★ 程念 黃佳琦 劉端勇 程紹民 鐘友寶, 趙海梅（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)方證研究中心 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物科技中心 南昌 000）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）包括克羅恩氏病（CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC），是一組以結(jié)腸黏膜反復(fù)炎性損傷、潰瘍形成為主要病理特征，以血性腹瀉、腹痛等為主要特征的炎性腸道疾病，為世界級的難治疾病之一［1-2］，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈容易癌變。盡管其發(fā)病機制不明，但免疫狀態(tài)紊亂在IBD中的發(fā)病作用是普遍認(rèn)可的，且免疫細(xì)胞的分化和功能發(fā)揮與能量代謝關(guān)系密切，是當(dāng)前治療IBD的作用機制研究和新藥研發(fā)的熱點。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥如何結(jié)合，探索中醫(yī)藥調(diào)控免疫和能量代謝的共同樞紐和核心靶點，對于創(chuàng)新和繼承中醫(yī)藥理論具有重大而現(xiàn)實的價值。

1 溫陽-能量-免疫軸的科學(xué)內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化 精化為氣?！薄皻狻弊鳛闃?gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)之一，其運動變化是精氣血津液等物質(zhì)與能量的新陳代謝過程的基本形式，并參與全身臟腑功能的正常運行，起到推動與調(diào)控、溫煦與涼潤的作用，體現(xiàn)了生命最基本的特征之一，與現(xiàn)代生物學(xué)中的“能量代謝”不謀而合?！堆C論》說：“心為火臟，燭照萬物”，強調(diào)心主要以陽氣為用，溫通全身血脈，輸送能量；“脾主運化”體現(xiàn)了脾氣化生水谷精微，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑的生理機能，是維持機體能量代謝的重要物質(zhì)基礎(chǔ)；腎為“五臟陰陽之本”，主臟腑氣化，調(diào)控各臟腑之氣升降出入運動與臟腑形體官竅的機能，進(jìn)而推動和調(diào)控機體精氣血津液能量代謝過程。按五臟相關(guān)論，主要三陽與組織細(xì)胞能量代謝重構(gòu)密切相關(guān)，陽氣充盈振奮，則機體組織細(xì)胞能量代謝正常，組織細(xì)胞產(chǎn)能正常得以維持機體功能正常運轉(zhuǎn)。同時陽氣充盈固密，陰有所屬而不外泄，在維持陰陽動態(tài)平衡中發(fā)揮決定性作用，是促進(jìn)機體新陳代謝、興奮和維持免疫防御的重要力量。心陽虧虛、脾陽不足、腎火（陽）不濟(jì)，現(xiàn)代研究表明上述三者皆分別與能量代謝水平低下、免疫狀態(tài)失衡密切相關(guān)。由此可見，陽氣、陽虛證和溫陽之法，各種物質(zhì)基礎(chǔ)及發(fā)病特征和作用機制，均與能量代謝、免疫平衡密切相關(guān)，而能量代謝干預(yù)下的免疫細(xì)胞分化水平與功能發(fā)揮是當(dāng)今免疫學(xué)研究領(lǐng)域的熱點，奠定了溫陽-能量-免疫軸理論的中西醫(yī)結(jié)合理論基礎(chǔ)。

溫陽-能量-免疫軸理論源自 “凡陰陽之要，陽密乃固”“益火之源以消陰翳”及“治未病”等中醫(yī)經(jīng)典理論，取培補陽氣以益火、溫煦振奮以固密之意，采取溫?zé)崴幬锘蚍椒?，糾正臟腑陽氣虧虛證候，消除機體功能向下趨勢，振奮機體機能，改善免疫細(xì)胞能量代謝，維持免疫狀態(tài)平衡和耐受以防御祛除外邪，防治各類慢性疾病復(fù)發(fā)和癌變。該理論體系有助于詮釋陽氣的功能物質(zhì)基礎(chǔ)、陽虛證的免疫代謝學(xué)表征以及“益火之源以消陰翳”的科學(xué)內(nèi)涵，進(jìn)而為從陽論治未病提供科學(xué)依據(jù)。

