黃圣杰

（梧州市工人醫(yī)院，廣西梧州，543000）

原發(fā)性手汗癥是臨床較為常見、多發(fā)性疾病，是指患者手部自主性出汗增多，大部分患者伴有頭面部、腋窩等部位多汗現(xiàn)象，以夏季較為明顯，冬季相對減輕[1]。對于此疾病尚無明確發(fā)病機制，相關(guān)研究中指出此疾病是指不受外界溫度影響而出現(xiàn)手部汗腺過度分泌，是因一種交感神經(jīng)出現(xiàn)過度興奮從而導(dǎo)致患者手部位汗腺過度分泌[2]。此疾病多發(fā)于幼兒期、青春期，且以女性較為常見，具有家族遺傳傾向，以20-30 歲時各癥狀加重，導(dǎo)致患者雙手出汗不止，雖對自身健康無影響，但影響患者的人際交往、心理狀況等[3]。目前臨床對于此疾病的治療主要為直流電以及電子透入療法、外用藥物、手術(shù)治療等，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點，繼而深受患者以及臨床醫(yī)師青睞。本文對既往原發(fā)性手汗癥微創(chuàng)治療相關(guān)報道展開綜述，旨在為后期臨床治療提供借鑒。

1.原發(fā)性手汗癥概述

汗腺作為調(diào)節(jié)機體體溫的重要組織，其汗液的分泌量主要受交感系統(tǒng)膽堿能神經(jīng)控制。多汗癥是以患者機體汗液分泌增多，超出生理需要量為特征的疾病，多分為原發(fā)性、繼發(fā)性多汗癥，而原發(fā)性手汗癥作為多汗癥的一種表現(xiàn)形式，其發(fā)病多與患者交感神經(jīng)中有脊髓神經(jīng)纖維增厚、增多等有關(guān)[4-5]。同時此疾病的發(fā)生與患者機體內(nèi)鈣離子的表達(dá)增多有關(guān)，當(dāng)患者汗腺周圍交感神經(jīng)末梢釋放更多的神經(jīng)遞質(zhì)時，促使其與受體結(jié)合，進(jìn)而對鈣離子通道產(chǎn)生激活作用，致使細(xì)胞外鈣離子流進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而通過汗腺分泌出較多汗液，引發(fā)多汗。

2.原發(fā)性手汗癥的非手術(shù)療法

局部用藥治療，其治療機制為通過藥物作用于患者皮膚表面，促使汗液粘稠度增加，結(jié)塊阻塞小汗腺導(dǎo)管開口，促使汗腺分泌細(xì)胞發(fā)生萎縮，進(jìn)而抑制汗腺分泌，但長期用藥患者極易發(fā)生皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。除此之外臨床治療中采用電離子滲透法，通過電流將離子導(dǎo)入患者皮膚，通過電流促使粒子阻塞汗腺分泌管或者汗腺分泌管發(fā)生破裂，繼而干擾汗腺功能[6]。該方法治療需要患者長期堅持，以引起患者皮膚過敏、干燥等，需要長期治療。同時臨床采用內(nèi)毒桿菌毒素A 阻滯療法，其作用機制為肉毒桿菌具毒素屬于神經(jīng)毒素，是由肉毒梭狀桿菌引起，其中血清型A 型毒素可抑制支配汗腺的交感神經(jīng)接頭處乙酰膽堿有效釋放，雖對治療原發(fā)性手汗癥具有一定療效，但是作用無法持久，需要反復(fù)進(jìn)行肌肉注射，應(yīng)用具有局限性[7]。

