★ 陳觀華 武平（成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 610075）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征的慢性、全身性自身免疫性疾病。該病的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，也無根治辦法，對該病的治療只能是減緩病情、降低疾病活動度［1］。隨著RA病程的延長，越來越多的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，其中貧血是該病最常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)文獻報道，RA患者中有30%~70%伴隨有貧血癥狀［2］。西醫(yī)對RA并發(fā)貧血的治療主要是以控制原發(fā)病為主，重度貧血可運用EPO、鐵劑等進行治療，但由于RA患者的貧血情況與RA活動度有關(guān)，而RA的無法根治及反復(fù)發(fā)作使得患者的病情較難控制，因此給RA并發(fā)貧血患者的治療增加了難度［3-4］?！耙粴庵芰鳌崩碚撌屈S元御精研中醫(yī)經(jīng)典所形成的關(guān)于氣化的獨特見解，也是他在臨床認識疾病、治療疾病的一種思維模式。本文擬通過對黃元御“一氣周流”理論、歷節(jié)病和血證的認識，結(jié)合古今文獻，探討RA并發(fā)貧血的病機及治法，旨在為該病的治療提供一些新的思路。

1 中醫(yī)對RA的認識

RA屬中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)”范疇，在眾多的中醫(yī)古籍中均有記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹癥》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”可知RA是由于風(fēng)寒濕三種病邪共同作用于人體，導(dǎo)致筋脈阻隔，痹而不通所導(dǎo)致的一種疾病。《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》記載：“其風(fēng)濕氣多而寒氣少者為風(fēng)濕痹也。由氣血虛，則受風(fēng)濕，而成此病?！背苍秸J為RA的病因病機是人體自身氣血虛弱，外受風(fēng)濕之邪襲擾，導(dǎo)致氣血周流不暢，筋脈不通?！秶朗蠞健ぶT風(fēng)門》記載：“夫白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，氣血不流，蘊于骨節(jié)之間?！眹烙煤驼J為RA是由于素體虛弱，同時風(fēng)寒濕毒之邪侵襲關(guān)節(jié)引起的。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！睆堉倬耙嗾J為RA的發(fā)病與素體虛弱有關(guān)，他認為素體肝腎不足，外受水濕陰邪侵襲是本病發(fā)病的關(guān)鍵。因此，古代醫(yī)家對本病病因病機的認識雖有細微差異，但大部分醫(yī)家都認為正氣虧虛，外受風(fēng)寒濕邪侵襲是RA的病因病機。而現(xiàn)代醫(yī)家也多認為本病是由素體虛弱、感受外邪引起的，盡管在對外邪的認識上，有的醫(yī)家認為是風(fēng)寒濕邪，有的認為是濕熱，有的則認為是痰濁，但都認同正氣虧虛，邪氣侵襲這一病機［5］。

2 黃元御“一氣周流”理論及對RA并發(fā)貧血的認識

黃元御是清代醫(yī)學(xué)大家，一生推崇黃帝、越人、仲景之說，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等古籍，對中醫(yī)經(jīng)典有獨到的見解，著有《素問懸解》《靈樞懸解》《四圣心源》等10余部，對中醫(yī)理論與臨床產(chǎn)生了極大的影響。他崇尚氣化，注重脾胃中氣，后世將他的氣化理論稱之為“一氣周流”理論。