2 溫陽-能量-免疫軸理論指導(dǎo)下的炎癥性腸病發(fā)病特征

2.1 脾腎陽虛是IBD的主要證型之一，也是其溫陽治法的確立依據(jù)

根據(jù)IBD的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)常將其歸屬于“泄瀉” “久痢”“休息痢”“腸風(fēng)”“滯下”等范疇。該病多因稟賦不足、感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛所致［3］。在發(fā)病初期，多以濕熱之邪留滯胃腸為主；中期病情發(fā)展，損傷脾胃，呈現(xiàn)脾虛濕熱并存，或中氣下陷、脾陽不振等主要證候；后期因久病不愈，脾病及腎，則脾腎兩虧，即脾腎陽虛，濁邪積聚，浸淫腸腑，正虛邪戀，反復(fù)發(fā)作［4］。因此，在《國家中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中將慢性IBD分成濕熱內(nèi)蘊證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、陰血虧虛證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證六個證型，其中脾腎陽虛證為IBD慢性期的主要證型之一［5］。曹燕飛等［6］統(tǒng)計分析潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)證候有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，胃腸濕熱型、脾腎陽虛型的出現(xiàn)頻次最多。岳宏等［7］統(tǒng)計1979—2007年有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證分型相關(guān)文獻(xiàn)，并選取93個中醫(yī)規(guī)范證型，發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛證型出現(xiàn)頻率最高，提示脾腎陽虛證型是潰瘍性結(jié)腸炎重要的中醫(yī)辨證分型之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎以脾胃虛弱為基本病機，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的疾病特征，因而在漫長的疾病轉(zhuǎn)歸過程中易出現(xiàn)脾虛濕盛陽微，使得脾陽無法溫煦腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，進(jìn)而出現(xiàn)與緩解期潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)相似的“腎瀉”、“五更瀉”等證候?！夺t(yī)貫》中提及“命門之火旺，火能生土，而脾亦強矣”，以及《古今名醫(yī)方論·卷四》提出“補腎乃是補脾矣”，這些進(jìn)一步提示通過溫補腎火以暖脾土之法，可使腎暖脾健，以達(dá)止瀉的目的。

2.2 免疫細(xì)胞能量代謝紊亂是IBD發(fā)病的重要特征之一

結(jié)腸上皮結(jié)構(gòu)被破壞是脾腎陽虛型UC的病理特征之一。細(xì)胞間連接是結(jié)腸上皮屏障結(jié)構(gòu)的重要組成成分。上皮細(xì)胞的完整和充盈，以及細(xì)胞間連接都是由actin細(xì)胞骨架支撐［8］，而actin網(wǎng)絡(luò)則由足夠的ATP支持保持張力［9-10］。ATP的耗竭將引起actin細(xì)胞骨架的萎縮、斷裂、減少，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞萎縮或細(xì)胞間連接破壞，最終導(dǎo)致細(xì)胞間隙加大，結(jié)腸黏膜上皮間通透性增加，細(xì)菌和抗原等致炎因素進(jìn)入黏膜下層，誘導(dǎo)炎癥損傷［11-12］。作為ATP的生產(chǎn)車間，線粒體異常和ATP合成酶5B、抑制素PHB、磷酸冰糖異構(gòu)酶等相關(guān)蛋白低表達(dá)，都可導(dǎo)致ATP合成下降，能量水平下降、actin解聚、緊密連接斷裂、結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡加速，進(jìn)而破壞結(jié)腸上皮的完整性。Dashdorj A 等［13］、Guo W 等［14］證明通過補充能量或使用線粒體靶向抗氧化劑，保護(hù)或降低線粒體消耗，提高ATP水平，能明顯抑制結(jié)腸黏膜損傷。上述機制提示改善線粒體功能、補充能量成為治療脾腎陽虛型UC的重要思路。

