李建興，劉宇保

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218)

泌尿系結(jié)石是我國的常見病和多發(fā)病，一直是臨床診療的重點(diǎn)，整體發(fā)病率約為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)5%～10%。其中25%的患者需要住院治療[1]。隨著人民生活水平的提高和生活方式的變化，該疾病在我國的發(fā)生越來越普遍，且復(fù)發(fā)率較高，最新調(diào)查顯示約1/17的成年人患有腎結(jié)石[2]。復(fù)雜性泌尿系結(jié)石一般是指鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、解剖異常的腎結(jié)石(例如異位腎結(jié)石、馬蹄形腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、髓質(zhì)海綿腎結(jié)石等)以及具有嚴(yán)重合并癥或尿路感染的尿路結(jié)石等[3]。結(jié)石的形態(tài)、大小、分布特點(diǎn)，結(jié)石的成分，集合系統(tǒng)解剖和腎功能情況以及是否合并尿路感染等因素共同決定了其復(fù)雜程度。治療結(jié)石的主要目的為有效清除結(jié)石解除尿路梗阻，防治泌尿系感染預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，最大程度保護(hù)腎臟功能。目前臨床上針對復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)依然是國內(nèi)外指南推薦的首選方案。對于完全性鹿角形結(jié)石、集合系統(tǒng)解剖異?；驈?fù)雜的腎結(jié)石和平行盞結(jié)石而言往往需要多通道碎石，而多通道PCNL被認(rèn)為是腎功能損傷的獨(dú)立危險因素之一，且會增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提升和醫(yī)療器械的精細(xì)化發(fā)展，多鏡或雙鏡聯(lián)合手術(shù)受到臨床逐步重視并得到推廣。

1 雙鏡聯(lián)合手術(shù)方式及特點(diǎn)

1.1 雙鏡聯(lián)合的手術(shù)方式廣義的雙鏡聯(lián)合一般包括順行、逆行和順逆行聯(lián)合3種方式，根據(jù)治療的時間和順序又分為一期同時、先后聯(lián)合和分期聯(lián)合手術(shù)。順行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡作為主要的雙鏡聯(lián)合術(shù)式被大家廣泛運(yùn)用并取得良好的治療效果。本文主要針對一期同時順逆行雙鏡聯(lián)合手術(shù)方式，即PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrograde intrarenal stone surgery, RIRS)的相關(guān)研究和技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行討論。

1.2 雙鏡聯(lián)合的手術(shù)特點(diǎn)目前國內(nèi)外順逆行雙鏡聯(lián)合手術(shù)常用的體位主要有改良斜仰臥截石位[6]和俯臥分腿位，對于某些特殊類型比如移植腎或盆腔異位腎患者可直接采用截石位。男性患者因受外生殖器的影響一般以斜仰臥截石位為主，女性患者兩者均可使用。因俯臥分腿位時逆行操作有一定困難，也可先在截石位下進(jìn)行鏡檢與置鞘，隨后再變換為俯臥分腿位。在皮腎通道建立方面雙鏡聯(lián)合的最大優(yōu)勢是可在逆行軟鏡監(jiān)控下進(jìn)行穿刺擴(kuò)張從而保證通道建立的安全性[7]。對于完全鹿角形結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷較大者可以先行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，通過標(biāo)準(zhǔn)通道快速清除結(jié)石主體后為軟鏡碎石提供有效的操作空間，此時輸尿管軟鏡輸送鞘可作為流出道降低腎盂內(nèi)壓力。軟鏡主要處理平行盞結(jié)石或因解剖及其他原因?qū)е履I鏡無法觸及的結(jié)石，可將結(jié)石移位或碎塊化處理后再通過腎鏡清石，兩者相互配合可提高手術(shù)效率保護(hù)腎臟功能。

