王會敏，林海標(biāo)，羅福東，陳 林，林 莉，劉冬冬，黃憲章

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院檢驗科，廣東廣州 510105

2012年教育部修訂了《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》，統(tǒng)一將醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)改為醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)，學(xué)制由五年調(diào)整為四年，學(xué)位由醫(yī)學(xué)學(xué)士改為理學(xué)學(xué)士?！拔甯乃摹边@一調(diào)整，專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)由原來的培養(yǎng)“醫(yī)學(xué)高級專門人才”變?yōu)榕囵B(yǎng)“具有創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神，能從事醫(yī)學(xué)檢驗和實(shí)驗室診斷工作的高等技術(shù)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)檢驗專項人才”[1]。作為教學(xué)醫(yī)院的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院——廣東省中醫(yī)院，是我國近代史上最早的中醫(yī)醫(yī)院之一，被譽(yù)為“南粵杏林第一家”，廣東省中醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)部隸屬于廣東省中醫(yī)院，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已成為一個集醫(yī)療、教學(xué)、研究于一體的綜合性實(shí)驗室，科室為順應(yīng)教育部的高等學(xué)校本科專業(yè)改革，對醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)生有針對性地在培養(yǎng)模式、課程體系、實(shí)踐教學(xué)、教學(xué)條件等方面持續(xù)開展教學(xué)改革研究，凝練專業(yè)特色，培養(yǎng)符合社會發(fā)展需求的人才。

不同院校的醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后，依據(jù)各自的實(shí)習(xí)計劃被分配到科室不同專業(yè)組進(jìn)行培訓(xùn)，包括臨檢組、生化組、免疫組、微生物組、分子組及血液組等。各專業(yè)組依據(jù)各高校的實(shí)習(xí)大綱在不同崗位設(shè)置不同的實(shí)習(xí)時間與實(shí)習(xí)目標(biāo)。科室利用已建立的程序文件、質(zhì)量手冊、作業(yè)指導(dǎo)書及專業(yè)書籍等教學(xué)材料對實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床帶教管理。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，臨檢組教師總結(jié)出以下幾種臨床帶教方式以加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐操作素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生“終身學(xué)習(xí)”的能力，最終成為具有創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神，能從事醫(yī)學(xué)檢驗和實(shí)驗室診斷工作的高等技術(shù)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)檢驗專項人才。

1 以教學(xué)目標(biāo)為指引，分階段制訂培訓(xùn)計劃

1.1以值班為目的制訂上崗培訓(xùn)計劃 學(xué)生入科進(jìn)行相關(guān)的生物安全教育培訓(xùn)之后，首先需熟悉值班崗位的基本操作，以便更快熟悉工作、融入集體，同時需知曉實(shí)驗室的風(fēng)險點(diǎn)以確保醫(yī)療安全，故此階段的培訓(xùn)以滿足值班為目的，學(xué)生需熟悉各個值班崗位的上機(jī)操作及其注意事項。

體液崗需掌握尿液分析儀、糞便分析儀的上機(jī)操作及白帶、細(xì)菌性陰道病(BV)、衣原體標(biāo)本檢測的前處理流程，該崗位難度系數(shù)偏低，分配時間為1～2 d；血液崗需掌握血細(xì)胞分析儀、血沉儀、凝血分析儀、血型儀、推片機(jī)等儀器的上機(jī)操作及配合全血分析而進(jìn)行的末梢血采血(適用時)和末梢血糖檢測操作。由于末梢血采集涉及到患者的直接感觀度和忍受度，需要花費(fèi)稍微多一點(diǎn)的時間進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，此崗位分配時間為3 d；標(biāo)本接收崗可以細(xì)分為住院患者標(biāo)本和門診患者標(biāo)本的接收，接收項目種類繁多，報告發(fā)送時間也有所不同，故需要更多的時間去掌握和記憶，分配時間一般為3～5 d。學(xué)生在最初的2周，時間有結(jié)余時可根據(jù)自己各個崗位的掌握情況合理安排崗位輪轉(zhuǎn)。

1.2以掌握基礎(chǔ)操作為目的制訂基礎(chǔ)培訓(xùn)計劃 學(xué)生入科2周后便進(jìn)入正式的實(shí)習(xí)階段，此階段以將課本上的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用為目的。

體液崗需要學(xué)生掌握尿沉渣中細(xì)胞(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、各種上皮細(xì)胞)、結(jié)晶、管型等成分的識別，正常和畸形紅細(xì)胞形態(tài)的識別；糞便常規(guī)檢查，細(xì)胞和寄生蟲(卵)的形態(tài)識別，潛血試驗；陰道分泌物的檢查(清潔度、BV、線索細(xì)胞等)、精液檢查、前列腺常規(guī)檢查、腦脊液常規(guī)、滲漏出液常規(guī)檢查等內(nèi)容，分配時間一般為2～3周。血液崗需學(xué)生掌握血涂片的制備、染色和鏡檢，外周血涂片中正常血細(xì)胞形態(tài)的識別，常見異常紅細(xì)胞和白細(xì)胞的形態(tài)，正常與異常細(xì)胞的區(qū)分，血涂片找瘧原蟲、微絲蚴，凝血分析中常見的注意事項等內(nèi)容，時間一般為2～3周。

1.3以提升實(shí)習(xí)效果為目的制訂強(qiáng)化培訓(xùn)計劃 學(xué)生實(shí)習(xí)1.0～1.5個月后，基本對臨床檢驗工作的基本操作、常規(guī)項目的結(jié)果判讀及其臨床意義有了大致的了解和認(rèn)識，這時便進(jìn)入到以提升解決臨床問題為目的的強(qiáng)化培訓(xùn)階段。