免疫因素在脾腎陽虛型UC發(fā)病過程中扮演了重要角色，雖紛繁復(fù)雜，卻也已為世人所公認(rèn)［15］。引起脾腎陽虛證發(fā)病的免疫學(xué)機制多與免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境平衡被打破有關(guān)，比如幾種相互制約的免疫細(xì)胞水平或細(xì)胞因子水平等平衡被打破，或某些免疫細(xì)胞過度增殖或水平低下，或某些致炎因素過度興奮或抑炎因素過度抑制，產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，免疫復(fù)合物在外周或局部聚集，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生，從而誘發(fā)黏膜損傷。常見有Th1/Th2細(xì)胞水平［16］、Treg /Th17 細(xì)胞［17］、或DC［18-19］、或自然殺傷細(xì)胞［19］、或巨噬細(xì)胞［20］等，也有上皮細(xì)胞［21］、M 細(xì)胞［22］等。無論是凋亡或壞死細(xì)胞釋放出的ATP，還是線粒體合成ATP的途徑及其作用都是當(dāng)前癌癥和癌前疾病免疫學(xué)治療和研究的熱點［23］，而干預(yù)ATP水平和信號表達(dá)在脾腎陽虛型UC發(fā)病和治療中的作用研究相對較少。

3 溫陽-能量-免疫軸理論指導(dǎo)下的四神丸治療炎癥性腸病的研究現(xiàn)狀

3.1 四神丸溫補脾腎之陽治療IBD的臨床研究

四神丸，出自《證治準(zhǔn)繩》，具有溫腎暖脾、固腸止瀉的作用。方中重用補骨脂為君，可溫補命門之火以養(yǎng)脾陽；臣以肉豆蔻溫脾暖胃而澀腸止瀉；佐以吳茱萸溫腎暖脾，五味子溫斂收澀；生姜溫胃散寒，大棗補脾養(yǎng)胃，共為佐使藥。諸藥合用，脾腎同溫，命門火旺，脾土得溫，脾得健運，腸得固澀，則久瀉得止，腹痛得緩，潰瘍得愈。這充分說明了益火消陰是四神丸治療炎癥性腸病的精髓所在。余壽明等［24］用四神丸合失笑散加味治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽虛證患者46例，與38例服用柳氮磺吡啶的對照組比較，觀察組臨床總有效率94.2%，對照組臨床總有效率76.4%，提示采用四神丸治療脾腎陽虛型慢性潰瘍性結(jié)腸炎可以取得顯著臨床療效，是一種治療脾腎陽虛型慢性潰瘍性結(jié)腸炎的有效方法。韓國勇［25］選取65例脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者，用溫針聯(lián)合四神丸口服治療，結(jié)果65例患者中，臨床總有效率高達(dá)92.3%，且不易復(fù)發(fā)，提示溫針聯(lián)合四神丸口服能有效治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者，值得臨床推廣應(yīng)用。李曉東等［26］用四神丸加味治療UC患者134例，治愈率達(dá)89.5%，療效顯著。類似的病案還有很多?？梢娝纳裢杓游杜浜瞎嗄c對慢性UC不僅具有很好的臨床療效，還能明顯抑制UC復(fù)發(fā)。綜上，四神丸作為溫補脾腎的代表方劑，對治療脾腎陽虛型UC具有顯著療效，符合中醫(yī)辨證論治特點。

3.2 四神丸調(diào)控能量代謝治療IBD

四神丸主要由吳茱萸、補骨脂、五味子、肉豆蔻、生姜、大棗組成。研究表明，四神丸四個主要組成藥物均具有調(diào)控能量代謝的作用，比如吳茱萸可能通過促進(jìn)Pgc-1α mRNA和Nrf1 mRNA的表達(dá)，調(diào)節(jié)線粒體呼吸鏈中Cox4、Atp5b mRNA表達(dá)量，增加線粒體呼吸功能及氧化磷酸化效率；也增加Pgc-1α，激活肝臟中Ucp2 mRNA的表達(dá)，使虛寒證大鼠線粒體解耦聯(lián)呼吸增強、產(chǎn)熱增加［27］。筆者在前期研究中也證實了吳茱萸堿可有效提升實驗性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸黏膜琥珀酸脫氫酶、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，加快ATP的消耗與合成，為細(xì)胞活動提供源源不斷的能量［28］。同時補骨脂連用肉豆蔻，五味子醇提物和水提物合用均可提高 Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase、琥珀酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、乙酰膽堿酯酶活力，改善組織能量代謝［29-30］。除此之外，四神丸整方同樣具有提升結(jié)腸組織中琥珀酸脫氫酶、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，降低乳酸脫氫酶活力的作用［31］。由此可見，四神丸全方及各藥均能有效改善組織和細(xì)胞能量代謝的工作基礎(chǔ)，其既可能與調(diào)節(jié)線粒體呼吸鏈基因組，增加線粒體呼吸功能和氧化磷酸化水平有關(guān)，又可能與調(diào)控能量代謝相關(guān)酶活性有關(guān)。四神丸各藥調(diào)節(jié)能量代謝的水平和能力，為四神丸作為整方使用調(diào)控能量代謝提供了良好的工作基礎(chǔ)。

