朱永翔 李征 李謙 常尚 張瑤俊

1 臨床資料

患者 女，68歲。因“反復(fù)胸悶痛半年余”于2019年11月12日入江蘇大學(xué)附屬徐州醫(yī)院?；颊甙肽暧嗲伴_(kāi)始常在快走、爬樓等活動(dòng)下誘發(fā)胸悶痛，位于左前胸部，偶伴心慌，無(wú)肩背部放射痛，每次癥狀發(fā)作后休息數(shù)分鐘至十多分鐘可緩解。既往8年前行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；有高血壓病史，血壓最高達(dá)160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；5年前行卵巢癌根治術(shù)。否認(rèn)吸煙、酗酒史。否認(rèn)家族中類(lèi)似病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸15次/分，血壓145/78 mmHg；雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)位置正常，心臟相對(duì)濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢未見(jiàn)水腫。輔助檢查示：肝、腎功能，電解質(zhì)，心肌酶譜均無(wú)異常。心電圖示：竇性心律。顱腦CT聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶；兩肺少許條索影；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變，多發(fā)鈣化斑塊伴管腔狹窄。入院診斷：勞力性心絞痛，高血壓病2級(jí)（極高危），冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，卵巢癌根治術(shù)后。

排除手術(shù)禁忌證后，2019年11月15日行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干正常；左前降支近、中段狹窄85%；左回旋支支架近端狹窄75%，支架遠(yuǎn)端通暢；右冠狀動(dòng)脈多發(fā)斑塊浸潤(rùn)；左后降支原支架內(nèi)通暢?；颊咴煊敖Y(jié)果符合Medina 0，1，0型左主干末端分叉病變，與家屬溝通后對(duì)左前降支行介入治療。術(shù)前光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）示：左前降支近、中段最小管腔面積1.51 mm2。術(shù)中，在距離左前降支開(kāi)口1～2 mm處縮進(jìn)式置入3.5 mm×38 mm Firehawk支架1枚，隨后在支架前端進(jìn)行切割球囊預(yù)處理，繼之用3.0 mm×15 mm SeQuent please藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）以8 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張40 s，重復(fù)造影，無(wú)殘余狹窄，未見(jiàn)內(nèi)膜撕裂及血栓影，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)（圖1）。術(shù)后即刻O(píng) C T 示：左前降支開(kāi)口處可見(jiàn)微小內(nèi)膜撕裂，左前降支近、中段最小管腔面積4.34 mm2（圖2）?；颊呓邮?2個(gè)月氯吡格雷75 mg、每日1次聯(lián)合終身服用阿司匹林100 mg、每日1次抗血小板治療。

圖1 手術(shù)過(guò)程造影示意圖 A.術(shù)前造影；B.2.5 mm×20 mm 球囊預(yù)擴(kuò)張；C.送入3.5 mm×38 mm Firehawk 支架；D.支架釋放；E.3.5 mm×15 mm 球囊后擴(kuò)張；F.3.0 mm×10 mm 切割球囊處理；G.3.0 mm×15 mm 藥物涂層球囊擴(kuò)張；H.術(shù)后造影

圖2 手術(shù)前后OCT 檢查 A.術(shù)前左前降支開(kāi)口最小管腔面積1.51 mm2；B～E.支架于距離左前降支開(kāi)口約1 mm 處釋放；F.藥物涂層球囊治療術(shù)后，可見(jiàn)內(nèi)膜微小撕裂影

患者于2020年7月10日進(jìn)行術(shù)后半年隨訪(fǎng)。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示：左主 干正常；左前降支近段支架內(nèi)通暢，血流正常；左回旋支支架近端狹窄75%，支架遠(yuǎn)端通暢，血流正常；右冠狀動(dòng)脈多發(fā)斑塊浸潤(rùn)；左后降支原支架內(nèi)通暢，血流正常。復(fù)查OCT示：左前降支開(kāi)口病變處內(nèi)膜愈合，隨訪(fǎng)結(jié)果理想（圖3）。

