★ 柳心（金華市人民醫(yī)院中醫(yī)科 浙江 金華 321000）

支氣管哮喘是多種細(xì)胞包括氣道炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾?。?］。該疾病在全球患病率為1%～18%，全世界約有3億哮喘病患［2］，在發(fā)病機(jī)制方面，氣道重塑被認(rèn)為發(fā)揮著重要作用，可能是難治性哮喘的重要病理基礎(chǔ)，也是目前醫(yī)學(xué)界較為關(guān)注的課題［3］。但是，目前關(guān)于氣道重塑的中醫(yī)研究以方藥實(shí)驗(yàn)研究為多，關(guān)于病機(jī)理論的論述屈指可數(shù)，故筆者參考多方面文獻(xiàn)對氣道重塑的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行初步探索。

1 氣道重塑的3個主要環(huán)節(jié)

氣道重塑是氣道炎癥、組織損傷以及不正常修復(fù)導(dǎo)致哮喘患者氣道壁結(jié)構(gòu)改變的過程［4］，也有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)機(jī)制、神經(jīng)信號調(diào)節(jié)機(jī)制［5］及非炎癥損傷也可導(dǎo)致氣道重塑［6］。但是，炎癥刺激、組織損傷、不正常修復(fù)仍是氣道重塑的主要環(huán)節(jié)。古籍中沒有氣道重塑的概念，筆者將從病因、病機(jī)、癥狀等方面進(jìn)行古今對比，將這3個主要環(huán)節(jié)的中醫(yī)病機(jī)理論分別進(jìn)行闡述，以此來探討支氣管哮喘氣道重塑的病機(jī)理論。

1.1 伏邪與炎癥刺激特征類似

炎癥刺激是哮喘氣道重塑發(fā)作的內(nèi)在始動因素，屬于發(fā)病的內(nèi)因，其性質(zhì)與伏邪特征類似。伏邪不是感后即發(fā)，而是先潛伏于人體內(nèi)，在誘因的作用下促使人發(fā)病的一種“邪氣”。古籍中對伏邪也有所論述，劉吉人《伏邪新書》云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！?/p>

伏邪如同氣道炎癥是哮喘發(fā)病的重要內(nèi)在因素，也是始動環(huán)節(jié)。哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性的痰鳴氣喘，是因體內(nèi)伏邪，被外界環(huán)境、飲食、情志、勞累所誘發(fā)，正如《景岳全書》曰：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！保?］

1.1.1 伏痰在哮喘發(fā)病過程中，常言“痰為宿根”，正如秦景明《癥因脈治·哮病論》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)。一偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣?！庇纱丝梢姺凳窍l(fā)病的關(guān)鍵病因。從現(xiàn)今方藥實(shí)驗(yàn)推測“痰”可能為哮喘氣道重塑炎癥刺激這一環(huán)節(jié)的病機(jī)之一。哮喘氣道重塑的炎癥刺激源主要是指嗜酸性粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等微觀物質(zhì)，而現(xiàn)今多位研究者證實(shí)可以減輕哮喘炎癥刺激的方藥都具有祛痰的功效［8-10］。

1.1.2 伏風(fēng)伏風(fēng)這一概念可能尚未被大家熟知，其主要依據(jù)哮喘患者的病史特征被提出，是哮喘發(fā)病的一個內(nèi)在因素，也屬于伏邪的范疇。哮喘患者經(jīng)常伴有一些過敏性疾病的家族史，或者幼年患有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病。其主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、膚起風(fēng)團(tuán)、鼻塞、噴嚏、鼻癢等癥狀，而這些癥狀符合“風(fēng)邪”致病的特征。全國名老中醫(yī)汪傳受教授提出此為“伏風(fēng)”，即來自先天稟賦，平時深伏體內(nèi)，一有外風(fēng)侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，即被引動而發(fā)為風(fēng)病之伏風(fēng)［11］。這些過敏性疾病（伏風(fēng)）誘發(fā)哮喘的發(fā)病機(jī)制主要與炎癥因子、嗜酸性粒細(xì)胞引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，其與氣道炎癥在氣道重塑過程中起到的作用類似。

1.1.3 寒飲伏肺教材上對哮喘的辨證中有“冷哮”這一分型，這種類型的哮喘有一個明顯的臨床特征“遇寒則發(fā)”，或伴有素體怕冷，這種發(fā)病特征符合“伏邪”的致病特點(diǎn)，也可以稱之為“伏寒”。冷哮患者臨床表現(xiàn)為痰多、質(zhì)稀、量多、色白，其病機(jī)為寒飲伏肺，臨床多用小青龍湯治療。現(xiàn)今很多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)此方在哮喘氣道重塑上的作用與炎癥刺激相關(guān)，王琳等［12］通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提出小青龍湯抑制ET1的分泌以及內(nèi)源性NO的合成，能改善氣道高反應(yīng)性和氣道重塑，故可以間接推測寒飲伏肺與氣道炎癥有一定相關(guān)性。

