劉朔婕，胡 斌，張加勤，洪國(guó)粦△

1.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門(mén) 361003；2.福建省廈門(mén)市基因檢測(cè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建廈門(mén) 361003；3.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤中心，福建廈門(mén) 361003

近二十年來(lái)，盡管膿毒血癥的發(fā)生機(jī)制不斷被揭示，定義被多次更新，診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方法逐步完善，但由于兒童患者癥狀與體征表現(xiàn)為非特異性，以及宿主免疫反應(yīng)復(fù)雜內(nèi)環(huán)境的影響，膿毒血癥早期診斷與治療仍面臨極大的困難[1]。因此，在全球范圍內(nèi)，膿毒血癥仍然是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因之一，不論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，提高膿毒血癥的診治水平，降低其病死率仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)[2]。

與此同時(shí)，研究人員發(fā)現(xiàn)活化血小板分泌的數(shù)百種活性物質(zhì)在炎癥過(guò)程、微生物宿主防御中扮演著重要的角色[3]；血小板與固有免疫細(xì)胞之間的相互作用，參與了感染性血栓性疾病的免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，從而促進(jìn)血栓形成、炎癥與組織損傷[4]。越來(lái)越多的研究表明，血小板及其參數(shù)作為炎癥標(biāo)志物在腫瘤、炎癥疾病、血栓性疾病中的價(jià)值凸顯。本文對(duì)血小板相關(guān)參數(shù)[血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)]及其變化在兒童膿毒血癥診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年6月至2020年9月收治的70例膿毒血癥患兒為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。所有患兒均依據(jù)兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)[5]及2016版膿毒癥3.0定義與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診?；純耗挲g1.25(0.90,3.00)歲；住院天數(shù)16(12,25)d；原發(fā)病為肺炎者51例(72.9%)，其中肺炎鏈球菌感染肺炎23例(32.9%)?；純阂罁?jù)診斷分為膿毒血癥組33例(47.1%)，膿毒性休克組37例(52.9%)；依據(jù)出院時(shí)的預(yù)后情況分為治愈組41例(58.6%)、好轉(zhuǎn)組12例(17.1%)、死亡組17例(24.3%)。本研究經(jīng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 患兒確診膿毒血癥當(dāng)天與第3天，采集外周靜脈血2 mL置于EDTA-K2抗凝管，采用希森美康XN9000進(jìn)行血細(xì)胞分析，檢測(cè)得到患兒膿毒血癥確診當(dāng)天的PLT、PCT、MPV、PDW及確診第3天的PLTd3、PCTd3、MPVd3、PDWd3。按以下公式計(jì)算PLT和MPV的變化值：ΔPLTd3=(PLTd3-PLT)/PLT×100%；ΔMPVd3=(MPVd3-MPV)/MPV×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析膿毒血癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同診斷患兒確診當(dāng)天血小板參數(shù)及相關(guān)比值比較 膿毒性休克組患兒PLT低于膿毒血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCT、MPV、PDW、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT及PDW/PCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同診斷患兒確診當(dāng)天血小板參數(shù)及相關(guān)比值比較[M(P25,P75)]

組別nMPV/PLTMPV/PCTPDW/PLTPDW/PCT膿毒血癥組330.03(0.02,0.06)37.61(23.87,53.50)0.04(0.03,0.06)37.64(25.29,57.89)膿毒性休克組370.05(0.03,0.12)50.00(25.58,100.00)0.05(0.03,0.13)52.10(27.11,101.76)Z-1.763-1.685-1.645-1.658P0.0780.0920.1000.097

2.2不同預(yù)后患兒確診當(dāng)天血小板參數(shù)及相關(guān)比值比較 治愈組、好轉(zhuǎn)組與死亡組3組間PLT、PCT、MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治愈組與死亡組比較，PLT、PCT、MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PDW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；好轉(zhuǎn)組與治愈組、死亡組比較，PLT、PCT、MPV、PDW、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患兒確診當(dāng)天血小板參數(shù)及相關(guān)比值比較[M(P25,P75)]

