伍瀟麗，封 鳳，徐紅霞，胥 喆

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

老年患者血管存在不同程度的硬化，具有脆性增加、彈性減弱和彎曲等特點(diǎn)，使淺靜脈穿刺難度增加[1]。PICC因操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，危險(xiǎn)性小等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于老年患者的長(zhǎng)期輸液治療。隨著人口老齡化，越來越多的老年人多種疾病共存，慢性病急性發(fā)作、衰弱等都會(huì)導(dǎo)致老年患者反復(fù)住院及長(zhǎng)期靜脈輸液，而多次置管史可增加PICC再次置管送管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。帕金森病作為中老年患者常見的神經(jīng)退行性疾病之一，主要表現(xiàn)為靜止性震顫，步態(tài)異常，后期出現(xiàn)臥床肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直狀態(tài)因體位擺放困難增加了穿刺難度和送管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。2020年1月16日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院靜脈置管中心成功為1例高齡機(jī)械通氣伴肌強(qiáng)直且上肢靜脈反復(fù)置管的患者行下肢PICC置管，至2020年4月25日導(dǎo)管依舊正常使用中，現(xiàn)將置管風(fēng)險(xiǎn)管理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，96歲，身高157 cm。氣管切開帶套管狀態(tài)兩年余，既往有帕金森病、阿爾茨海默病、冠心病、骨質(zhì)疏松、呼吸衰竭史。2019年12月9日行肺部CT提示肺部感染，白細(xì)胞6.2×109/L，C反應(yīng)蛋白71.96 mg/L，12月10日擬“肺部感染，呼吸衰竭”收治入院。入院時(shí)耳溫38.1℃，雙肺痰鳴音，四肢肌強(qiáng)直，雙上肢屈曲，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，雙下肢膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，大小便失禁，留置導(dǎo)尿管。予呼吸機(jī)自主通氣鍛煉模式輔助通氣，潮氣量450～500 mL，呼吸頻率22～26次/min，經(jīng)皮血氧飽和度95%～97%，氣管套管內(nèi)吸痰3～4次/d。12月13日B超提示左下肢陳舊性肌間靜脈血栓形成，血漿D-二聚體848 μg/L，凝血酶原時(shí)間13.1 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.17。予抗感染、化痰物及低分子肝素鈉抗凝治療?；颊卟∏橹?，預(yù)期住院時(shí)間長(zhǎng)，外周靜脈穿刺困難，需建立中長(zhǎng)期靜脈通路。因患者高齡，四肢肌強(qiáng)直狀態(tài)，有多次中心靜脈置管和送管困難導(dǎo)致置管失敗史，使再次建立中長(zhǎng)期靜脈通路成為護(hù)理難題。在充分評(píng)估患者情況后靜脈輸液治療?？谱o(hù)士選擇經(jīng)下肢置入PICC。導(dǎo)管已正常使用110 d，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 置管風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1 置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

靜脈輸液治療?？谱o(hù)士和主管醫(yī)生討論置管的可行性及風(fēng)險(xiǎn)。本例老年患者反復(fù)住院治療3年余，淺靜脈留置針穿刺困難且留置時(shí)間短，出于費(fèi)用問題考慮，家屬拒絕放置植入式靜脈輸液港?；颊咭研卸啻沃行撵o脈置管，左上肢PICC置管2次，第二次因送管困難留置28 cm作為中線導(dǎo)管使用。右上肢PICC置管2次，第二次出現(xiàn)送管困難放棄。此次入院行雙側(cè)鎖骨下中心靜脈置管均送管失敗。主管醫(yī)生根據(jù)患者病重、基礎(chǔ)疾病多、病程長(zhǎng)、病情變化快等特點(diǎn)，建議留置中長(zhǎng)期導(dǎo)管用于輸液并預(yù)留搶救通道。靜脈輸液治療專科護(hù)士認(rèn)為此患者雙上肢及雙側(cè)鎖骨下均出現(xiàn)送管困難，考慮局部靜脈出現(xiàn)狹窄，而頸內(nèi)靜脈離氣管切開位置近，此處留置中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議經(jīng)上腔靜脈置管，可選擇經(jīng)下肢靜脈PICC置管，但是患者下肢肌強(qiáng)直雙腿并攏屈曲，無法達(dá)到穿刺所需外展體位。患者尿失禁且股靜脈解剖位置靠近腹股溝，維護(hù)較困難，感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。主管醫(yī)生和靜脈輸液治療?？谱o(hù)士討論后認(rèn)為可通過使用藥物改善患者肌強(qiáng)直狀態(tài)，達(dá)到穿刺所需體位，通過優(yōu)化置管流程和預(yù)見性預(yù)防后期并發(fā)癥來減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜合評(píng)估后決定為患者行右股靜脈PICC置管。充分告知患者家屬下腔靜脈PICC置管風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬簽署知情同意書。

2.2 置管前藥物使用管理

本例患者患有阿爾茨海默病，認(rèn)知功能障礙，無法溝通。置管過程中需要患者全程配合，為避免因患者不能配合導(dǎo)致置管失敗，予嗎啡3 mg皮下注射鎮(zhèn)靜?；颊呦轮?qiáng)直屈曲并攏且骨質(zhì)疏松，為避免外力過大引起損傷，予維庫(kù)溴銨3 mg加等滲鹽水30 mL靜脈推注以減低肌張力。阿片類藥物所致呼吸抑制是嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]，主管醫(yī)生評(píng)估后予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)自主通氣鍛煉模式為壓力控制模式，嚴(yán)密觀察病情變化，4 min后患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分4分，潮氣量480～520 mL，心率85～90次/min，血壓134/89 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，下肢肌張力下降，取右下肢屈膝外展位暴露穿刺區(qū)。