體液崗和血液崗需掌握尿液分析儀、糞便分析儀、血細(xì)胞分析儀、凝血分析儀等儀器的工作原理[2-6]，具備維護(hù)與保養(yǎng)這些儀器的能力，儀器簡單故障的排查與處理能力，出現(xiàn)異常檢測結(jié)果時的分析及與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)能力，以及必要時對檢驗結(jié)果進(jìn)行解釋的能力。同時，還需掌握末梢血和靜脈血檢驗結(jié)果的差別[7-9]，各類手工操作方法的基本原理，不同試劑的配制方法和原理，以及項目臨床意義和臨床鑒別等。

2 效仿“翻轉(zhuǎn)課堂”[10]教學(xué)模式，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)

學(xué)生在進(jìn)行臨床操作過程中，遇到困惑或不解時，教師不急于將正確答案講述出來，而是充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提示找到答案的途徑，令其自主發(fā)現(xiàn)問題的答案并講解給教師聽，從而提升其將書本知識轉(zhuǎn)化為自身靈活運(yùn)用的能力。

比如在進(jìn)行尿液沉渣分析時，發(fā)現(xiàn)尿液干化學(xué)白細(xì)胞酯酶法檢測白細(xì)胞為陰性，而在尿液沉渣中卻發(fā)現(xiàn)了數(shù)量不少的白細(xì)胞，這主要是由干化學(xué)白細(xì)胞檢測原理[11]造成的。白細(xì)胞酯酶存在于中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，如果沉渣中看到的白細(xì)胞是淋巴細(xì)胞，則白細(xì)胞酯酶法便不能將其正確識別出來。學(xué)生通過查閱資料能夠?qū)⑵渲械牡览斫忉屒宄粌H鞏固了課本知識，更加深了其對尿液白細(xì)胞檢測原理的認(rèn)識，還提升了其對尿液檢測結(jié)果分析的能力及對臨床檢驗工作的濃厚興趣。

3 以案例分析為索引，激發(fā)學(xué)生縱向思維

在日常工作中大家對案例分析之類的知識接收程度頗高，以此為契機(jī)，讓學(xué)生圍繞臨床工作中的案例展開充分的調(diào)查與討論，并對討論結(jié)果進(jìn)行講解分析，從而激發(fā)其處理問題的縱向思維。

臨床工作中不時會遇到平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)升高且大于380 g/L的現(xiàn)象[12-13]，將此現(xiàn)象拋出去，讓學(xué)生自主查找產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因及解決辦法，從收到的答案可以看出，大家興趣驟增，有回答可能為冷凝集造成的，可以通過加熱孵育的辦法解決；也有回答可能是因為患者的血常規(guī)標(biāo)本存在脂血現(xiàn)象造成的，可通過離心置換血漿或是離心后檢測血漿中的血紅蛋白再進(jìn)行換算而糾正。進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)生對此問題及處理流程進(jìn)行梳理，整理出MCHC>380 g/L時的復(fù)檢流程。雖然教師處理此類標(biāo)本的流程都熟稔于心，但學(xué)生自己通過查找資料找到解決問題的辦法，還是會增加其對檢驗工作的興趣和熱愛。

4 以發(fā)現(xiàn)問題為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生追本溯源

學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中總會遇到一些與在學(xué)校學(xué)到的內(nèi)容不一致的地方，抓住這些問題進(jìn)行深究，便能提升其獨(dú)自解決問題的能力。

眾所周知，凝血發(fā)生后，為達(dá)到血液的動態(tài)平衡，機(jī)體會自動啟動纖溶機(jī)制，對產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白進(jìn)行降解，這便會產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-D)，由于FDP是纖溶酶降解纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)物，而D-D只是降解纖維蛋白凝塊的產(chǎn)物，故FDP是包含了D-D的，也就是說FDP的含量大于D-D，但臨床中，D-D大于FDP的情況也時有發(fā)生。讓學(xué)生充分發(fā)揮自身主觀能動性，通過查閱資料和文獻(xiàn)，追根溯源，概述產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，以及對應(yīng)的解決辦法[14]。

5 小 結(jié)

經(jīng)過多年的臨床帶教模式探索，運(yùn)用以上帶教模式后，本科室醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床操作技能、處理常見問題的能力、臨床案例分析的能力、自主查閱文獻(xiàn)解決實(shí)際問題的能力以及與患者和臨床溝通的能力都得到了極大的提升。通過調(diào)查問卷、臨床考核、面談等方式了解到，在本科室實(shí)習(xí)的學(xué)生對科室教師的臨床帶教能力、多樣化的帶教方式及教師專業(yè)素養(yǎng)等方面都贊許有加，尤其在啟發(fā)學(xué)生發(fā)揮主觀能動性來解決實(shí)際問題方面贊不絕口。本科室實(shí)習(xí)的多個實(shí)習(xí)生獲得學(xué)校優(yōu)秀實(shí)習(xí)生的稱號，多名教師也獲得優(yōu)秀帶教教師稱號。

醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)的臨床實(shí)習(xí)相對于臨床專業(yè)來說，面對的大多是標(biāo)本而非患者，實(shí)習(xí)過程難免枯燥乏味，但教師在實(shí)習(xí)過程中充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性則會大大提高學(xué)生實(shí)習(xí)的興趣及對檢驗工作的熱愛程度，帶教教師也會在培養(yǎng)檢驗優(yōu)秀人才方面有所獲益。