2 雙鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床療效

2.1 PCNL通道大小及數(shù)目對手術(shù)的影響PCNL在雙鏡聯(lián)合中一般占主導(dǎo)地位，其中皮腎通道的大小及數(shù)目對于手術(shù)并發(fā)癥和凈石率有重要的影響。較大的通道可以配合負(fù)壓吸引碎石設(shè)備，有效降低腎盂內(nèi)壓并快速清石，但同樣也會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。多通道PCNL是一把雙刃劍，一方面可以提高一期凈石率，但同時也增加了出血及腎功能損傷的風(fēng)險。文獻(xiàn)報(bào)道多通道PCNL術(shù)后發(fā)生血紅蛋白降低及術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險明顯高于單通道PCNL[10]。相較而言小通道或微通道PCNL(minimally PCNL，mPCNL)在降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥、減少出血、縮短患者住院時間等多個方面均有顯著作用，且可獲得較為理想的凈石率[11]。因此可以根據(jù)結(jié)石體積和分布的不同以及解剖結(jié)構(gòu)的差異性進(jìn)行手術(shù)的個體化選擇。

2.2 雙鏡聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥與凈石率對于小負(fù)荷鹿角形腎結(jié)石或多發(fā)腎盞內(nèi)結(jié)石可以采用微通道或不同大小口徑多通道相結(jié)合的手術(shù)方式。國內(nèi)研究mPCNL聯(lián)合RIRS治療部分鹿角形腎結(jié)石或多發(fā)腎結(jié)石清除率可達(dá)94.7%～96.8%[12-13]。與單行mPCNL相比，mPCNL聯(lián)合RIRS對于治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有更高的結(jié)石清除率，更少的住院時間、出血風(fēng)險和總體并發(fā)癥發(fā)生率，故雙鏡聯(lián)合手術(shù)的療效和安全性更高[14]。國外學(xué)者一般將順逆行雙鏡聯(lián)合方式用內(nèi)鏡下聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)表示，相關(guān)研究認(rèn)為微通道內(nèi)鏡下聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(minimally ECIRS，mini-ECIRS)的平均手術(shù)時間比mPCNL和標(biāo)準(zhǔn)PCNL(conventional PCNL，con-PCNL)更短，與con-PCNL相比，mini-ECIRS術(shù)后血紅蛋白水平顯著降低，且凈石率顯著高于另外2種方式[15]。此外聯(lián)合不同口徑多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石總清除率可達(dá)90%左右，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[16]。根據(jù)個體差異采用不同大小口徑的多通道PCNL以及順行輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope,FURS)的單一或聯(lián)合方式治療移植腎上尿路結(jié)石，能有效降低腎功能損傷，結(jié)石清除效果好，術(shù)后并發(fā)癥較少[17]。為了最大程度地減少手術(shù)帶來的損傷，通道的微型化發(fā)展一直是臨床醫(yī)生的追求也是必然趨勢。

2.3 針狀腎鏡輔助腔內(nèi)手術(shù)的新型雙鏡聯(lián)合方式李建興教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新推廣的F4.2針狀腎鏡(needle-perc)是目前臨床上最細(xì)的可視腎鏡。其將穿刺與碎石功能合二為一，體積小、操作輕便，作為聯(lián)合或輔助治療手段在小兒腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石中的平行盞結(jié)石、腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibular pelvic angle，IPA)較小的腎下盞結(jié)石等多方面取得了良好的治療效果，其并發(fā)癥少且能有效保護(hù)腎功能，顯著提高了一期手術(shù)的凈石率[17-19]?；趎eedle-perc技術(shù)我中心提出了針狀腎鏡輔助腔內(nèi)手術(shù)(needle-perc assistant endoscopic surgery，NAES)的創(chuàng)新理念，主要包括標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合針狀腎鏡技術(shù)(SPCNL+needle-perc，S+N)和輸尿管軟鏡聯(lián)合針狀腎鏡技術(shù) (RIRS+needle-perc，R+N)兩大類，其中R+N模式即為順行針狀腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合術(shù)式。根據(jù)性別差異可以選用斜仰臥截石位(圖1A)或俯臥分腿位(圖1B)進(jìn)行手術(shù)。一般可先行輸尿管軟鏡檢查，明確集合系統(tǒng)解剖情況和結(jié)石分布，針狀腎鏡在超聲引導(dǎo)下選擇結(jié)石所在盞(憩室)進(jìn)行穿刺，此時軟鏡可以輔助監(jiān)控腔內(nèi)穿刺位置(圖2B、C)。針狀腎鏡聯(lián)合激光碎石過程中，根據(jù)結(jié)石粉碎的具體情況，軟鏡可使用網(wǎng)籃取石或同時碎石。該方法對于IPA小的腎下盞結(jié)石、大體積的腎下盞結(jié)石、盞頸狹窄或閉鎖的腎小盞結(jié)石、RIRS治療困難或失敗的腎盞憩室結(jié)石等有較高的一期治療成功率。研究者將初期的臨床結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道，回顧性分析我中心近3年接受NAES治療的119例患者資料，其中25例患者采用R+N術(shù)式，主要包括了<2 cm的腎盞憩室結(jié)石、IPA<30°以及漏斗細(xì)長狹窄的腎下盞結(jié)石。該組患者平均手術(shù)時間66.3 min，一期凈石率為88.0%，僅有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(Clavien-Dindo并發(fā)癥Ⅰ級)[20]。R+N手術(shù)是順逆行雙鏡聯(lián)合的一種特殊創(chuàng)新模式，目前尚在探索階段，臨床有效性和安全性還需更多客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