1.2 組織損傷對應(yīng)血水病機(jī)

氣道在炎癥因子刺激后產(chǎn)生損傷，病理表現(xiàn)為黏膜的腫脹、充血、滲出、分泌物增多、黏液栓的形成。在中醫(yī)理論中，類似伏邪在外因的誘發(fā)下，對人體組織器官造成損傷。組織損傷后產(chǎn)生黏膜的充血水腫與中醫(yī)的“血、水”病機(jī)類似，一些醫(yī)家也提出了相似的觀點(diǎn)。張?zhí)K穎［13］提出血行不暢，水溢脈外而致黏膜的充血水腫。《金匱要略》水氣病篇中提出“血不利則為水”的病機(jī)。臨床也常用活血利水的方法改善黏膜充血、水腫的病理狀態(tài)。趙啟亮［14］及朱日等［15］根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究提出益氣活血法有減輕炎細(xì)胞浸潤，消除黏膜充血水腫的作用。

組織損傷后病理變化逐漸加重，會形成肉眼可見的肺氣腫，支氣管黏液栓的形成會造成肺不張，臨床表現(xiàn)為胸悶、喘息、呼吸困難、咳嗽等癥狀，這一變化過程可以用中醫(yī)“血、水、氣”三者的相互影響來解釋。伏邪傷人，血水不利，津血的正常運(yùn)行需要?dú)鈾C(jī)的推動，血瘀水停后必然會導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，若兼有陽氣不足，則津血運(yùn)行更加不暢，這又會進(jìn)一步加重氣機(jī)郁滯；若兼有熱的病機(jī)，熱耗津液，津虧也會加重氣機(jī)的郁滯。哮喘病患者肺氣失于宣降，氣機(jī)運(yùn)行不暢則會出現(xiàn)喘咳的臨床表現(xiàn)。

1.3 組織異常修復(fù)對應(yīng)燥瘀病機(jī)

氣道上皮細(xì)胞損傷后的異常修復(fù)過程是影響哮喘氣道重塑的關(guān)鍵點(diǎn)之一。異常修復(fù)形態(tài)學(xué)上主要表現(xiàn)為氣道壁的增厚，在組織學(xué)上主要是基底膜增厚、氣道平滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積及玻璃樣變，電鏡下觀察主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀層增厚［16］。組織的異常修復(fù)是一個漫長、反復(fù)，且相對復(fù)雜的過程，此階段的病機(jī)應(yīng)該是復(fù)雜而連續(xù)變化的，但主要以“燥、瘀”為主。組織的異常修復(fù)通常為病理發(fā)展的終末階段，這時候人體器官的組織和功能會出現(xiàn)不可逆的結(jié)局，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也提到在這一階段會出現(xiàn)血運(yùn)障礙。上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院觀察發(fā)現(xiàn)哮喘患兒均有不同程度的微循環(huán)障礙和血流瘀滯現(xiàn)象［17］?，F(xiàn)今研究者的實(shí)驗(yàn)皆證明“活血類”中藥對于組織的異常修復(fù)有干預(yù)作用［18-19］。組織的異常修復(fù)常發(fā)生于“刺激-修復(fù)-再刺激-再修復(fù)”這一過程中，且多出現(xiàn)在疾病的后期，而中醫(yī)學(xué)常言“久病入絡(luò)”，臨床實(shí)驗(yàn)證明活絡(luò)化瘀的中藥對組織異常修復(fù)有干預(yù)作用。陳玉娟［20］觀察中藥地龍對哮喘大鼠氣道重建的形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響，發(fā)現(xiàn)地龍可抑制基底膜增厚。

在組織修復(fù)期，中醫(yī)理論中“燥”的病機(jī)可能占有重要地位。在生理情況下，人體陰陽平和，維持著正常的動態(tài)平衡，而病理狀態(tài)就會打破這種平衡。臨床上也經(jīng)?？梢砸姷矫懿C(jī)并存，當(dāng)氣機(jī)阻塞氣道，津液不能運(yùn)行，可以生成“痰飲”，這種病理產(chǎn)物會妨礙津液的“濡潤”功能，繼發(fā)“燥”的病機(jī)。故患者哮喘急性期過后，或者在急性期同時也可能出現(xiàn)干咳、痰少、咽癢等癥狀。組織的異常修復(fù)多在疾病后期出現(xiàn)，而哮喘在疾病的發(fā)病過程中，尤其在疾病的后期（緩解期）也會經(jīng)常會出現(xiàn)“津氣”損傷，正氣虛弱的病機(jī)?，F(xiàn)今中醫(yī)各家的治療經(jīng)驗(yàn)中“養(yǎng)陰潤肺”法也經(jīng)常被提及，國家級名老中醫(yī)徐志瑛教授提出哮喘緩解期，必先補(bǔ)肺養(yǎng)陰。