2.1 黃元御“一氣周流”氣化理論

在黃元御的《四圣心源》中對“一氣周流”理論有詳細地論述，《四圣心源·臟腑生成》中記載：“陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！奔凑J為中氣即脾胃之氣是臟腑生成之動力源泉，是推動五臟氣機正常運行的動力，是維持五臟六腑功能之樞紐［6］。中氣又分為清氣和濁氣，清氣即脾氣，濁氣即胃氣，清氣升浮，化生肝木，木氣升發(fā)，則生心火；濁氣沉降，化生金氣，肺金清降，則生腎水。《四圣心源·氣血本原》又載：“肺金即心火之清降者也，肝木即腎水之溫升者也，腎水溫升而化木者，緣已土之左旋也，心火清降而化金者，緣戊土之右旋也。”可知在中氣作用下，心火又會沉降化生肺金；腎水又會上升化生肝木，因此在中氣作用下四象可以相互化生?！端氖バ脑础の逍猩恕酚衷疲骸盎鹕琳?，以其寄宮在六月火令之后，六月濕盛，濕為土氣也?！惫手袣獠粌H能生四象，四象也能生土，因此四象不僅可以相互化生，中氣與四象也可相互化生。且《四圣心源·五行生克》還載：“木性發(fā)散，斂之以金氣，則木不過散，火性升炎，伏之以水氣，則火不過炎，土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕，金性收斂，溫之以火氣，則金不過收，水性降潤，滲之以土氣，則水不過潤，皆氣化自然之妙也?！惫识袣馀c四象之間還存在相互制約的關(guān)系。綜上所述，黃元御“一氣周流”的氣化理論認為當(dāng)中氣能夠正常發(fā)揮作用時，中氣和四象（肝木、心火、肺金、腎水）可以相互化生和制約，四象之間在中氣作用下亦可相互化生和制約，如環(huán)無端，周而復(fù)始，故名“一氣周流”。

2.2 脾濕導(dǎo)致肝風(fēng)、腎寒是RA發(fā)生的病因病機

黃元御對RA的認識與古代醫(yī)家大致相同，在其著作《四圣心源·歷節(jié)根原》中有云：“歷節(jié)者，風(fēng)寒濕之邪，傷于筋骨者也?！闭J為RA的發(fā)病是由于風(fēng)寒濕三邪侵襲人體筋骨，致筋骨氣血痹阻不通所致。但在RA的致病機理上黃元御又有他自己獨特的見解。

黃元御認為RA的發(fā)病是由于中氣升降環(huán)節(jié)出了問題，在《四圣心源·歷節(jié)根原》中云：“歷節(jié)者 少厥水木之升，隨乎太陰之土，土濕而不升，則水木具陷，于是癸水之寒升，乙木之風(fēng)起?！闭J為RA的發(fā)病是由于脾濕、腎寒、肝風(fēng)相互作用而引起的，其中最核心的是脾濕。由“一氣周流”理論可知，脾被濕困，木氣亦不升發(fā)，木郁則生肝風(fēng)，同時濕困脾土，土不能克水，反被水侮，水性沉降太過則生寒。又因脾主肉，腎主骨，肝主筋，因此，認為RA的發(fā)病在于風(fēng)寒濕三邪，合傷于筋骨肉，病變部位在足三陰經(jīng)。現(xiàn)代也有很多醫(yī)家持類似觀點，彭劍虹等［7］認為RA是由于正氣不足、肝脾腎失調(diào)而引起的。汪元等［8］亦認為RA應(yīng)從脾論治，發(fā)病的關(guān)鍵是脾虛濕盛，日久可產(chǎn)生痰濁瘀血，他運用健脾活血膏方治療緩解期RA取得良好效果。國醫(yī)大師路志正對其發(fā)病也堅持脾胃中心論的觀點，并認為健脾祛濕是治療RA的核心［9］。在外治方面，很多醫(yī)家運用針灸治療RA也多從脾胃論治，如有研究通過分析針刺治療RA的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)選用次數(shù)最多的是足三里穴，而該穴作為胃經(jīng)的合穴在治療RA中有調(diào)理脾胃、祛風(fēng)除濕等作用；且現(xiàn)代實驗研究也證實針刺足三里穴治療RA具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能、控制炎癥反應(yīng)、影響RA信號通路等作用［10-11］。

