張 云，蔣文珍，李 紅，王曉娟，肖艷紅，徐麗霞

上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科病房,上海 201204

冠心病是造成人類非正常死亡的重要原因之一，世界范圍內(nèi)均頻發(fā)。冠心病在我國城市、農(nóng)村的總患病率分別為15.90‰和4.80‰[1]。而老年冠心病病死率為10.0%～15.0%[2]，經(jīng)藥物、手術(shù)治療出院后半年內(nèi)病死率及再住院率為25.0%[3]，嚴(yán)重威脅人類健康。心臟康復(fù)是心血管病預(yù)防的關(guān)鍵組成部分之一，是綜合的長期計劃[4]，涉及的內(nèi)容較多，如醫(yī)學(xué)評價，運動處方，心血管危險因素矯正、教育等。經(jīng)多年臨床實踐，我國的心臟康復(fù)已有自身特色，提升了經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后冠心病患者心臟康復(fù)的整體療效。隨著我國國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的確立與完善，冠心病的心臟康復(fù)已不再局限于院內(nèi)治療[5]。患者出院后回到社區(qū)依舊面臨心臟康復(fù)管理相關(guān)問題，但截至目前，我國的社區(qū)心臟康復(fù)基本處于空白狀態(tài)，以社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)為代表的輔助治療尚處于探索階段，難以在全國范圍內(nèi)建立權(quán)威性的完善的康復(fù)體系。家庭賦權(quán)方案起源于社會工作領(lǐng)域，其誕生與弱勢群體追求自身權(quán)利密切關(guān)聯(lián)[6]，這對處于無權(quán)或失權(quán)的冠心病患者，單純地依靠自身力量改變現(xiàn)狀極不現(xiàn)實，故需借助外力獲得自身內(nèi)在權(quán)利。賦權(quán)干預(yù)雖對冠心病患者身體健康、生活幸福有重要促進作用，但應(yīng)用現(xiàn)狀仍不樂觀。為促進冠心病患者院外心臟康復(fù)管理更精細(xì)化，本研究對社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案的臨床應(yīng)用效果進行了針對性探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2018年1月至2020年1月本院門診招募的75例已行PCI術(shù)的冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)PCI術(shù)后6個月以上者；(3)年齡16～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎功能不全及生命體征不穩(wěn)定者；(2)精神性、心理性疾病者。按照招募時間將患者分成2組，2018年1-12月招募的患者作為對照組(38例)，2019年1月至2020年1月招募的患者作為研究組(37例)。對照組38例中男23例、女15例，年齡16～75歲、平均(61.42±5.64)歲，均為城市戶口居民；研究組37例中男23例、女14例，年齡16～75歲、平均(60.75±5.68)歲，均為城市戶口居民。2組年齡、性別構(gòu)成、居住地比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本課題符合《赫爾辛基宣言》[7]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員定期上門指導(dǎo)，進行常規(guī)冠心病相關(guān)知識宣教及注意事項指導(dǎo)，開展必要的社區(qū)、家庭心理、生理、飲食護理等，并定期隨訪。

1.2.2研究組 建立社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案小組，由經(jīng)過心臟康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)的護士擔(dān)任組長，小組成員共9名(2名主管護師、1名康復(fù)醫(yī)師、2名社區(qū)護士、2名心理護理師、2名心內(nèi)科?？漆t(yī)生)。由專家對小組成員開展針對性培訓(xùn)，普及快速康復(fù)理念，講解信念-行動理論，并定期召開小組會議。各項心臟康復(fù)措施的實施均循序漸進推進，結(jié)合PCI術(shù)后冠心病患者的具體病情而動態(tài)調(diào)整。

