★ 楊欣怡 張婷婷 王蘋（福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350122）

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》，書中記載：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！北痉皆瓰橹委煛鞍Y病下血不止”而立，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)家認識的深入，逐步擴大了桂枝茯苓丸的臨床適用范圍。本文嘗試從桂枝茯苓丸辨治經(jīng)行風疹機理剖析，旨對臨床活用經(jīng)方、拓展經(jīng)方的適用范圍提供一定的理論參考。

1 桂枝茯苓丸方藥辨析

1.1 辨用藥

桂枝茯苓丸原方由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分組成，組方配伍特點如下。

1.1.1 寒溫相配桂枝、牡丹皮、芍藥配伍，體現(xiàn)了寒溫并用。其中桂枝辛甘而溫，通經(jīng)散瘀；牡丹皮味苦辛，性微寒，清熱涼血，活血祛瘀，為入血分、涼血熱之要藥也；芍藥味苦酸，性微寒，斂陰養(yǎng)血，主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，利膀胱大小腸，去水氣，消癰腫。鄒澍曾將牡丹皮和桂枝進行對比：“大抵牡丹入心，通血脈中壅滯，與桂枝頗同，特桂枝氣溫，故所通者血脈中寒滯，牡丹氣寒，故所通者血脈中熱結(jié)。桂枝究系枝條，其性輕揚，故凡沉寒痼冷，未必能通；牡丹則本屬根皮，為此物生氣所踞，故積熱停瘀，雖至成膿有象，皆能削除凈盡?！保?］牡丹皮與芍藥一同制約桂枝的溫散，寒溫相配，使之溫而不過。

1.1.2 養(yǎng)血活血相合桃仁與芍藥搭配，相反配伍，補瀉并舉。桃仁味苦甘，性平，活血化瘀，潤腸通便，主治瘀阻疼痛，腸燥便秘，跌倒損傷，血滯經(jīng)閉等。李東垣曾說：“其功有四，治熱入血室，一也；泄腹中滯血，二也；除皮膚血熱燥癢，三也；行皮膚凝滯之血，四也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載芍藥云：“善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥。為其味酸，故能入肝以生肝血”。桃仁活血破血之力強，加上芍藥補血緩急，一攻一補，共奏養(yǎng)血活血之效。

1.1.3 活血利濕兼施茯苓味甘淡，性平，利水滲濕，主止渴，利小便，水腫淋結(jié)，除濕益燥，和中益氣等?！妒姥a齋醫(yī)書》曰：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕。”與活血化瘀的桃仁合用，有活血兼利水之功?！堆C論》有云：“血積既久，亦能化為痰水?！惫手倬霸谥窝闹T藥中，配伍利水滲濕藥茯苓，意在化瘀利水，不僅可以除水邪，而且能使諸治血藥所化之瘀血從小便排出，從而達到活血利水兼施的目的［2］。

1.2 辨用量

桂枝茯苓丸的藥物用量也很有特色，方中桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍藥，共五味藥各等分，用量相等，明確通經(jīng)、活血破瘀、益血與利水之間的藥物用量調(diào)配關(guān)系，以治癥瘕［3］。其中活血化瘀藥有3味：桂枝、牡丹、桃仁；養(yǎng)血藥1味：芍藥；利水滲濕藥1味：茯苓?？傻贸鐾ń?jīng)、活血化瘀，養(yǎng)血與滲濕利水的用藥量以3∶1∶1的比例搭配。權(quán)衡用藥量比例，原方重在活血破瘀，兼有養(yǎng)血治水，可反映出仲景“血水并治”的思想。

1.3 辨用法

《金匱要略》中記載桂枝茯苓丸的用法是煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。桂枝茯苓丸的原方用法為蜜丸制劑，小量緩服。中醫(yī)學(xué)認為“丸者緩也，湯者蕩也”，丸劑的藥效緩和，而且可保存較長時間。桂枝茯苓丸治療病位較深而頑固的癥瘕及血瘀類疾病，需要用攻邪的方法，但非短期可以治愈，所以須緩攻緩消，小量緩服以達到攻邪不傷正，緩消緩磨，于無形之中達到治病的效果［4］。且有研究表明桂枝茯苓丸中的有效成分含量，丸劑比煎劑含量高［5］。丸劑還具有與空氣接觸機會少，可防止方中桃仁等所含的脂肪酸被空氣氧化，還能較多的留存桂皮醛等揮發(fā)性成分，防潮，防止有效成分被酶水解。雖然臨床上湯劑運用較廣泛，但此方的下血力量強，若使用湯劑恐耗傷人體正氣，長時間的煎煮還會使有效成分減少，故臨床使用時還需多加考量。