A：斜仰臥截石位NAES(R+N)手術(shù) ；B：俯臥分腿位NAES(R+N)手術(shù)。

A、B: R+N手術(shù)(SPIES雙屏模式)，A為needle-perc聯(lián)合激光碎石，B為逆行軟鏡，可見needle-perc的入針點(diǎn)及碎石過程;C：R+N手術(shù)，逆行軟鏡下可見needle-perc經(jīng)腎盞穹隆乳頭部精準(zhǔn)穿刺;D：R+N手術(shù)，逆行軟鏡下可見needle-perc經(jīng)腎盞乳頭穿刺后留下的針眼狀傷口。

3 雙鏡聯(lián)合手術(shù)的地位與展望

隨著泌尿外科診療水平的飛速發(fā)展和腔鏡器械的更新迭代，微創(chuàng)技術(shù)正日臻成熟。手術(shù)技術(shù)的融合與聯(lián)合可彌補(bǔ)單一方法的局限性，使得復(fù)雜性泌尿系結(jié)石一期治療的成功率大大提高，它是生命健康診療的迫切需求，也是醫(yī)療創(chuàng)新時代的必然產(chǎn)物。目前傳統(tǒng)的順逆行雙鏡聯(lián)合手術(shù)操作過程中仍需要兩套器械設(shè)備和兩組醫(yī)生，空間和資源成本相對較高。隨著影像技術(shù)和硬件設(shè)備的快速發(fā)展，Storz公司開發(fā)的專業(yè)圖像增強(qiáng)系統(tǒng)(Storz Professional Image Enhancement System，SPIES)可以實(shí)現(xiàn)一臺監(jiān)視器進(jìn)行雙屏同時顯示，大大節(jié)省了空間和成本，兩組術(shù)者可以快速實(shí)時了解對方的手術(shù)情況，使操作配合更加高效流暢，而且促進(jìn)優(yōu)化了雙鏡手術(shù)的聯(lián)動性和整體性，相信將會是該術(shù)式未來的主流裝配模式。醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展可以加快推動技術(shù)的進(jìn)步，近年來一次性電子輸尿管軟鏡的廣泛普及使得RIRS手術(shù)變得更加靈活和易于掌握。在分辨率與清晰度、頭端主被動彎曲性能、舒適度與操控性、手術(shù)療效及安全性等方面與可重復(fù)使用的纖維或電子輸尿管軟鏡相比均有不同程度的提升，已經(jīng)逐步成為RIRS手術(shù)的主力軍。作為雙鏡聯(lián)合的重要組成部分，軟鏡的革新趨勢必會將整體手術(shù)技術(shù)帶入一個新的高度。此外，醫(yī)療手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)和應(yīng)用也逐步進(jìn)入新的發(fā)展階段。2014年土耳其研究人員首次設(shè)計(jì)并報(bào)道了“Avicenna”輔助輸尿管軟鏡手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，其操作臂可以搭配目前市場上通用的軟鏡具有良好的應(yīng)用前景[21]。國產(chǎn)的新型經(jīng)輸尿管腎內(nèi)介入診療機(jī)器人也正在如火如荼地進(jìn)行，部分研究已取得理想的階段性成果[22]。2021年經(jīng)皮腎鏡穿刺手術(shù)機(jī)器人在ECIRS手術(shù)中首次被使用并報(bào)道[23]。相信在不久的將來兩種泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人也可以同時在雙鏡聯(lián)合手術(shù)上大放異彩。