尖瓣反流加重［26-27］。因此，這種功能性二尖瓣關閉不全可與房顫互為因果，相互作用，逐步加重。

3 AFMR 的經(jīng)導管微創(chuàng)化治療

3.1 心導管消融術

心導管消融是指通過靜脈或動脈路徑在心腔內(nèi)放置多根多極電極導管，通過心臟電生理技術在心內(nèi)標測定位后，將消融導管電極置于引起心律失常的病灶處或異常傳導路徑區(qū)域，應用高能電流、激光、射頻電流、細胞毒性物質(zhì)、冷凍及超聲等方法，使該區(qū)域內(nèi)心肌壞死或損壞，以達到治療頑固性心律失常的目的［28］。

自1998年發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)的異位興奮可導致房顫以來，房顫的消融治療得到了飛速發(fā)展。從初始的肺靜脈局灶性消融，經(jīng)過節(jié)段性肺靜脈電隔離而發(fā)展為目前的左心房線性消融等多種方法。由于局灶性消融復發(fā)率高，而節(jié)段性肺靜脈電隔離容易導致肺靜脈狹窄，故目前多采用左心房線性消融，在肺靜脈前庭與左心房交界處環(huán)狀消融隔離雙側(cè)肺靜脈，并根據(jù)患者具體情況增加復雜碎裂電位消融以及左心房峽部和頂部的線性消融，必要時再增加右心房線性消融和上腔靜脈電隔離［28］。目前國內(nèi)外房顫心導管消融術的成功率可達90%，是治療房顫的一線選擇［29］。

隨著人們對AFMR認識的不斷加深，越來越多的研究證明心導管消融術轉(zhuǎn)復竇性心律有助于改善房性功能性二尖瓣反流。Gertz等［25］以53例房顫合并中度以上的二尖瓣關閉不全患者為研究對象，回顧性研究消融轉(zhuǎn)復竇性心律患者的左心房、二尖瓣瓣環(huán)及整體二尖瓣反流情況，發(fā)現(xiàn)左心房、瓣環(huán)均明顯減小，二尖瓣反流明顯改善，說明心導管消融術轉(zhuǎn)復竇性心律有助于房性功能性二尖瓣反流的改善。Nishino等［30］帶領團隊開展了一項納入119例接受心導管消融術房顫患者的前瞻性研究，該研究在手術前后分別對研究對象開展經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)食管超聲心動圖檢查，術后6個月發(fā)現(xiàn)，心導管消融術轉(zhuǎn)復竇性心律的患者二尖瓣瓣環(huán)收縮、瓣口面積、反流程度等方面較術前明顯改善。該研究也首次證明了消融術后轉(zhuǎn)復竇性心律對二尖瓣的逆向重構(gòu)作用，進一步證明了消融術后轉(zhuǎn)復竇性心律對房性功能性二尖瓣反流的改善。

心導管消融術簡捷、有效，且創(chuàng)傷較小，可有效緩解AFMR患者的反流情況，但對于左心房明顯擴大的重度AFMR患者，該方法消融術后房顫復發(fā)率較高，逆轉(zhuǎn)左心房及二尖瓣作用不明顯，故對于晚期房性功能性二尖瓣反流患者的改善能力有限［31-33］。因此，對于AFMR的患者，應盡早應用心導管消融術及時干預房顫，力爭在病程的早中期將心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，消除二尖瓣的功能性反流，以避免疾病的進一步惡化和發(fā)展［30］。

3.2 經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術

外科二尖瓣修復術中緣對緣修復技術簡單而獨特，20世紀90年代由意大利外科醫(yī)師Otavio Alfieri首創(chuàng)。該手術將二尖瓣前葉中部與后葉中部縫合起來，使二尖瓣孔在收縮期由大的單孔變?yōu)樾〉碾p孔，從而減少二尖瓣反流量，故此技術又被稱為“雙孔技術”。與傳統(tǒng)瓣葉修復術相比，該技術無需考慮二尖瓣關閉不全的病因、損傷及解剖情況，雖操作簡單，但臨床療效令人滿意，在退行性和功能性病變患者中均被證實安全、有效［3］。

在外科緣對緣二尖瓣修復術的啟發(fā)下，醫(yī)師們開發(fā)出了經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。該術式采用與外科緣對緣二尖瓣修復術類似的技術原理，在全身麻醉狀態(tài)下，使用一個特制的二尖瓣夾合器，經(jīng)股靜脈進入，穿刺房間隔后進入左心房及左心室，在三維超聲及數(shù)字減影血管造影引導下，使用夾合器夾住二尖瓣前、后葉的中部，使二尖瓣孔在收縮期由大的單孔變成小的雙孔，從而減少二尖瓣的反流。TEER與外科手術相比具有明顯的優(yōu)勢：外科手術創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，需要體外循環(huán)的支持，且許多高齡、高?；颊卟荒苣褪芡饪崎_胸手術，手術風險極大；而TEER無需開胸及體外循環(huán)支持，通過股靜脈路徑即可將器械送入心臟完成手術，手術耗時短，全程微創(chuàng)，患者術后恢復快，是高齡、高危、外科手術禁忌二尖瓣反流患者的福音。

