余城飛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

頸椎前入路是頸椎骨折常見(jiàn)的手術(shù)入路方式之一。常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥有血腫、植骨塊移位、脫落、感染等。1985年Balmaseda等[1]首次提出頸椎手術(shù)后存在食管瘺這一并發(fā)癥。食管瘺是指各種原因引起的食管與毗鄰器官之間存在通道，分泌物可從瘺口流向臨近器官造成損傷，食管瘺是頸椎前路手術(shù)術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.04%～0.25%，輕者表現(xiàn)為傷口感染、骨髓炎、縱隔炎，重者可累及全椎管感染甚至死亡,死亡率高至9%～45%[2-4]。2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治1例頸椎前路手術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)突入食管并發(fā)瘺的患者。給予針對(duì)性病情觀察和護(hù)理，患者恢復(fù)良好康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，54歲，初中學(xué)歷，因“頸椎骨折術(shù)后十余年，咽喉異物感半年，進(jìn)行性吞咽困難一周”于2019年12月18日入院。入院診斷為頸椎骨折手術(shù)后，內(nèi)固定松動(dòng)，食管損傷，強(qiáng)直性脊柱炎?；颊?0年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因頸椎骨折行頸椎前路內(nèi)固定術(shù)，具體手術(shù)方式不詳。半年來(lái)咽喉異物感加重，進(jìn)行性吞咽困難一周，為求進(jìn)一步治療，收治入脊柱?？?。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院查體：體溫38℃，脈搏79次/min，呼吸18次/min，血壓128/83 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，疼痛評(píng)分3分。?？撇轶w:患者清醒，精神不佳，對(duì)答切題，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹部柔軟，肝脾肋下尚未觸及，腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛；頸部正中可見(jiàn)一個(gè)垂直長(zhǎng)約10 cm的手術(shù)瘢痕，愈合良好，四肢肌力、肌張力正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.1%，白蛋白33.9 g/L，血沉63 mm/h，C-反應(yīng)蛋白81.8 mg/L。頸椎磁共振顯示頸5、6椎體手術(shù)后改變，前路固定鋼板螺釘松動(dòng)，頸椎竹節(jié)樣改變。X線攝片檢查結(jié)果考慮頸椎內(nèi)固定部分脫位，并突入喉腔。入院后予禁食、對(duì)癥治療等。經(jīng)耳鼻咽喉科、消化內(nèi)科、感染科多學(xué)科會(huì)診討論后于12月25日在全身麻醉下行頸椎骨折手術(shù)后可視喉鏡下內(nèi)固定取出術(shù)，過(guò)程順利。遵醫(yī)囑禁食并予以手術(shù)后治療及護(hù)理。12月26日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞9.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.1%，白蛋白31.7 g/L。12月28日改鼻飼流質(zhì)飲食，于2020年1月2日食管造影，造影示食道憩室形成，患者無(wú)發(fā)熱咳嗽不適。主任醫(yī)師評(píng)估后指示患者診斷明確，術(shù)后一周恢復(fù)尚可，無(wú)明顯感染征象，予拔除胃管改流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食后自訴咽部異物感消失，吞咽順暢。1月3日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞5.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.4%，血沉15 mm/h,C-反應(yīng)蛋白8.35 mg/L。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.8～37.5℃之間，疼痛評(píng)分為1分，患者于1月5日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

消化道分泌物可以通過(guò)瘺口進(jìn)入毗鄰組織如氣管、胸腔、縱隔等，常造成致命性感染，嚴(yán)格禁食和對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療是治療食管瘺的前提和關(guān)鍵[4]?；颊邍中g(shù)期飲食管理尤為重要，予患者圍手術(shù)期禁食禁飲，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算男性一日能量基本能量需求為非應(yīng)激狀態(tài)下25～30 kcal/d,應(yīng)激狀態(tài)下為30～35 kcal/d，本例患者體質(zhì)量指數(shù)為18.37 kg/m2，一日目標(biāo)需要量為1 500～1 750 kcal。根據(jù)2011版國(guó)際營(yíng)養(yǎng)科學(xué)聯(lián)合會(huì)建議碳水化合物占45%～55%，蛋白質(zhì)占10%，脂肪占25%～30%。手術(shù)后遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)鼻飼，全合一營(yíng)養(yǎng)液(將腸外營(yíng)養(yǎng)各營(yíng)養(yǎng)素配置于3 L塑料袋中)腸外營(yíng)養(yǎng)供能，計(jì)算得能量為1 640 kcal，符合標(biāo)準(zhǔn)。每4 h評(píng)估胃管深度、固定情況，予20 mL溫開(kāi)水沖洗管道，保持胃管通暢。每周評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)濃度和劑量。本例患者在此期間，無(wú)腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受好。出院時(shí)患者體質(zhì)量指數(shù)上升至19.25 kg/m2。