社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)：制訂有氧運動方案，制作阻抗訓(xùn)練的動作示范圖片，詳細(xì)講解運動動作要點及注意事項等內(nèi)容，然后開展分項訓(xùn)練。(1)有氧運動。根據(jù)冠心病患者心率控制運動強度，按自我調(diào)節(jié)疲勞量表(SRF-S)將運動強度控制在11～15分。運動內(nèi)容有步行、快走、慢跑、競走、打太極拳、跳健身舞等或根據(jù)患者興趣愛好設(shè)定，運動初始時間從20 min開始逐漸調(diào)整，每次20～60 min，運動耐量在50%～80%，運動頻率為每周3～5次。運動數(shù)周后逐漸增加運動時間，總時間達(dá)45～60min最佳。(2)阻抗訓(xùn)練。訓(xùn)練從簡單逐步過渡到復(fù)雜，主要針對患者肱二頭肌、胸大肌、臀肌、股四頭肌等肌肉開展。訓(xùn)練從熱身、放松和柔軟性練習(xí)逐步推進，其中上、下肢肌肉訓(xùn)練模式有彈力帶、沙包、啞鈴及其他重量訓(xùn)練設(shè)施等，包括側(cè)并步、單腿提膝臂上舉、單腿提膝上身轉(zhuǎn)體、抬腿前走、膝腿向后健步蹲，每個訓(xùn)練項目每分鐘1～3回合，強度為每回合動作重復(fù)10～15次，訓(xùn)練頻率每周2～3次。做好運動前后SRF-S評估，觀察患者癥狀和體征，監(jiān)測心電圖、血壓。運動場所可為社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)中心、社區(qū)活動場所或患者家庭。做好運動中可能出現(xiàn)的心血管事件危險應(yīng)急處理。

家庭賦權(quán)方案：主要策略與方法均以冠心病患者為中心賦權(quán)干預(yù)，賦權(quán)內(nèi)容與社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容結(jié)合運用。(1)同伴支持。以社區(qū)內(nèi)冠心病患者及家庭成員(父親、母親、配偶、子女、兄弟姐妹)為主組成同伴支持小組，以冠心病相關(guān)知識宣教(內(nèi)容與社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容基本相近)，冠心病成功案例分析，積極、樂觀、自由事件分享等方式，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升其生活幸福感與價值感。(2)行為改變模式。以結(jié)構(gòu)化訪談為主，采用提問方式明確冠心病家庭賦權(quán)方案的相關(guān)問題，深入了解冠心病患者的賦權(quán)感受，設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃、評估結(jié)果，形成、調(diào)整、簡化心臟康復(fù)的個體化干預(yù)計劃，并向患者詳解解釋心臟康復(fù)每個步驟的內(nèi)容，與患者建立伙伴關(guān)系，培養(yǎng)與疾病共存意識。在心臟康復(fù)方案干預(yù)中，逐漸將心臟康復(fù)權(quán)利由家庭成員轉(zhuǎn)移給冠心病患者，促進患者積極、樂觀的心臟康復(fù)心態(tài)養(yǎng)成，強調(diào)關(guān)注冠心病患者個體自身情況，結(jié)合實際開展各項計劃，并及時反饋和調(diào)整計劃。(3)遠(yuǎn)程干預(yù)。充分利用微信、QQ、抖音、快手等互聯(lián)網(wǎng)或電子設(shè)備建立遠(yuǎn)程干預(yù)方案，通過視頻、電話、短信、微信與QQ等多種聊天方式與患者建立互動與支持關(guān)系，指導(dǎo)、監(jiān)督患者通過百度、谷歌、騰訊等瀏覽器檢索冠心病相關(guān)康復(fù)問題，提升疾病知識水平，建立良性情緒，促進健康問題得以解決。