注：與死亡組比較，aP<0.05。

2.3膿毒血癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸模型分析顯示，增高的MPV與ΔMPVd3是膿毒血癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素(OR=7.041、1.124，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 膿毒血癥患兒死亡的多因素Logistic回歸模型分析

2.4不同診斷ΔPLTd3與ΔMPVd3患兒數(shù)比較 膿毒血癥組與膿毒性休克組的ΔPLTd3<0、ΔPLTd3≥0的患兒數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而ΔMPVd3<0、ΔMPVd3≥0的患兒數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同診斷ΔPLTd3與ΔMPVd3的患兒數(shù)比較[n(%)]

2.5不同預(yù)后ΔPLTd3與ΔMPVd3患兒數(shù)比較 ΔPLTd3<0/ΔMPVd3<0、ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0、ΔPLTd3≥0/ΔMPVd3<0和ΔPLTd3≥0/ΔMPVd3≥0的治愈、好轉(zhuǎn)和死亡患兒數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同預(yù)后ΔPLTd3與ΔMPVd3患兒數(shù)比較[n(%)]

3 討 論

研究顯示，血小板的活化、消耗參與了炎癥的發(fā)生、發(fā)展，血小板參數(shù)與炎癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[7-8]。反映血小板數(shù)量、大小變化的PLT、PCT、MPV、PDW可以通過(guò)最經(jīng)濟(jì)、便捷的血常規(guī)檢查獲得，進(jìn)而成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。PLT與PCT的降低提示血小板的消耗以及巨核細(xì)胞產(chǎn)血小板功能受抑；MPV能反映著血小板體積變化，被認(rèn)為是血小板功能與活化的標(biāo)志物；PDW與MPV類(lèi)似，提示血小板的生成與損耗中平衡狀態(tài)的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，在兒童膿毒血癥的臨床診治過(guò)程中，多數(shù)患兒的血小板數(shù)量存在較大的波動(dòng)，可出現(xiàn)血小板數(shù)量的持續(xù)減少甚至進(jìn)展至血小板減少癥的現(xiàn)象。血小板在病程中經(jīng)歷了過(guò)度活躍到消耗枯竭的連續(xù)性過(guò)程，提示血小板的功能不限于止血[9]。

2016版膿毒癥3.0定義與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)廢棄了舊的3種類(lèi)型(膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克)，更新為膿毒血癥與膿毒性休克2種診斷。本研究將血小板參數(shù)及其比值在不同診斷(膿毒血癥、膿毒性休克)及不同預(yù)后(治愈、好轉(zhuǎn)、死亡)的患兒間進(jìn)行了比較。雖然譚樂(lè)明等[10]采用舊的分類(lèi)方法發(fā)現(xiàn)PLT與膿毒血癥嚴(yán)重程度相關(guān)，然而本研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂的膿毒性休克組患兒僅PLT低于膿毒血癥組患兒(P<0.05)，其余參數(shù)及比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示入院時(shí)血小板各參數(shù)并不能體現(xiàn)膿毒血癥的嚴(yán)重程度。VENKATA等[11]、SAH等[12]都發(fā)現(xiàn)，由于血小板的大量消耗嚴(yán)重影響預(yù)后，入院時(shí)PLT和PCT較低的膿毒血癥患兒病死率較高。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，治愈組患兒PLT、PCT較死亡組患兒高，而MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT較死亡組患兒低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與SAYED等[13]的結(jié)論一致，印證了血小板的大量消耗及大體積血小板的出現(xiàn)與炎癥加劇導(dǎo)致的患兒死亡結(jié)局密切相關(guān)。