1.4 辨適應(yīng)癥

本方原是仲景為婦人“癥病漏下不止”而設(shè)，主癥為素有癥病，妊娠漏下不止，腹痛拒按，經(jīng)行異常，停經(jīng)數(shù)月后出現(xiàn)漏下不止，下血色暗有瘀塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈沉澀等。在歷代醫(yī)家的運用及發(fā)展下，桂枝茯苓丸的臨床應(yīng)用已不僅僅局限于癥病，而是逐步擴大了適用范圍，凡是痰瘀互結(jié)或瘀血阻滯兼有濕滯的病證都可以隨證加減應(yīng)用桂枝茯苓丸。季云潤等［6］用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療慢性毛囊炎1例，此案患者病程長達10余年，中醫(yī)辨證為三陽合病夾瘀，患者共服用此方49劑，半年后電話隨訪，皮疹幾乎未再發(fā)作。黃煌教授運用桂枝茯苓丸治療痤瘡，認為此方一般適用于體格較為健壯的青年人，痤瘡以面部為主，瘡體飽滿硬結(jié)，顏色暗紅，瘢痕結(jié)節(jié)久久不消失者，臨床使用屢獲良效［7］。此方在臨床上也常用于治療卵巢囊腫、肝囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、附件炎性包塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)等病。

2 經(jīng)行風疹發(fā)病特點

2.1 臨床表現(xiàn)

經(jīng)行風疹也稱為月經(jīng)疹，是指每值臨經(jīng)時或行經(jīng)期間，周身皮膚出現(xiàn)大小不等的丘疹，或起風團，甚或數(shù)個融合成片，瘙癢異常，并隨月經(jīng)周期發(fā)作和緩解消失［8］。經(jīng)行風疹的臨床表現(xiàn)具有其特異性，本文通過對諸多醫(yī)家的驗案研究，歸納出經(jīng)行風疹的發(fā)病往往周而復(fù)始，病程纏綿［9-12］。病機不同，臨床表現(xiàn)就會有差異性，除了經(jīng)行風疹的表現(xiàn)外，當氣血不足時，則常伴見皮膚干燥，瘙癢入夜尤甚，面色萎黃，月經(jīng)色淡；若血虛發(fā)展為陰虛火旺，則會出現(xiàn)咽干口燥，手足心熱，夜寐心煩等癥狀；當素體陽盛，血瘀，多食辛辣燥熱之品等原因?qū)е卵獰釙r，則會有面部灼熱，口干口苦，心煩易怒，經(jīng)前乳房腫痛，月經(jīng)先期或月經(jīng)過多，小便黃赤，大便干結(jié)等癥狀。

2.2 常見病因病機

歷代醫(yī)家認為經(jīng)行風疹的發(fā)病多與“風”“血”關(guān)系密切。如《雜病廣要·調(diào)經(jīng)》云：“婦人血氣，或遍身癢，或頭面癢，或蟲行皮中，緣月水來時，為風所吹?！庇秩纭杜瓢賳枴さ谒氖鶈枴吩唬骸吧眇W者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏而俱往來，在皮膚之間，邪氣散而不能沖擊為痛，但瘙癢也?！苯哉撌隽舜瞬〉陌l(fā)生與風邪及血氣密不可分。

風為百病之長，正如《素問·風輪》所云：“風氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄；風者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”。之所以此病會周身紅疹，伴瘙癢，究其本源，此多由風作祟。風為陽邪，易襲陽位，所以經(jīng)行風疹先以頭面部與背部先見。

此病發(fā)作還與女子月經(jīng)周期有關(guān)，呈周期性發(fā)作，女子以肝為先天，肝主疏泄而藏血，調(diào)和氣血，若肝血不足，肌腠失于濡養(yǎng)，則會導(dǎo)致血虛生風而發(fā)經(jīng)行癢疹。婦女月經(jīng)期經(jīng)血下行，百脈空虛，氣血不足，營血益虧，風邪乘虛而入，正不勝邪，風勝則發(fā)疹而癢；或內(nèi)外風相引，血愈虛，風愈勝而發(fā)疹［13］。若素體陽盛，或恣食辛辣燥熱之品，而致血分蘊熱，或瘀而化熱，風熱之邪侵襲肌膚腠理，與血相搏，血不循經(jīng)，血溢脈外而成月經(jīng)疹。

2.3 治療

2.3.1 中醫(yī)中醫(yī)學(xué)根據(jù)不同病因病機引起的經(jīng)行風疹，從各個角度進行論治。如張伯華［10］及齊愛珍等［14］均使用桂枝湯加減來治療月經(jīng)疹，法以調(diào)和營衛(wèi)、疏風止癢。李江慧等［11］用麻黃連軺赤小豆湯合玉女煎加減結(jié)合調(diào)周法治療肺胃蘊熱型月經(jīng)疹，可以有效改善患者皮疹情況和伴隨癥狀，且安全性好。呂家祥［12］認為月經(jīng)疹的發(fā)生與月經(jīng)周期的關(guān)系密不可分，故應(yīng)從調(diào)理沖任入手治療，重在調(diào)經(jīng)治本，經(jīng)調(diào)而疹自愈，通過滋補肝腎、益氣生血、調(diào)理沖任的治法治療此病。亦有李志玲［15］采用內(nèi)服中藥和熏洗中藥合治療法，達到標本兼治之效。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“治病必求于本”，抓住月經(jīng)疹的病因病機，準確辨證用藥，皆能取得一定的效果。