圖3 冠狀動(dòng)脈造影及OCT 隨訪(fǎng) A.造影隨訪(fǎng)可見(jiàn)管腔通暢；B.OCT隨訪(fǎng)見(jiàn)原撕裂內(nèi)膜愈合

2 討論

對(duì)于原位原發(fā)Medina 0，1，0或0，0，1型的左主干末端分叉病變，目前主要采用精準(zhǔn)定位支架技術(shù)或跨越支架技術(shù)進(jìn)行介入治療。精準(zhǔn)定位支架技術(shù)曾在臨床上備受推崇。但是受左主干分叉角度難辨、嵴移位、隨心臟跳動(dòng)支架定位難等因素影響，使得該方法很難實(shí)現(xiàn)真正意義上的精準(zhǔn)定位或最小程度邊支血管受累［1］。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證據(jù)表明，跨越支架技術(shù)對(duì)于此類(lèi)病變具有更好的臨床療效［2］。但遺憾的是，其內(nèi)在局限性也非常突出，包括對(duì)分叉嵴過(guò)度擠壓、斑塊移位、支架絲覆蓋鄰近邊支開(kāi)口等。Murasato等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在停用雙聯(lián)抗血小板治療后，邊支開(kāi)口懸浮的支架絲極易導(dǎo)致血栓形成。故標(biāo)準(zhǔn)化的介入治療方式仍備受爭(zhēng)議。

DCB作為近年來(lái)一種新的介入治療手段，已逐漸被臨床用于治療原位原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變。最新國(guó)際DCB治療冠心病的專(zhuān)家共識(shí)［4］指出，同藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）相比，DCB治療小血管病變具有非劣性效果，且能降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Liu等［5］報(bào)道了DCB治療冠狀動(dòng)脈大血管病變（血管直徑≥3.0 mm）12個(gè)月隨訪(fǎng)的安全性和有效性。本研究組前期還報(bào)道了DCB在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用［6］。在分叉病變治療中，DCB也被認(rèn)為是極具潛力的治療選擇［7-8］。不過(guò)，DCB在原位原發(fā)Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病變中的應(yīng)用研究偏少。方素霞等［9］對(duì)22例單純DCB治療Medina 0，1，0型左主干末端分叉病變患者進(jìn)行了（11.61±3.61）個(gè)月隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)靶病變?cè)侏M窄率為9.1%，無(wú)患者出現(xiàn)死亡、急性心肌梗死。鄭海軍等［10］也報(bào)道了20例血管內(nèi)超聲指導(dǎo)單純DCB治療孤立性左前降支開(kāi)口病變患者的圍術(shù)期安全性。盡管DCB治療原位原發(fā)Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病變極具前景，但單純DCB治療術(shù)后的急性血管閉塞或夾層延展等致命性風(fēng)險(xiǎn)卻一直困擾著心血管介入醫(yī)師，因此盡可能降低潛在風(fēng)險(xiǎn)更重要。

鑒于常規(guī)支架置入和單純DCB治療此類(lèi)病變的固有缺陷，本中心首次提出DCB聯(lián)合縮進(jìn)式（距開(kāi)口1～2 mm）置入DES的方法治療原位原發(fā)Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病變，小樣本量概念性研究已經(jīng)初步證實(shí)該術(shù)式的可行性和有效性［11］。作為治療此類(lèi)病變的一種新的術(shù)式選擇，其理論上不僅確保了接受治療分支口的低再狹窄率，且無(wú)損鄰近邊支開(kāi)口；既能避免傳統(tǒng)支架術(shù)式策略的很多弊端，又能降低單純DCB治療的潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)。

總之，Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病變的介入治療，DCB聯(lián)合縮進(jìn)式（距開(kāi)口1～2 mm）置入DES的方法有望克服傳統(tǒng)支架置入術(shù)或單純DCB治療的弊端和風(fēng)險(xiǎn)，提高介入治療安全性并改善患者預(yù)后，值得更多、更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步明確其療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突