1.3觀察指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)3個月時采用SRF-S、冠心病自我管理行為量表(CS-MS)、生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)、6 min步行距離(6-MWD)、30秒手臂屈曲試驗(30-ACT)及10次坐-立體位試驗(STS-10)對患者心臟康復(fù)效果進行評估。其中SRF-S涉及認(rèn)知、情緒、行為3個維度，共16個條目，得分越高，個體耗能程度越嚴(yán)重；CS-MS涉及日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理及情緒管理3個維度，共27個條目，得分越高自我管理能力越好。SRF-S、CS-MS評分均采用利克特(Likert) 5級評分法處理，量表的克龍巴赫α(Cronbach′s α)系數(shù)分別為0.813、0.824。CQQC涉及體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會心理、工作等7個維度，得分越高，生活質(zhì)量越好，其量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后的SRF-S、CS-MS、CQQC評分比較 研究組干預(yù)3個月時SRF-S評分低于對照組(P<0.05)，CS-MS、CQQC評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組干預(yù)3個月時SRF-S評分低于干預(yù)前，CS-MS、CQQC評分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后SRF-S、CS-MS、CQQC評分比較分)

2.22組干預(yù)前后6-MWD、30-ACT、STS-10比較 研究組干預(yù)3個月時6-MWD長于對照組，30-ACT屈臂次數(shù)多于對照組，STS-10用時短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組干預(yù)3個月時6-MWD長于干預(yù)前，30-ACT屈臂次數(shù)多于干預(yù)前，STS-10用時短于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后6-MWD、30-ACT、STS-10比較

3 討 論

社區(qū)與家庭，是冠心病患者院外護理的關(guān)鍵。在充分考慮社區(qū)、家庭條件限制及運動治療安全的情況下，本研究選用6-MWD、30-ACT、STS-10對冠心病患者PCI術(shù)后軀體功能進行評估。比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)3個月后研究組30-ACT屈臂次數(shù)多于對照組(P<0.05)，表明彈力阻抗訓(xùn)練可有效增強冠心病患者PCI術(shù)后上肢骨骼肌功能，改善上肢肌肉力量，與既往研究結(jié)果相近[8]。此外，EMERENZIANI等[9]探討了醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)干預(yù)模式對冠心病患者的干預(yù)效果，表明出院后由社區(qū)護士進行定期隨訪干預(yù)有助于提高患者用藥依從性及鍛煉依從性，進而改善患者軀體功能，這與本研究結(jié)果一致。干預(yù)3個月時研究組STS-10用時短于對照組(P<0.05)，提示循序漸進開展中、低強度的阻抗訓(xùn)練對冠心病患者PCI術(shù)后下肢肌肉力量提升有益。故社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)對冠心病PCI術(shù)后軀體功能改善有益。6-MWD是一項簡單運動功能指標(biāo)，干預(yù)3個月時研究組6-MWD長于對照組(P<0.05)，說明社區(qū)運動康復(fù)對心臟功能改善有促進作用。首先，MANCILLA ASENCIO等[10]、蹇祥玉等[11]研究認(rèn)為，6-MWD、30-ACT和STS-10評估方法操作簡單，安全性高，通過關(guān)節(jié)活動度、力量、步速等即可實現(xiàn)對軀體功能的評估，適用于社區(qū)及家庭這種相較于醫(yī)院更小的康復(fù)環(huán)境。其次，這3種方法對冠心病患者PCI術(shù)后上下肢肌力及心肺功能的檢測效能并不亞于某些復(fù)雜的醫(yī)療器械，評估指標(biāo)收集簡便、可靠。另外，家庭賦權(quán)方案為冠心病患者提供了一個解決困惑，表達(dá)情感，展望未來的平臺[12]，可間接促進患者預(yù)后質(zhì)量提升，加強醫(yī)患親密度與合作度，是提高院外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要參考依據(jù)。

