伍 燦，楊 娟，謝婧軍

1.重慶市中醫(yī)院呼吸科，重慶 400020；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)與特勤醫(yī)學(xué)科，重慶 400038

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常見的慢性氣道疾病之一，調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)20歲以上人群COPD發(fā)病率為8.6%，而在年齡60歲以上的人群中發(fā)病率達(dá)27.4%[1]。COPD通常是由長(zhǎng)期吸煙引起的氣道持續(xù)性氣流受限病變，患者肺功能呈不同程度地進(jìn)行性減退，具有一定不可逆性[2]。哮喘是一種易反復(fù)發(fā)作的由多種炎癥細(xì)胞和氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞參與的變態(tài)反應(yīng)性氣道疾病[3]。研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)比例的患者同時(shí)伴有哮喘及COPD兩種疾病的部分癥狀、特征，這兩種疾病癥狀同時(shí)存在者為哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACO)，這類患者通常比單純哮喘或COPD的患者癥狀更嚴(yán)重，肺功能進(jìn)行性減退速率更快，且易于急性加重發(fā)作，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。由于該病臨床表現(xiàn)的特殊性，增加了其臨床鑒別診斷難度，而早期準(zhǔn)確地鑒別和診斷ACO及COPD等不同氣道病變患者有助于及時(shí)給予有效的治療措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。為尋找有助于區(qū)分ACO及COPD的客觀指標(biāo)，本研究分析患者肺功能指標(biāo)深吸氣量(IC)及第1秒用力呼氣容積(FEV1)變化，探討其在ACO與COPD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年4月到2021年4月重慶市中醫(yī)院及陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的52例COPD患者作為COPD組，58例ACO患者作為ACO組。COPD組中男28例，女24例；年齡24～68歲，平均(53.52±9.41)歲；ACO組中男35例，女23例；年齡23～69歲，平均(52.37±9.25)歲。根據(jù)COPD 2017版GOLD指南[6]，按照肺功能分級(jí)，COPD組中Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)4例，ACO組中Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)5例。2組性別、年齡、肺功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲重慶市中醫(yī)院及陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)COPD組均符合COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，且患者在COPD急性加重發(fā)作前至少3個(gè)月被診斷為COPD；(2)ACO組均符合ACO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，包括3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)[FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1% pred)上升>15%和FEV1超過(guò)基線400 mL；痰檢查結(jié)果提示嗜酸性粒細(xì)胞增加；有明確的哮喘病史]、3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)(IgE水平上升；既往過(guò)敏史；FEV1% pred提高>12%和FEV1超過(guò)基線200 mL)，達(dá)到至少1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷；(3)試驗(yàn)前24 h以上未使用抗膽堿能藥物、β2-受體激動(dòng)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、氨茶堿，72 h以上未使用口服糖皮質(zhì)激素。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有阻塞性肺炎、肺膿腫、活動(dòng)性肺結(jié)核等其他呼吸道疾病患者；(2)合并心、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；(3)合并肌肉、骨骼方面疾病患者；(4)病情危重，伴有肺性腦病、認(rèn)知障礙等無(wú)法完成肺功能檢測(cè)的患者。

1.4方法 全部納入患者肺功能檢測(cè)均采用德國(guó)耶格(Jaeger)肺功能儀，檢查指標(biāo)為IC及FEV1(檢測(cè)結(jié)果以FEV1% pred表示)，檢查前校準(zhǔn)肺功能儀。記錄患者基本信息，用鼻夾夾住患者鼻部，囑患者保持用嘴呼吸，盡量含緊一次性含嘴，避免測(cè)試過(guò)程中漏氣，指導(dǎo)患者配合做呼氣及吸氣動(dòng)作，采集數(shù)據(jù)，打印報(bào)告。肺功能檢測(cè)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行操作，每例患者至少檢測(cè)3次，測(cè)試結(jié)果誤差在5%以內(nèi)，取測(cè)試最佳值記錄。比較COPD組及ACO組IC、FEV1，并比較不同肺功能分級(jí)患者IC、FEV1，分析IC、FEV1鑒別診斷ACO與COPD的價(jià)值，并探討IC、FEV1與患者肺功能分級(jí)的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.12組IC及FEV1比較 ACO組IC及FEV1均低于COPD組(P<0.05)，見表1。

表1 2組IC及FEV1比較

2.2不同肺功能分級(jí)患者IC、FEV1比較 患者IC、FEV1隨肺功能分級(jí)升高而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同肺功能分級(jí)患者IC、FEV1比較

2.3IC、FEV1鑒別診斷ACO與COPD的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，IC、FEV1對(duì)ACO與COPD均有一定的鑒別診斷價(jià)值，曲線下面積(AUC)分別為0.760、0.835(P<0.05)，見表3、圖1、圖2。

表3 IC、FEV1鑒別診斷ACO與COPD的ROC曲線分析

圖1 IC鑒別診斷ACO與COPD的ROC曲線

圖2 FEV1鑒別診斷ACO與COPD的ROC曲線

2.4IC、FEV1聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷ACO與COPD的效能分析 以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，IC、FEV1聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷ACO與COPD的靈敏度為0.759，特異度為0.788，準(zhǔn)確率為0.773，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.800，陰性預(yù)測(cè)值為0.745，Kappa值為0.488，見表4。