3.原發(fā)性手汗癥微創(chuàng)治療進(jìn)展

3.1 胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，其治療原發(fā)性手汗癥具有顯著效果。王沐廷[8]等學(xué)者研究中指出胸腔鏡下進(jìn)行胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點。許博等[9]學(xué)者研究中以80 例原發(fā)性手汗癥患者為研究對象，依據(jù)入院順序進(jìn)行編號，依據(jù)所選擇的切斷平面不同將其分為T3組、T4組，患者入院后實施靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉深度適宜后進(jìn)行雙腔插管，將患者上半身抬高，以30°為宜，均先進(jìn)行右側(cè)切斷術(shù)，再行左側(cè)，于患者第5 肋間隙選擇切口，約5mm，作為腔鏡孔，置入胸腔鏡，于腋前線第3 肋間隙做操作孔，約5mm。在肋骨小頭外側(cè)、脊柱平行處找到交感神經(jīng)鏈，在第3 肋骨表面切斷交感神經(jīng)鏈，為T3切斷，第4 肋間表面實施切斷則為T4切斷，在患者的神經(jīng)鏈旁采用電凝鉤燒至肋骨，同時挑起神經(jīng)并實施徹底燒斷，促使兩神經(jīng)鏈端相距3-5mm，繼續(xù)沿著患者肋骨表面內(nèi)側(cè)燒灼，直至肋骨小頭，外側(cè)距離神經(jīng)鏈不可小于2cm。采用掌心電子測溫計對手術(shù)下坡過進(jìn)行判定，若效果較優(yōu)，未見活動性出血，則將16F 細(xì)管經(jīng)操作孔置入，直至胸膜頂，接水封瓶，囑麻醉師鼓肺排氣后再進(jìn)行左側(cè)手術(shù)，手術(shù)方式同右側(cè)。經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的應(yīng)用，對于原發(fā)性多汗癥治療效果理想，具有安全性較高、創(chuàng)傷性較小的優(yōu)點，同時術(shù)后患者中度、重度轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率較低。張驥[10]學(xué)者研究中對常規(guī)胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)、腋窩隱痕單切口胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)展開分析，研究結(jié)果得出經(jīng)腋窩隱痕單切口實施手術(shù)可有效減少手術(shù)時間、切口出血率、感染率，符合臨床治療需求。陳潔[11]學(xué)者研究中以80 例原發(fā)性手汗癥為乳暈組，95 例患者為腋下組，所有患者均實施單腔氣管麻醉，采取半臥位，確保雙臂處于外展?fàn)顟B(tài)下，將雙上臂固定于手架上，充分暴露手術(shù)視野。乳暈組治療以患者乳暈上緣、下緣做切口，切開患者皮下組織并向上潛行分離，直至第三肋間，采用5mmStorzO°胸腔鏡、電凝鉤經(jīng)此孔進(jìn)入患者腔內(nèi)實施手術(shù)操作，囑麻醉醫(yī)師停止呼吸1-3min，待肺萎縮后再第3 肋骨小頭外側(cè)燒灼，對T3交感神經(jīng)實施切斷，切斷后測量患者手溫，撤出操作器械、胸腔鏡，檢查無漏氣后進(jìn)行皮下組織縫合，切口間斷縫合，置入引流管，進(jìn)行密閉排氣，實施正壓通氣，在排出胸腔外氣體后將導(dǎo)尿管拔除，并迅速打結(jié)，閉合下切口，采用同法對左側(cè)交感神經(jīng)鏈實施切斷術(shù)，粘合傷口。腋窩組：于腋下組取腋前線、腋中線第3、4 肋間切口進(jìn)入患者胸，逐層切開進(jìn)入胸腔，停止術(shù)側(cè)肺通氣，將2mm 胸腔鏡置入胸腔鏡探查胸腔，待患者肺葉萎陷后，將操作器械置入，同經(jīng)乳暈組實施雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后采用粘合劑進(jìn)行傷口粘合。研究結(jié)果得出兩組患者住院時間、費用以及疼痛評分無顯著差異，因此建議男性患者在排除胸壁肥厚等條件下選擇乳暈切口，女性患者則建議選擇腋下切口，可在確保治療效果的同時保持美觀，符合患者需求。因此臨床在后期實施胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療時應(yīng)結(jié)合患者情況，進(jìn)行手術(shù)切口選擇，爭取獲得最優(yōu)手術(shù)效果。