有學(xué)者根據(jù)氣道重塑病理過程進(jìn)行分析，認(rèn)為其實(shí)質(zhì)就是纖維化的過程，這與中醫(yī)里面的“瘢痕”“疙瘩”相類似［21］?！稄埵厢t(yī)通》曰：“若結(jié)痂干燥，深入肌肉不落，即以真酥或蜜水潤之，遲延日久，則成瘢痕矣。”丁春明通過對古今積聚相關(guān)文獻(xiàn)資料的查閱，進(jìn)行辨析、提取、梳理，提出“纖維化”的中醫(yī)核心病機(jī)為燥結(jié)，而痰飲、水濕、瘀血、郁熱等為其繼發(fā)病機(jī)［22］。當(dāng)纖維化形成，氣機(jī)、津液、血液的運(yùn)行皆有障礙，而燥瘀為這一時期的主要病機(jī)。

哮喘氣道重塑的上述三個病機(jī)不是孤立存在的，而是相互關(guān)聯(lián)、互相作用的。伏邪為內(nèi)因，在誘因的作用下，根據(jù)人體陽氣的狀態(tài)繼發(fā)了陽虛或者陽盛（熱）的病機(jī)，病情進(jìn)一步發(fā)展，伏邪繼發(fā)局部血水病機(jī)，與陽虛或者熱的病機(jī)相和，癥狀上以肺氣功能異常為表現(xiàn)，血水病機(jī)進(jìn)一步發(fā)展，成瘀化燥，燥瘀互結(jié)難以祛除，至此氣道重塑已經(jīng)形成，成為哮喘反復(fù)發(fā)作以及難以祛除的重要因素。

2 討論

上述討論的中醫(yī)病機(jī)對臨床治療有一定的啟發(fā)意義，在哮喘發(fā)病中伏邪是一個內(nèi)在、始動因素，伏邪的祛除是治療的思路之一，不同性質(zhì)的伏邪對應(yīng)不同治法，伏痰以及伏寒的產(chǎn)生與內(nèi)在臟腑關(guān)系密切。例如，伏痰可能是素體脾胃虧虛，脾虛生痰，在誘因的誘發(fā)下形成哮喘，這就提示無論在哮喘的發(fā)作期還是緩解期，都應(yīng)該健脾化痰來祛除伏痰這一因素。現(xiàn)今在氣道重塑的發(fā)病機(jī)制中有人補(bǔ)充了神經(jīng)機(jī)制、免疫機(jī)制，又與中醫(yī)產(chǎn)生伏邪的內(nèi)在臟腑存在怎樣的對應(yīng)關(guān)系，又如何與氣道重塑這三個環(huán)節(jié)相互影響，這個問題有待于未來進(jìn)一步探索。

此外，“血”的病機(jī)在組織損傷與異常修復(fù)階段皆被提到，該病機(jī)在兩個階段有何不同？就組織損傷階段而言，血的病機(jī)層面偏淺，主要與“水”“氣”的病機(jī)相互影響相互作用，臨床上常用“行氣活血”藥，或者“活血利水”藥；而組織修復(fù)階段，血的層面偏深，臨床常用“活絡(luò)散瘀”或者“散結(jié)化瘀”藥。無論是活血利水還是化瘀都是對病理層面的治療，那么在臨床治療上應(yīng)如何進(jìn)行病理層面的中醫(yī)病機(jī)分析？一是需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及病程發(fā)展的階段進(jìn)行判斷；二是進(jìn)行符合邏輯層面的病機(jī)推演。哮喘癥狀病機(jī)主要是肺氣不降，但是根據(jù)病機(jī)演變，隨著病情的進(jìn)展必定會影響血以及水的物質(zhì)層面，以及相關(guān)臟腑的功能，再結(jié)合不同的陽氣狀態(tài)，共同形成較為復(fù)雜的復(fù)合病機(jī)。臨床治療就是針對不同階段的復(fù)合病機(jī)進(jìn)行治療，復(fù)合病機(jī)的分析非常復(fù)雜，本文僅就哮喘發(fā)展階段的基本病機(jī)進(jìn)行論述。

隨著病理生理學(xué)的發(fā)展，西醫(yī)疾病發(fā)病機(jī)制研究逐漸深入，而與之相對應(yīng)的中醫(yī)理論并不同步，現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)該如何面對時代的進(jìn)步，是否探索出更多更加細(xì)致的中醫(yī)理論與之對應(yīng)？本文作者僅根據(jù)各方面查閱的資料進(jìn)行分析，對支氣管哮喘氣道重塑的中醫(yī)病機(jī)理論進(jìn)行了初步探索，部分中醫(yī)病機(jī)理論是由現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)結(jié)果推導(dǎo)而來，還有待于未來更多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。