2.3 置管流程優(yōu)化

2.3.1穿刺點(diǎn)選擇

下肢股靜脈穿刺點(diǎn)為大腿1/2處為宜[3]。本例患者大小便失禁，雙下肢并攏屈曲，如按常規(guī)選擇大腿1/2處為穿刺點(diǎn)，帶管期間易發(fā)生導(dǎo)管感染且穿刺點(diǎn)無法充分暴露，增加后期護(hù)理難度。測(cè)量腹股溝中點(diǎn)至臍部到劍突的距離為35 cm，髕骨到腹股溝距離為30 cm。將穿刺點(diǎn)下移至髕骨上13 cm處，即距離腹股溝17 cm處，此處皮膚平整毛發(fā)稀少且輕分離雙側(cè)膝關(guān)節(jié)能充分暴露穿刺點(diǎn)。本次使用導(dǎo)管總長(zhǎng)55 cm，采用體外測(cè)量法測(cè)量預(yù)置管長(zhǎng)度，即穿刺點(diǎn)沿股靜脈走向到腹股溝中點(diǎn)，再經(jīng)腹股溝中點(diǎn)到臍部至劍突，距離為52 cm。

2.3.2一針式皮下隧道穿刺

置管前行超聲檢查顯示右股動(dòng)靜脈伴行，大腿下段股動(dòng)靜脈呈上下結(jié)構(gòu)，至髕骨上15 cm處股靜脈繞行至股動(dòng)脈旁呈左右結(jié)構(gòu)，此處股靜脈深度1.9 cm，直徑2.1 cm。為避免損傷動(dòng)脈，降低置管后導(dǎo)管移位及導(dǎo)管堵塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采用一針式皮下隧道法[4]。選擇上述標(biāo)記點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，放低穿刺針的角度,皮下潛行2 cm后進(jìn)入股靜脈，血管進(jìn)針點(diǎn)位于股靜脈繞行至股動(dòng)脈旁呈左右結(jié)構(gòu)處。

2.3.3心電定位

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)指南指出對(duì)于經(jīng)下肢靜脈穿刺,中心血管通路裝置的尖端理想位置為橫膈膜上方的下腔靜脈內(nèi)。胸部X線攝片檢查雖是PICC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在滯后性。心電定位技術(shù)在經(jīng)上肢靜脈穿刺PICC過程中已得到廣泛應(yīng)用。陳萍等[5]認(rèn)為腔內(nèi)心電定位技術(shù)可用于經(jīng)股靜脈穿刺PICC尖端的精準(zhǔn)定位,并且通過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管尖端接近下腔靜脈與右心房交界處時(shí)表現(xiàn)為無P 波，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房下部時(shí)會(huì)出現(xiàn)倒置P波，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房中部時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙向P波。本例患者當(dāng)送管過程中心電定位顯示P波出現(xiàn)倒置，繼續(xù)緩慢送管至出現(xiàn)雙相 P波時(shí)停止送管，回撤導(dǎo)管至P波倒置消失后停止回退,固定導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲，經(jīng)右股靜脈置管一次性成功，置入4 Fr單腔耐高壓導(dǎo)管48 cm，外露4 cm。置管成功后再行床邊X線攝片檢查，顯示導(dǎo)管尖端位于橫膈膜上1 cm處。

2.4 置管后風(fēng)險(xiǎn)管理

2.4.1預(yù)防深靜脈血栓

采用Caprini量表評(píng)估，根據(jù)患者有嚴(yán)重肺部疾病、肺功能異常、長(zhǎng)期臥床、中心靜脈置管、既往血栓史、高齡方面評(píng)估分值為12分，屬于血栓高?；颊摺ｎA(yù)防深靜脈血栓成為患者置管后的護(hù)理重點(diǎn)。給予患者個(gè)性化護(hù)理，選用正壓輸液接頭?？紤]患者骨質(zhì)疏松且下肢肌強(qiáng)直膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，為避免外力損傷及減少穿刺部位不適情況，結(jié)合小腿圍(35.5 cm)選用M碼膝下低壓(15～20 mmHg)彈力襪，襪口處可容一指。置管24 h后觀察穿刺處無出血，下肢使用氣壓泵鍛煉，設(shè)置壓力40 mmHg，2次/d，30 min/次?；颊呦リP(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，予被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，5 min/次，2次/d。同時(shí)繼續(xù)使用低分子肝素鈉皮下注射。

2.4.2預(yù)防非計(jì)劃拔管

本例患者雙上肢屈曲肌強(qiáng)直無法自行拔管，但改變體位時(shí)需妥善固定預(yù)防導(dǎo)管脫出。加用思樂扣固定PICC導(dǎo)管，外露部分(4 cm)采用U字型向上方法固定，透明敷貼外用棉質(zhì)網(wǎng)狀透氣腿套保護(hù)(長(zhǎng)度為20 cm)，使用時(shí)腿套以穿刺點(diǎn)位置為中心，上下超過透明膜5 cm。

2.4.3預(yù)防感染

本例患者小便失禁，為防止導(dǎo)管感染，置管過程中下移穿刺點(diǎn)至腹股溝17 cm處，便于消毒及維護(hù)，每日觀察皮膚溫度、顏色及穿刺點(diǎn)情況，測(cè)量腿圍，每周常規(guī)維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

3 小結(jié)

老年上肢靜脈反復(fù)置管伴呼吸衰竭肌強(qiáng)直的患者穿刺難度大，通過置管前綜合評(píng)估，置管時(shí)使用藥物、優(yōu)化流程，置管后預(yù)防深靜脈血栓、非計(jì)劃拔管、感染等置管風(fēng)險(xiǎn)管理，成功為患者開通靜脈通路，為其后續(xù)治療提供條件。