3.2 其他微創(chuàng)手術(shù)治療電視縱膈鏡手術(shù):康美和[12]等學(xué)者研究以66 例多汗癥患者為研究對象，所有患者均進(jìn)行單孔法電視胸腔鏡下單孔胸交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)治療。采取隨機數(shù)字法將其分為T2-4組、T3-4組、T4組，三組患者均進(jìn)行雙腔器官精細(xì)復(fù)合麻醉治療，以患者腋中線為切口，長約3cm，同時作為胸腔鏡以及操作孔，將胸腔鏡以及電凝鉤置入，采用電凝鉤勾起相應(yīng)的交感神經(jīng)鏈后，采用電灼并進(jìn)行切斷，操作過程中盡量遠(yuǎn)離肋間血管，在確認(rèn)患者無活動性出血后將手術(shù)器械退出，進(jìn)行肌層縫合，不打結(jié)，將胸腔內(nèi)積氣排出，收緊縫合線，術(shù)后給予患者抗生素干預(yù)。經(jīng)研究得出切斷T3-4階段的神經(jīng)鏈在治療患者面部多汗癥效果時，可達(dá)到與T2-4階段神經(jīng)鏈相同手術(shù)效果，切斷T4階段神經(jīng)鏈治療手汗癥可達(dá)到與切斷T3-4相同治療效果，因此治療頭部多汗以切斷T3-4神經(jīng)鏈較佳，治療手掌部多汗以切斷T4 神經(jīng)鏈最佳。硬質(zhì)輸尿管鏡交感干切斷術(shù):采用輸尿管鏡交感干切斷術(shù)可采用輸尿管鏡尾端的五通連接管，直接向患者胸腔內(nèi)置入CO2，采用人工氣胸促使肺組織萎陷，可以不用穿刺套管，進(jìn)行單腔插管，充分暴露手術(shù)視野，由于是硬質(zhì)輸尿管鏡，在肺組織阻擋患者手術(shù)術(shù)野時，其鏡身可壓迫患者肺組織，促進(jìn)萎陷。但此手術(shù)存在弊端，例如輸尿管鏡視野較小，對胸腔觀察范圍次于傳統(tǒng)胸腔鏡，因此在進(jìn)行此手術(shù)治療時手術(shù)醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握人體胸腔內(nèi)解剖標(biāo)志。局麻纖維支氣管鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù):徐繼慶[13]等學(xué)者研究中指出局麻下胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的硬鏡、硬電鉤在術(shù)中極易損傷患者肺組織，從而增加術(shù)后感染風(fēng)險。纖維支氣管鏡具有較好的柔軟性，靈活的操作性，同時具有操作孔道、吸引孔道，具有足夠的工作長度，可為局麻下胸交感神經(jīng)切斷手術(shù)提供便利。

4.總結(jié)與展望

原發(fā)性手汗癥是因外分泌腺異常導(dǎo)致多汗性疾病，其發(fā)病率較高。此疾病發(fā)病機制尚不明確，屬于良性疾病，但程度嚴(yán)重者會對患者生活質(zhì)量造成影響，因此需要進(jìn)行臨床治療。目前臨床治療主要包含直流電、藥物治療、在影像學(xué)透視作用下進(jìn)行穿刺等，均已經(jīng)在臨床取得顯著效果，但非手術(shù)治療存在療效短、需要反復(fù)治療且部分患者存在藥物不良反應(yīng)等，患者接受度較低[14]。微創(chuàng)手術(shù)的治療仍舊是此疾病的有效治療方法，且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)具有顯著效果，其并發(fā)癥少、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢為臨床治療提供了新選擇[15]。既往研究中對于手術(shù)節(jié)段的選擇存在一定歧義，建議后期臨床展開不同階段對于手術(shù)治療效果的影響，從而為臨床治療提供新思路。