2.2 預(yù)防感染

上頸椎經(jīng)口咽入路手術(shù)最易出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是經(jīng)口的醫(yī)源性感染[5]。遵醫(yī)囑運(yùn)用快速康復(fù)理念預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察患者生命體征，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。本例患者在全身麻醉下行可視喉鏡下內(nèi)固定取出術(shù)，咽喉部存在切口。由于口腔內(nèi)存在大量厭氧定植菌，易發(fā)生感染。手術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，予生理鹽水棉球2次/d清洗口腔，指導(dǎo)督促患者3次/d使用康復(fù)新液含漱，每次含漱時(shí)間為3～5 min。據(jù)感染科意見(jiàn)遵醫(yī)囑使用鹽酸萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)500 mg抗感染治療。同時(shí)啟用靜脈輸液臨床路徑，嚴(yán)防靜脈炎，嚴(yán)密觀察傷口創(chuàng)面有無(wú)出血，每日詢問(wèn)患者自覺(jué)口中有無(wú)異味、咽喉部流液等。積極預(yù)防感染，手術(shù)前遵醫(yī)囑予注射用頭孢替安(鋒替新)靜脈滴注,2 g/次，2次/d?；颊咦≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，體溫由入院時(shí)的38℃降至正常。定期復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)，患者手術(shù)后復(fù)查血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，均下降至正常范圍。手術(shù)后7 d予拔除胃管，改流質(zhì)飲食，重視第一次進(jìn)食后患者主訴，聽(tīng)診雙肺呼吸音清且對(duì)稱，心音無(wú)特殊。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1呼吸道梗阻

手術(shù)后通過(guò)集束化康復(fù)護(hù)理，預(yù)防手術(shù)后呼吸道梗阻[6]。重視患者主訴，詢問(wèn)患者有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促等呼吸道梗阻表現(xiàn)。密切關(guān)注手術(shù)切口有無(wú)出血、水腫。觀察有無(wú)呼吸道梗阻體征，如三凹征等。鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰，指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理，本例患者未出現(xiàn)呼吸道梗阻。

2.3.2癱瘓

蘇曼珊[7]調(diào)查研究指出,拆除內(nèi)固定困難原因占比最高的是手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。本例患者內(nèi)固定時(shí)間為十余年，屬于困難拆除內(nèi)固定，術(shù)后存在癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后返回病房后及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，重視患者主訴，每班評(píng)估四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、呼吸情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合。本例患者醫(yī)生規(guī)范拆除內(nèi)固定，術(shù)后四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，四肢感覺(jué)及末梢循環(huán)良好，在密切觀察及護(hù)理下患者康復(fù)出院。

2.3.3食管憩室

食管憩室是指一層或全層食管壁局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋，病情加重時(shí)可出現(xiàn)炎癥、潰瘍、穿孔、出血等[8]。大部分食管憩室患者無(wú)需治療，隨訪即可，少數(shù)嚴(yán)重癥狀可采取手術(shù)治療[9]。本例患者食管造影顯示食管憩室，拔除胃管后遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)，觀察無(wú)噯氣、食管燒灼等不適主訴，落實(shí)出院后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)定時(shí)復(fù)查，隨訪時(shí)患者仍無(wú)消化道癥狀。

3 小結(jié)

頸椎前路手術(shù)后并發(fā)食管簍一般發(fā)生于手術(shù)后半年內(nèi)，本研究患者發(fā)生時(shí)間超過(guò)10年，與手術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)有關(guān)。除拆除內(nèi)固定，解除持續(xù)長(zhǎng)期的刺激以外，嚴(yán)格飲食控制，做好口腔護(hù)理，密切病情觀察，積極防治并發(fā)癥尤為重要。出院后可進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，及時(shí)追蹤，既可選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行有效宣教，也可關(guān)注宣教效果反饋，從而提高依從性以促進(jìn)康復(fù)。