四神丸作為治療“五更瀉”的經(jīng)典名方，不僅可以通過調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞、記憶性T細(xì)胞、濾泡性T細(xì)胞、Treg/Th17間平衡等免疫細(xì)胞水平而有效治療潰瘍性結(jié)腸炎，同時還可顯著提升ATP水平、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，降低LDH、ALDH、SDH活力，上調(diào)miR-455-3p、miR-551b-3p、miR-1249-3p、miR-874-3p、miR-139-5p亞基表達(dá)水平，降低miR-300-5p、miR-325-5p、miR-770-5p、miR-337-3p、miR-127-5p亞基表達(dá)水平，升高ATP合成酶相關(guān)的如Atp8a2、Atp6v0c、Atp5e、Atp1a2、Atp1a3 mRNA基因表達(dá)水平，進(jìn)一步提示四神丸在緩解炎癥性腸病時，有效改善了機體的能量代謝水平［32-35］。

3.3 四神丸調(diào)控免疫平衡治療IBD

隨著對四神丸的藥理學(xué)研究進(jìn)一步深入，越來越多的證據(jù)表明四神丸具有調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸黏膜、抗炎等多種作用。在我們的實驗中發(fā)現(xiàn)，四神丸可提高結(jié)腸炎大鼠小腸PP結(jié)中CD4+CD25+T細(xì)胞和CD4+CD25+ Foxp3+T細(xì)胞數(shù)量，并降低Th17細(xì)胞數(shù)量，恢復(fù)Treg/ Th17平衡，提示四神丸可調(diào)節(jié)Treg/Th17平衡，糾正結(jié)腸炎大鼠異常的黏膜免疫狀態(tài)［42］。同時我們也發(fā)現(xiàn)四神丸可有效緩解TNBS/乙醇法誘導(dǎo)小鼠結(jié)腸炎的病理損傷，降低CD40/CD40L的表達(dá)，并抑制mTOR信號通路中的p38MAPK、p53、caspase-3、PI3K和AKT的mRNA表達(dá)，提升結(jié)腸組織中phospholipase C和HPS70等的表達(dá)。上述研究提示，四神丸有效治療實驗性結(jié)腸炎可能是通過調(diào)節(jié)mTOR信號的上游PI3K/AKT信號通路、樹突狀細(xì)胞模式識別受體（如TLR）及其表面共刺激分子和能量代謝相關(guān)因子（p38MAPK、PI3K、AKT、PLC-γ）的表達(dá)實現(xiàn)的［43-46］，而這些途徑都與T細(xì)胞發(fā)育與分化密切相關(guān)。

盡管“溫陽-能量-免疫軸”理論尚處在不斷完善和不斷實踐驗證的階段，但其具有扎實的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)，也具有廣闊的發(fā)展前景和價值，大量臨床實踐和科研實踐證明，四神丸是治療炎癥性腸病的經(jīng)典方和基礎(chǔ)方，其可能機制分別與調(diào)控能量代謝，維持免疫平衡與耐受相關(guān)，但其調(diào)控二者的核心樞紐和關(guān)鍵靶點并不明朗，“溫陽-能量-免疫軸”理論為四神丸治療潰瘍性結(jié)腸炎的下一步科學(xué)研究和新藥研發(fā)提供了理論指導(dǎo)和依據(jù)，但還有待于借助單細(xì)胞測序、基因組學(xué)和全轉(zhuǎn)錄組學(xué)等先進(jìn)技術(shù)與方法開發(fā)驗證。