2.3 RA并發(fā)貧血屬于“痹癥”“歷節(jié)”中的氣血虧虛證

有研究者認為RA并發(fā)貧血當(dāng)屬“痹癥”“歷節(jié)”中的氣血虧虛證，但對于引起氣血虧虛的機制卻說法不一，因此臨床上對RA并發(fā)貧血的治療也不同，療效也有差異［12］。雖然在黃元御的書籍中并沒有RA并發(fā)貧血這一疾病，但在《四圣心源》中對血證的發(fā)病機理有詳細地論述，如《四圣心源·氣血本原》云：“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾?！薄端氖バ脑础ぞA滋生》亦載：“五臟皆有血，悉受之于肝 五臟皆有氣，悉受之于肺，總由土氣之所化生也?！闭f明氣血化生于中土脾胃，氣藏于肺，血藏于肝，氣的運行和布散全身依靠肺氣宣發(fā)肅降功能的正常發(fā)揮，血液的貯藏和輸布五臟依靠肝氣的升發(fā)和疏泄?！端氖バ脑础へ赎庯L(fēng)木》云：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮?！彪m血的貯藏和輸布依賴于肝，但肝氣疏瀉功能的正常發(fā)揮又與腎臟、脾臟密切相關(guān)。脾土不濕，腎水溫升，肝木才能升發(fā)條達，肝貯藏和輸布血液的功能才能得到正常發(fā)揮，若脾被濕困，水木俱陷，腎水下陷則寒生，肝木郁遏則化風(fēng)，風(fēng)動則肝之疏泄太過，則容易出現(xiàn)失血、汗出過多等證?！端氖バ脑础り柮髟锝稹吩疲骸疤幮詽瘢柮餍栽?，燥濕調(diào)停，在乎中氣。中氣旺，則辛金化氣于濕土而肺不傷燥。”當(dāng)脾濕過盛則易產(chǎn)生肺燥，因脾為氣血生化之源，脾所化生的水谷精氣需通過肺宣發(fā)布散的功能布散于各個臟腑和四肢，若肺被燥邪所傷，不能布散精氣，氣不能充養(yǎng)臟腑、四肢，臟腑功能受限則氣血虧虛之證現(xiàn)。因此，氣血虧虛之證當(dāng)責(zé)之于中土脾胃、肝、腎和肺。盡管黃元御并沒有直接對RA并發(fā)貧血進行闡述，但通過他對血證的闡述可知，氣血來源于中氣，氣藏于肺，血藏于肝，又因肝腎同源，腎水溫升亦可化生肝木，故血的貯藏和輸布與腎密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家也有很多類似觀點，如張華東等［13］認為痹證治療中，氣機升降、氣血調(diào)和與脾胃、肝、肺、腎有關(guān)，其中脾胃中樞又最為關(guān)鍵，治療痹證應(yīng)注重調(diào)升降、運四旁、顧潤燥。也有研究通過文獻分析和臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在運用臟腑辨證治療貧血性疾病時，五臟相關(guān)性最高的依次是脾、腎、肺、肝［14］。