軀體功能減退、心肺耐力下降是冠心病患者PCI術(shù)后常見的院外表現(xiàn)。馬云飛等[13]研究表明，雖然社區(qū)、家庭作為院外護理的關(guān)鍵場所，對冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)有益，但受社區(qū)、家庭醫(yī)療資源不完善，心臟康復(fù)知識與技能欠缺等條件限制，容易引起冠心病患者院外護理期負(fù)性情緒的出現(xiàn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究發(fā)現(xiàn)，采用社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)3個月后研究組SRF-S評分低于對照組(P<0.05)，CS-MS、CQQC評分高于對照組(P<0.05)。說明社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)可提升冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量。首先，針對心臟康復(fù)實際需求開展的運動訓(xùn)練，心血管疾病危險因素、藥物、飲食與營養(yǎng)專題培訓(xùn)及情緒調(diào)節(jié)專題訓(xùn)練，可促進冠心病患者自我管理能力提升，樹立心臟康復(fù)意識，對認(rèn)知、情緒、行為等個體耗能改善有益。其次，在科學(xué)、合理、循序漸進的康復(fù)鍛煉(有氧運動、阻抗訓(xùn)練)等社區(qū)運動指導(dǎo)下進行家庭賦權(quán)干預(yù)，可間接促進冠心病PCI術(shù)后患者心功能及軀體功能的恢復(fù)，生活質(zhì)量隨之提升。另外，家庭賦權(quán)方案的合理應(yīng)用，可增加冠心病患者疾病認(rèn)同感，減輕孤獨感與心理負(fù)擔(dān)[14]，重塑認(rèn)知，有利于積極、樂觀、開朗的生活態(tài)度與目標(biāo)的構(gòu)建和形成，增強其回歸社會的信心。故社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)對冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量提升有益。

冠心病心臟康復(fù)是一個相對漫長且繁雜的過程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的相互支持、配合。因此，本研究在社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)過程中為了達(dá)到理想的心臟康復(fù)需求，分別從干預(yù)方案的可實施性、可推廣性、安全性3個角度循序漸進地推進各項措施。首先，以心臟康復(fù)教育專題為主，社區(qū)運動、家庭賦權(quán)為輔，可系統(tǒng)性地提升冠心病患者及社區(qū)、家庭成員之間的心臟康復(fù)知識[15]，較普通的健康宣教針對性更強。其次，運動器械以彈力帶、騎自行車、散步、快走等為主，既適合于社區(qū)、家庭這兩種特殊的心臟康復(fù)環(huán)境，運動難度、幅度、次數(shù)、負(fù)荷也可根據(jù)患者心臟康復(fù)實際情況而定，可操作性強，不易發(fā)生危險，不僅確保了運動的多樣性，也鍛煉了冠心病患者的全身大部分肌群，對心臟功能的康復(fù)有益。另外，有氧運動及阻抗訓(xùn)練均是循序漸進開展，運動強度結(jié)合干預(yù)前后的SRF-S而定，最大運動強度控制適宜，加之一對一運動宣教及注意事項告知，不會給冠心病患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)造成軀體負(fù)擔(dān)，受試者反映所有測試均可接受。加之家庭賦權(quán)方案的實施，可充分調(diào)動冠心病患者家庭成員參與心臟康復(fù)的積極性[16]，建立家庭成員與患者的情感支持紐帶，發(fā)揮家庭成員的監(jiān)督、輔助與指導(dǎo)作用，對心臟康復(fù)的安全性有輔助作用。

本研究還存在不足：一是樣本量偏少；二是對心臟康復(fù)的評估在干預(yù)3個月時進行，缺乏遠(yuǎn)期相關(guān)數(shù)據(jù)；三是數(shù)據(jù)可受社區(qū)、家庭兩種院外心臟康復(fù)環(huán)境影響。故希望未來有機會充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等的優(yōu)勢，利用移動醫(yī)療、信息通信等技術(shù)手段進一步開展社區(qū)、家庭等冠心病PCI術(shù)后院外心臟康復(fù)的研究，更好地提升冠心病患者整體生存質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)運動康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合家庭賦權(quán)方案干預(yù)能有效地降低冠心病患者PCI術(shù)后自我耗損程度，提高自身健康管理水平，規(guī)避自我損耗風(fēng)險，對生活質(zhì)量提升有益。