從全球的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，兒童膿毒血癥的最主要原發(fā)病為肺部感染[14]，本研究中肺炎患兒占所有研究對(duì)象的72.9%。最新的歐洲前瞻性研究結(jié)果顯示，肺部感染患兒病死率與肺炎鏈球菌感染顯著相關(guān)，膿毒性休克患兒的病死率明顯增高[15]。但Logistic回歸模型分析得到的結(jié)論是，導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素并不是肺炎、肺炎鏈球菌感染以及膿毒性休克，而是增高的MPV與ΔMPVd3(OR=7.041、1.124，P<0.05)。早年針對(duì)MPV在炎癥疾病中的意義存在爭(zhēng)議，部分研究提示MPV增高的患兒病情更加嚴(yán)重、病死率更高，部分研究又得出了MPV較低的患兒預(yù)后不良的結(jié)論[16]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，MPV在膿毒血癥患兒預(yù)后中的意義卻相當(dāng)一致，即MPV在膿毒血癥患兒中整體偏高，且死亡者較存活者具有更高的MPV。此外，住院患兒前幾日的MPV變化值體現(xiàn)了血小板體積在疾病進(jìn)展中的改變程度，患兒前幾日MPV變化值的絕對(duì)值對(duì)于預(yù)后的評(píng)估更具價(jià)值。ZAMPIERI等[17]發(fā)現(xiàn)入院24 h后MPV增高的重癥患兒病死率較高，并且與病死率增加獨(dú)立相關(guān)；KIM等[18]則闡述了膿毒血癥死亡患兒入院72 h后MPV增高幅度高于存活者，是預(yù)測(cè)患兒28 d死亡的獨(dú)立因子。

在血小板減少癥的研究中發(fā)現(xiàn)，PLT減少多伴隨MPV的增高現(xiàn)象，該現(xiàn)象源于巨核細(xì)胞反應(yīng)性生成偏大的血小板，但在膿毒血癥的研究中，二者的變化關(guān)系并不是那樣的機(jī)械和絕對(duì)[19]。盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和一些感染性疾病研究中發(fā)現(xiàn)了PLT與MPV存在反向變化的現(xiàn)象[20]，但筆者和ZAMPIERI等[17]在膿毒血癥的研究中卻看到了相似的情況:PLT降低時(shí)，MPV不升反降的患兒不在少數(shù)，而PLT升高時(shí)，MPV同樣可以表現(xiàn)為升高和下降。膿毒性休克組中ΔPLTd3<0的患兒數(shù)多于膿毒血癥組(P<0.05)，而2組ΔMPVd3≥0的患兒數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也提示PLT與MPV的變化并不一定相關(guān)。PLT降低時(shí)增大的MPV代表著在功能、代謝和酶方面更加活躍的較大的血小板生成，可能伴隨更多的細(xì)胞內(nèi)血栓素A2和促凝表面蛋白(如P-選擇素和糖蛋白Ⅲa)水平的增加，其發(fā)揮的生物學(xué)功能會(huì)加重炎癥而影響預(yù)后，這在ZAMPIERI等[17]的研究中得到證實(shí)。有研究顯示，ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0的患兒病死率高于其他組別[18]，但本研究發(fā)現(xiàn)ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0的患兒病死率與其他ΔPLTd3和ΔMPVd3的患兒病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能的主要原因是：(1)部分治愈患兒屬于ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0，但ΔMPVd3的升高幅度較??；(2)最新的《兒童血細(xì)胞分析參考區(qū)間》(征求意見(jiàn)稿)公布的靜脈血PLT參考范圍最低上限為407×109/L，明顯高于成人的350×109/L，這樣的差異給予了兒童PLT在疾病進(jìn)展中更寬的波動(dòng)空間，PLT的活化與損耗也存在不同；(3)本研究預(yù)后分析單獨(dú)列出了“好轉(zhuǎn)”組，相對(duì)于治愈組而言，這批患兒的器官功能還沒(méi)完全恢復(fù)。BOEDDHA等[15]也統(tǒng)計(jì)到約30%的膿毒血癥存活患兒伴有不同程度的殘疾。因此這部分患兒有必要獨(dú)立成組，然而由于本研究樣本量的限制，血小板參數(shù)的應(yīng)用價(jià)值還難以評(píng)估。

綜上所述，血小板參數(shù)及其比值在兒童膿毒血癥組、膿毒性休克組以及不同預(yù)后組間存在差異，特別是確診當(dāng)天MPV及確診第3天MPV較確診當(dāng)天MPV的變化值可以預(yù)測(cè)患兒的死亡結(jié)局。盡管MPV在炎癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用機(jī)制尚未闡明，本研究仍建議臨床醫(yī)生關(guān)注血小板參數(shù)及其比值，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒血癥患兒的MPV以指導(dǎo)臨床決策。