3 對RA并發(fā)貧血治療的思考

針對 RA并發(fā)貧血的病機是因脾濕導(dǎo)致的肝風(fēng)、腎寒、肺燥，其中最核心的是脾濕，因此在本病的治療上應(yīng)以溫補脾腎之陽為主，同時應(yīng)疏泄肝氣、清降肺胃以恢復(fù)正常的氣機升降運動，臨證時應(yīng)把治療脾濕放在首位。同時根據(jù)黃元御的理論脾濕當(dāng)由陽虛所致，其在《四圣心源·太陰濕土》中認為脾濕是由于脾陽虛引起，陽虛導(dǎo)致脾濕，脾濕致中氣不能周流，郁生肝風(fēng)，內(nèi)生腎寒，戊土不降，肺燥乃生。因此，在RA并發(fā)貧血的治療中當(dāng)以溫陽祛寒濕為主，但溫陽之后仍需注意恢復(fù)氣機之升降。如《四圣心源·陽虛》所載：“以血藏于肝而實生于脾，肝血溫升而化陽神，即脾土之左旋而變化者也。是宜升肝脾以助長養(yǎng)?！薄端氖バ脑础り幪摗匪d：“以氣統(tǒng)于肺而實化于胃，肺氣清降，而產(chǎn)陰精，即胃土之右轉(zhuǎn)而變化者也。是宜降肺胃以助收藏?！秉S元御以桂枝芍藥知母湯為主方加減治療各種證型的歷節(jié)病就是這一思想的體現(xiàn)，方中白術(shù)、甘草配附子溫脾腎之陽以祛寒濕，脾土強能升肝木、助肺金又能制腎寒，芍藥“舒經(jīng)降氣、瀉肝補脾”，知母清肺火潤肺燥，肺金得清又能肅降以益腎水，桂枝、麻黃等溫陽通經(jīng)絡(luò)以恢復(fù)氣機運行如常，全方以溫補脾腎、散寒祛濕為主，輔以清肺疏肝、調(diào)暢氣機?，F(xiàn)代在治療RA并發(fā)貧血時，亦有很多醫(yī)者遵此大法。許東云運用柴平湯加減治療RA有貧血表現(xiàn)者效果顯著，方中茯苓、半夏、陳皮、甘草健脾祛濕，續(xù)斷、牛膝補腎，柴胡疏泄肝氣以助肝木升發(fā)，黃芩清肺胃之熱，葛根、天花粉生津潤燥，肺胃之燥熱清則能下行以助腎水，厚樸溫中除滿，消氣機之郁滯，利氣機之升降，細辛、伸筋草、姜黃等疏經(jīng)通絡(luò)止痛，諸藥合用可補益脾腎祛寒濕，疏泄肝氣、清降肺胃以復(fù)氣機之升降，使一氣周流［15］。楊寶勤等［16］認為本病的病機在于肝、脾、腎受損，氣血兩虛，因此采用加減桂枝芍藥知母湯合益腎除濕丸治療本病，方中附子、白術(shù)、薏苡仁、甘草溫脾益氣、散寒祛濕，附子配山茱萸、生地、山藥溫腎益氣，知母、山藥清肺熱、補肺陰，芍藥疏調(diào)肝氣，桂枝、麻黃、生姜微發(fā)其汗，一則散寒祛濕，二則溫通經(jīng)脈，調(diào)暢氣機，恢復(fù)氣機正常運動。馮文濤［17］認為本病是因風(fēng)、濕、熱等外邪侵襲，致肝、脾、腎損傷，寒氣乘虛而入，致筋骨失衡，氣血兩傷，治時在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺三陰交、足三里、太溪、腎俞、脾俞、風(fēng)池、期門、肝俞、曲池加局部阿是穴，結(jié)果證實能顯著提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的療效。該針灸處方具有補益脾腎、疏肝清肺之功效，其中足三里、脾俞、三陰交健脾祛濕，太溪、腎俞補腎，期門、肝俞疏肝解郁，風(fēng)池、曲池疏風(fēng)清肺熱，配太溪金水相生以滋陰潤肺，局部阿是穴疏經(jīng)通絡(luò)止痛。因此，治療RA并發(fā)貧血應(yīng)以溫補脾腎之陽以化寒濕為主，寒濕化氣機才能上升下達，同時應(yīng)疏泄肝氣以助升發(fā)，清降肺胃以復(fù)收藏。這樣既可祛濕以培中氣，又能恢復(fù)中氣之升降正常，讓氣血生化有源，藏泄有度，流注通暢。

綜上，RA是一種病因、發(fā)病機制不明確、目前尚無法根治的自身免疫性疾病，貧血是該疾病臨床常見的并發(fā)癥之一。通過分析黃元御“一氣周流”氣化學(xué)說等學(xué)術(shù)理論，結(jié)合古現(xiàn)代文獻，認為RA是因脾濕導(dǎo)致氣化失常，氣機升降失序，進而導(dǎo)致腎水下陷生寒，肝木郁而生風(fēng)，三者相互作用而引起，當(dāng)進展到一定程度必會影響到肺，導(dǎo)致肺金化燥，引起氣血生成、藏泄、運行出現(xiàn)障礙，故而并發(fā)貧血。因此，RA的治法應(yīng)以溫補脾腎之陽為主，同時應(yīng)注意恢復(fù)氣機升降功能，宜疏泄肝氣以助升發(fā)，清降肺胃以復(fù)收藏。這一認識有望為中醫(yī)臨床認識和治療該疾病提供新的思路和方法。