表4 IC、FEV1聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷ACO與COPD的結(jié)果分析(n)

2.5IC、FEV1與患者肺功能分級(jí)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者IC、FEV1均與肺功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 IC、FEV1與患者肺功能分級(jí)的相關(guān)性分析

3 討 論

研究顯示，哮喘患者中，伴有長(zhǎng)期吸煙史的部分患者呼吸道會(huì)進(jìn)一步受到不可逆性損害，肺功能惡化為不完全可逆性，存在哮喘和COPD共同存在的狀態(tài)，干擾疾病診斷和治療[8]。隨著研究深入，同時(shí)存在哮喘和COPD兩種疾病基本特點(diǎn)的病變的發(fā)病機(jī)制及臨床特征得到深入探討，該病變類型被命名為ACO[9-10]。調(diào)查顯示，ACO占慢性氣道疾病的比例高達(dá)10%～46%，且在老年人群中高發(fā)[11]。目前，COPD與哮喘已經(jīng)具備完善和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而ACO仍以描述性診斷為主，尚缺乏明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于該病臨床特征的特殊性，對(duì)呼吸科醫(yī)師在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別方面提出了更高的要求[12]。由于COPD與哮喘兩種疾病的氣流、氣道炎癥等狀況均不相同，有研究指出，可利用與這些特征有關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行ACO診斷[13]。本研究對(duì)IC及FEV1在COPD及ACO鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值展開相關(guān)分析。

本研究結(jié)果顯示，ACO組IC及FEV1均低于COPD組(P<0.05)，ROC曲線分析，結(jié)果顯示IC、FEV1單獨(dú)檢測(cè)鑒別診斷ACO與COPD的AUC為0.760、0.835，最佳臨界值為1.85 L、54.37%，靈敏度為0.667、0.740，特異度分別為0.712、0.714，提示IC、FEV1對(duì)鑒別診斷ACO與COPD具有一定臨床價(jià)值。FEV1是用于診斷并分級(jí)COPD的常用指標(biāo)，對(duì)肺功能評(píng)估具有重要價(jià)值。ACO患者因持續(xù)存在肺氣腫，使得肺泡壁破壞，造成肺順應(yīng)性升高，肺彈性回縮力降低，進(jìn)而影響肺功能，造成FEV1變化。有研究顯示，IC在反映嚴(yán)重COPD患者呼吸困難程度及肺過(guò)度充氣中具有良好的特異度及靈敏度[14]。還有研究顯示，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，ACO患者IC變化幅度較FEV1大，由于肺容積改變，殘氣量減少，從而使呼吸困難減輕[15]。IC是平靜呼氣末深吸氣吸入的最大氣量，約為肺活量的2/3，可一定程度反映肺通氣功能，ACO患者因哮喘反復(fù)發(fā)作，其支氣管壁明顯增厚，黏膜充血水腫，同時(shí)存在COPD呼吸性細(xì)支氣管炎損害，可能導(dǎo)致ACO患者氣道損害大于單純 COPD患者，IC顯著降低。

本研究結(jié)果顯示，IC聯(lián)合FEV1鑒別診斷ACO與COPD的靈敏度為0.759，特異度為0.788，準(zhǔn)確率為0.773，Kappa值為0.488，提示IC、FEV1聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)ACO與COPD的鑒別診斷效能。研究顯示，ACO患者IC改善率增加，可提示吸氣閾負(fù)荷減低，并可推測(cè)呼氣末的壓力是減小的，IC增加減少了吸氣做功，肺活量增加，利于肺泡進(jìn)行有效氣體交換，可緩解ACO患者呼吸困難癥狀、增加其運(yùn)動(dòng)耐力，有利于減緩肺損傷和肺過(guò)度充氣的發(fā)展，IC的變化對(duì)評(píng)估ACO疾病程度具有重要作用[15]。FEV1是反映肺功能的重要指標(biāo)，既往多數(shù)研究也將支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為診斷ACO的重要步驟，但COPD患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)也存在一定陽(yáng)性率，因此單純支氣管舒張?jiān)囼?yàn)并不能完全鑒別COPD及ACO[16]。IC為肺總量減去功能殘氣量，因此IC也可較好反映肺過(guò)度充氣，IC對(duì)監(jiān)測(cè)患者氣流阻塞變化的敏感性較高，可彌補(bǔ)FEV1的局限性，IC與FEV1聯(lián)合診斷可降低漏診率、誤診率。此外，本研究顯示，IC、FEV1與肺功能分級(jí)存在良好相關(guān)性，提示IC與FEV1對(duì)臨床判斷患者肺功能情況具有價(jià)值。FEV1降低主要由于氣道阻塞或肺容積擴(kuò)張受限所致，F(xiàn)EV1是評(píng)估患者呼吸道氣流受限嚴(yán)重程度的金指標(biāo)。IC增加是肺通氣改善的有效指標(biāo)，可較好地反映肺功能損傷患者經(jīng)治療后運(yùn)動(dòng)耐量和呼吸困難情況，且其檢測(cè)方便，可作為除FEV1外良好的肺功能評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，IC及FEV1對(duì)ACO與COPD均有一定鑒別診斷價(jià)值，且二者聯(lián)合鑒別診斷效能更高，對(duì)臨床輔助鑒別COPD與ACO具有重要意義。