Yoshida等［34］對單中心155例二尖瓣緣對緣夾合術后患者（40例AFMR患者，115例竇性心律功能性二尖瓣關閉不全患者）的經(jīng)食管超聲心動圖資料進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者的瓣環(huán)面積、反流及前后徑均較術前明顯減少，且術后12個月兩組患者二尖瓣的殘余反流發(fā)生率相似。但自術后1 d起至術后12個月，AFMR組的二尖瓣反流面積及跨瓣壓差均較竇性心律功能性二尖瓣關閉不全組高；且AFMR組的三尖瓣中度及以上反流的發(fā)生率要高。該研究結(jié)果提示，二尖瓣緣對緣夾合術治療AFMR患者的臨床療效雖稍遜于治療竇性心律功能性二尖瓣關閉不全患者，但總體水平尚可，亦能證明二尖瓣緣對緣夾合術治療AFMR的有效性。2021年，Ikenaga等［35］在JACC Cardiovasc Interv雜志上首次報道了二尖瓣緣對緣夾合術在重度AFMR伴二尖瓣瓣環(huán)嚴重鈣化病例中的應用，該患者術后即刻二尖瓣反流減至輕度，手術效果顯著。

TEER簡捷、微創(chuàng)，是治療高齡、高危、外科手術禁忌二尖瓣關閉不全的有效手段，而臨床上TEER在AFMR的應用尚缺乏大樣本量的研究及長期隨訪，但目前觀點認為，AFMR應盡快在早中期進行TEER干預，以改善預后［36］。

3.3 經(jīng)導管二尖瓣置換術

在TEER不斷發(fā)展的同時，經(jīng)導管二尖瓣置換術也在進行逐步的探索和發(fā)展。與經(jīng)外周路徑的經(jīng)導管主動脈瓣置換術不同，經(jīng)導管二尖瓣置換術大多采用經(jīng)心尖路徑，其原因可能與人工介入瓣膜體積較大、外周靜脈路徑較長（不易操控）有關，而經(jīng)心尖路徑則以更直觀、路徑更短等優(yōu)勢有效地規(guī)避了以上問題。因此，目前臨床上常見的CardiAQEdwards、Tendyne、HighLife、NEVOSAC Tiara、Intrepid介入二尖瓣置換系統(tǒng)均為經(jīng)心尖路徑［37］。

以CardiAQ-Edwards經(jīng)導管二尖瓣置換系統(tǒng)為例，經(jīng)導管二尖瓣置換術需在全身麻醉與經(jīng)食管超聲心動圖聯(lián)合透視引導下進行，于心尖處取4 cm切口，將經(jīng)導管二尖瓣置換輸送系統(tǒng)置入，成功跨瓣后造影評估人工瓣膜所處位置，待調(diào)整好位置及深度后，于超聲引導下，逐步釋放左心室錨定裝置，捉捕瓣葉，待瓣葉捉捕完成后，再次調(diào)整瓣膜位置，釋放瓣膜［38］，待瓣膜釋放完成后，造影及超聲評價釋放結(jié)果，縫合心尖切口，完成手術。

目前，經(jīng)導管二尖瓣置換術主要應用于人工生物瓣膜/人工成形環(huán)損毀的二次手術及二尖瓣瓣環(huán)鈣化嚴重的置換術中，對真正意義上的無鈣化的二尖瓣關閉不全患者則應用較少［39-40］，而AFMR上的應用更是少之又少。盡管現(xiàn)階段經(jīng)導管二尖瓣置換術在AFMR的推廣應用方面還存在著較大的距離，但經(jīng)導管二尖瓣置換術仍不失為AFMR的一種治療方法，具有進一步研究、探索的價值。

4 小結(jié)

AFMR是功能性二尖瓣關閉不全中不可忽視的重要內(nèi)容，該類疾病發(fā)病率高、伴隨疾病多，若不及時處理，臨床預后極差。因此，對于該類疾病需要盡早干預，及時處理。經(jīng)導管微創(chuàng)化治療在簡捷、微創(chuàng)的前提下可有效減輕房性功能性二尖瓣反流，延緩疾病的進展，改善患者術前的不適癥狀，是治療高齡、高危、外科手術禁忌AFMR的重要方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突