2.3.2 西醫(yī)西醫(yī)將經(jīng)行風疹稱為“自身免疫性黃體酮皮炎”，自身免疫性黃體酮皮炎是人體對自身黃體酮或其代謝產(chǎn)物或人工黃體酮類藥物發(fā)生的一種超敏反應(yīng)［16］。1964年Shelly等首先提出這個概念，認為其特征是在月經(jīng)周期中的黃體酮階段出現(xiàn)復(fù)發(fā)性皮疹，如多形紅斑、濕疹、蕁麻疹等［17］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為采用卵巢摘除術(shù)可以根治自身免疫性黃體酮皮炎，但絕大多數(shù)的患者無法接受這種治療方法。石家宴等［16］采用自血療法結(jié)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片進行治療，此種療法使患者避免手術(shù)帶來的痛苦和并發(fā)癥，治療時不良反應(yīng)較輕微，簡便安全，在臨床上取得較好的效果。王黎等［18］通過He-Ne激光來照射內(nèi)分泌耳穴，能夠使內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)興奮，使機體產(chǎn)生有效的體液免疫調(diào)節(jié)作用，以此來達到治療月經(jīng)疹的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用激素或靠調(diào)動自身免疫力來治療此病，相對局限。

3 討論

3.1 血水不調(diào)是經(jīng)行風疹的病機關(guān)鍵

經(jīng)行風疹呈周期性變化，月經(jīng)前與經(jīng)行期間，會逐漸加重，隨著此次月經(jīng)周期的結(jié)束，月經(jīng)疹會逐漸緩解或消失，經(jīng)血很大程度上影響著經(jīng)行風疹的發(fā)生發(fā)展。經(jīng)行風疹的治則是“治風先治血，血行風自滅”，故治病的關(guān)鍵在于“治血”。女子以血為本，以血為用，而血與水的關(guān)系密不可分，血與津液皆由水谷精微化生而來，津血同源，如《靈樞·癰疽》所云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。津液入于脈中，奉心化赤而為血，血溢出脈外而為水。在病理情況下，水液運化失常，則會產(chǎn)生痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物而致血行不暢形成瘀血；反之，瘀血日久，氣機郁滯，無法運化津液，而產(chǎn)生水濕以致瘀血進一步加重。血病及水，水病及血，二者互為因果，相互致病。正如仲景有云：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”唐容川《血證論》中有言：“血病不離乎水，水病不離乎血?！惫式?jīng)行風疹不僅僅需要治血，而且其病機關(guān)鍵實則為水血不調(diào)，標本兼治，可有效提高臨床效果。

3.2 血水同治是桂枝茯苓丸組方特色

徐忠可云：“藥用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍藥，一陰一陽，茯苓、丹皮，一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。”［19］桂枝茯苓丸雖然只有5味藥，但配伍精當，是仲景“血水同治”的思路中很經(jīng)典的方劑，以桂枝為君，溫通經(jīng)脈，桃仁助君活血，為臣藥。丹皮和芍藥兩味藥與桂枝相配，一寒一溫，不至于溫之太過，“桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水”桂枝和茯苓相伍［20］，一有溫通陽氣，氣為血之帥之意，二是溫化水濕，水行則血行，使活血之功更宏［21］，丹皮、芍藥與茯苓共為佐藥。五味藥相輔相成且用藥量相等，使得此方有活血與利水相兼治療的優(yōu)勢。所以臨床中，也常將桂枝茯苓丸運用于血水同病的疾病中，如李露等［22］用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯治療糖尿病腎病性水腫，對屬于脾腎陽虛、水瘀互結(jié)證的糖尿病腎病性水腫患者，宜采用溫補脾腎、利水消腫、化瘀通絡(luò)的治療方法，采用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯可達到標本兼治的效果，產(chǎn)生協(xié)同作用，共奏溫陽化氣、活血利水消腫的效用，從而快速有效的減輕臨床癥狀。這也提示在臨床中只要符合血水不利的病證，皆可考慮使用桂枝茯苓丸加減治療。

4 小結(jié)

綜上所述，“有是證用是方”經(jīng)行風疹的病機關(guān)鍵是血水不調(diào)，與桂枝茯苓丸的方證相符，故桂枝茯苓丸可用于治療經(jīng)行風疹，且具有其獨特的優(yōu)勢，為拓寬經(jīng)方的適用范圍提供了一定的參考。在臨床實踐中還需根據(jù)患者的病情變化，辨證論治，靈活化裁以使效果更佳。