陳吉鵬,侯景麗

遼寧省撫順市中醫(yī)院麻醉科，遼寧撫順 113008

子宮切除術(shù)是一項(xiàng)非常成熟的外科技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床并取得了滿意的效果。手術(shù)方式有開腹子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮切除術(shù)，其中腹腔鏡子宮切除術(shù)切口小、損傷小且術(shù)后恢復(fù)快，是臨床常用的手術(shù)方式，并已經(jīng)成為臨床子宮切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。手術(shù)中硬膜外阻滯、全身麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好及局部用藥量小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，但采用上述3種麻醉方式行子宮切除術(shù)時，若麻醉效果未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，易導(dǎo)致患者子宮各韌帶處松弛不足，造成牽拉反應(yīng)的出現(xiàn)，增加疼痛，嚴(yán)重者會導(dǎo)致心搏驟停等風(fēng)險[2]。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，增加了患者住院時間，嚴(yán)重影響了患者日常生活[3]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究在子宮切除術(shù)中采用了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉，現(xiàn)將應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2020年實(shí)施腹腔鏡子宮切除術(shù)的80例患者，年齡54～72歲、平均(58.6±4.2)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組40例。試驗(yàn)組平均年齡(59.0±4.2)歲，平均體質(zhì)量(50.8±9.4)kg；對照組平均年齡(57.8±3.7)歲，平均體質(zhì)量(48.7±10.8)kg。術(shù)前根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[4]分類方法評估患者為Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)常規(guī)檢查，符合手術(shù)要求；既往無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器并發(fā)癥，代謝性疾病及慢性疼痛病史；無酒精、藥物濫用史；無精神疾病及語言溝通障礙；凝血功能檢查指標(biāo)正常；腹壁穿刺部位皮膚無破損及感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動過緩；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；近期服用阿片類藥物；患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙性疾病。2組年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取患者空腹血，檢測血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血脂及血糖，行心電圖、胸片及腹部(肝、膽、胰、脾、雙腎)B超。

1.2.2麻醉方法 麻醉前使用Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行心電監(jiān)測，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液，鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。(1)麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL∶2 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067040)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mL∶50 μg,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg/kg、異丙酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,規(guī)格：20 mL∶0.2 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20160089)2 mg/kg與羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶50 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093186)0.6 mg/kg，觀察患者睫毛反射情況，睫毛反射消失后給予喉罩，并接入Aestiva/5型呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量(VT) 8～10 mL/kg，通氣頻率每分鐘12次，呼吸時間比(I/E)為1∶2，吸入純氧，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)34～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。(2)麻醉維持。采用舒芬太尼0.02 μg/(kg·min)靜脈輸注維持麻醉，維持患者心率(HR)和血壓的平穩(wěn)；酌情輸注聚明膠肽注射液(武漢華龍生物制藥有限公司，規(guī)格：250 mL∶1.6 g，批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H42020001)，輸注速度為8～12 mL/(kg·min)，維持尿量>1 mL/(kg·h)。(3)阻滯方法。取患者仰臥位并暴露肋弓至髂嵴區(qū)皮膚，消毒鋪巾，應(yīng)用超聲彩色多普勒診斷儀掃描髂嵴與肋緣下連線中點(diǎn)，垂直腋前線做軸位掃描，依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，于探頭內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)針，并使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，引導(dǎo)針尖刺穿腹橫肌平面后，注射0.37%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶75 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113463)3 mL試驗(yàn)劑量，證實(shí)針尖位于腹橫肌平面筋膜，回抽無血、無氣后對照組給予生理鹽水20 mL，試驗(yàn)組給予右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183220)5 μg/kg聯(lián)合0.37%羅哌卡因共計20 mL。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時間、出血量、補(bǔ)液量、舒芬太尼用量，手術(shù)前后平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、HR、麻醉深度指數(shù)(CSI，0～100)，以及術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間、離開手術(shù)室時間及惡心和嘔吐情況。對患者牽拉反應(yīng)、滿意度與舒適度進(jìn)行評價，評價結(jié)果分為優(yōu)、良、差3個等級。牽拉反應(yīng)的評價采用Wong-Baker量表，具體評價方法見表1。

表1 牽拉反應(yīng)Wong-Baker量表評價方法

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時間、出血量、補(bǔ)液量、舒芬太尼用量比較 2組患者手術(shù)時間、出血量、補(bǔ)液量、舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、出血量、補(bǔ)液量、舒芬太尼用量比較

2.22組麻醉前后相關(guān)指標(biāo)比較 麻醉前2組MAP、SpO2、HR、CSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后試驗(yàn)組CSI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉前后MAP、SpO2、HR及CSI比較

2.32組術(shù)后恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間及離開手術(shù)室時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為10.0%，低于對照組的27.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較或n(%)]

2.42組牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度比較 試驗(yàn)組牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度評價為優(yōu)的比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。但術(shù)中氣腹對患者的刺激往往比較大，手術(shù)時間又相對較短，因此，腹腔鏡子宮切除手術(shù)的麻醉不僅要求安全、有效，更需要麻醉誘導(dǎo)迅速且麻醉蘇醒時間短[5-6]。

目前臨床采用全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯行陰式子宮切除術(shù)，可有效降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果顯著[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在行腹腔鏡子宮切除術(shù)時，局麻用藥量明顯少于正常劑量，增加了老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[9-10]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素激動劑，常用于外科手術(shù)當(dāng)中，此藥物鎮(zhèn)靜效果較好，且麻醉喚醒時間較短，對呼吸抑制小，對心、腦、腎等器官具有一定保護(hù)性作用[6,11-13]。腹腔鏡子宮切除術(shù)中所伴有的傷害刺激會造成患者出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，促使外周組織釋放多種化學(xué)物質(zhì)和細(xì)胞因子，從而影響患者的心率和呼吸等功能。麻醉藥物進(jìn)入患者機(jī)體后被分解吸收，從而對患者腦神經(jīng)纖維產(chǎn)生抑制作用，該抑制效果可通過外部數(shù)值進(jìn)行表示，CSI規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為0～200，數(shù)值越小則表示鎮(zhèn)靜程度越好。而術(shù)中未行CSI進(jìn)行監(jiān)測的患者在給予足劑量麻醉藥物后，可能會出現(xiàn)不合理用藥造成患者發(fā)生呼吸抑制或休克等。MAP可有效反映出患者器官供血情況，而手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激狀態(tài)會影響患者的HR，同時影響MAP。子宮切除術(shù)后因患者機(jī)體大量合成致痛物質(zhì)，會誘導(dǎo)循環(huán)抑制反應(yīng)，從而影響SpO2水平的變化。

本研究顯示，麻醉前2組間MAP、SpO2、HR、CSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后試驗(yàn)組CSI低于對照組(P<0.05)，提示試驗(yàn)組患者麻醉深度較對照組輕。有研究表明,術(shù)后認(rèn)知障礙會影響手術(shù)效果和手術(shù)滿意度[14]。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間和離開手術(shù)室時間均短于對照組(P<0.05)，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率也低于對照組(P<0.05)，這說明右美托咪定與羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式蘇醒和意識恢復(fù)所需時間短，且安全性更高。而且試驗(yàn)組牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度評價為優(yōu)的比例高于對照組(P<0.05)，說明試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果好于對照組。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，采用右美托咪定與羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。