王 超，田升日，吳文元，董秀哲，王立國 (.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 33000;.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林 303)

氣腫性腎盂腎炎是一種罕見的能引起腎實質(zhì)和腎周圍組織感染及彌漫性壞死的病變。其特征是致病菌在腎實質(zhì)、腎集合系統(tǒng)和腎周組織內(nèi)可產(chǎn)生大量的氣體，病情兇險，容易發(fā)展為感染性休克，危及生命。2020-2021年延邊大學(xué)附屬醫(yī)院收治了3例氣腫性腎盂腎炎患者，其病情嚴重程度不同，也采取了不同的治療方案。結(jié)合關(guān)于氣腫性腎盂腎炎的相關(guān)文獻針對其診治方案進行討論和總結(jié)。

1 病例資料

1.1 臨床資料

3例患者均以患側(cè)腰腹部疼痛伴發(fā)熱為主訴入院，病程3～10 d。2例患者既往有糖尿病病史，1例患者1年前妊娠時出現(xiàn)過血糖升高，后續(xù)未復(fù)查血糖。入院時查體：急性病容，均發(fā)熱，體溫在37.5～38.8 ℃之間，2例血壓偏低，最低為90/56 mmHg，心率最低110次/min，最高達189次/min，1例呼吸達35次/min?；紓?cè)腎區(qū)或者腹部有明顯壓痛，1例腹部明顯膨隆，明顯腹脹。入院后輔助檢查：2例血常規(guī)白細胞均高于18×109/L，1例術(shù)前白細胞10.35×109/L，術(shù)后降至2.55×109/L。中性粒細胞百分比均高于86%，超敏C反應(yīng)蛋白均高于167 mg/L，降鈣素原均高于31 μg/L。1例隨機血糖達26.1 mmol/L，2例隨機血糖在10.1～12.6 mmol/L之間。1例白蛋白低于30 g/L。2例腎功肌酐明顯升高，最高達328 μmol/L。全腹部CT檢查2例患側(cè)無正常腎形態(tài)，腎區(qū)積氣，1例可見正常腎形態(tài)。

1.2 外科治療

3例患者入院后監(jiān)測血壓、持續(xù)吸氧、補液治療同時用碳青霉烯類抗生素抗炎治療?；颊逜根據(jù)CT表現(xiàn)考慮左腎實質(zhì)感染后已出現(xiàn)壞死，腎輪廓不清，腎周圍有明顯氣體影，所以在全麻下行左腎切除術(shù)?；颊呷∮覀?cè)臥折刀位，取左側(cè)12肋下斜向下的15 cm大小切口，進入后腹腔游離腹膜外脂肪，組織水腫明顯，用20 mL注射針頭穿刺腎周筋膜腔噴出帶有糞臭味的氣體，切開腎周筋膜及腎周脂肪，發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)呈暗紅色，組織非常脆，已成豆腐渣樣，部分組織脫落后出血也不明顯，因組織脆，無法整體地切除，最后找出腎蒂后予以結(jié)扎止血。患者B在局麻下行右腎穿刺造瘺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)。在床邊取左側(cè)臥位，在右腰部12肋下肩胛下線和腋后線之間超聲引導(dǎo)下用F8一次性引流導(dǎo)管穿刺入右腎盂內(nèi)，引出伴臭味的黃色膿液?；颊逤在局麻下行左腎周膿腫穿刺引流術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)。因患者CT中無明顯正常腎形態(tài)，所以局麻下針對膿腫最明顯處在超聲引導(dǎo)下用一次性微創(chuàng)擴張器進行穿刺，并留置F18引流管，術(shù)中引出黃色膿液，有臭味。術(shù)后3 d復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)左腎顯露出正常形態(tài)，且引流管位于左腎外周。

1.3 治療結(jié)果

患者A術(shù)后因血壓低，用去甲腎上腺素維持血壓，ICU治療5 d后轉(zhuǎn)到普通病房，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)白細胞降到2.55×109/L；全血需氧菌培養(yǎng)結(jié)果生長肺炎克雷伯菌，厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果生長陰溝腸桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果術(shù)后繼續(xù)用碳青霉烯類抗生素約1周；用胰島素泵控制血糖，最后腎功肌酐恢復(fù)正常；切口引流管持續(xù)引流膿液約35 d，40 d后拔出切口引流管?；颊連術(shù)后血壓逐漸恢復(fù)正常，膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果生長大腸埃希氏菌，血細菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌，用碳青霉烯類抗生素抗炎治療5 d，胰島素控制血糖，炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后10 d帶著腎造瘺管出院，2個月后手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)右腎盂輸尿管交界處狹窄，并進一步行成形術(shù)?；颊逤術(shù)后膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果生長大腸埃希氏菌，血細菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌，碳青霉烯類抗生素抗炎治療7 d，胰島素控制血糖，炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后9 d帶切口引流管出院，3周后來院復(fù)查，并拔出腎周引流管。

2 討 論

氣腫性腎盂腎炎是一種臨床少見的累及腎實質(zhì)和腎周的嚴重壞死性產(chǎn)氣性感染，死亡率高達13.5%～20%[1-2]。休克、精神狀態(tài)改變、腎功能衰竭、低鈉血癥、血小板減少、需要透析、50%的腎實質(zhì)破壞等為導(dǎo)致患者死亡的危險因素[3-4]。多項研究確認，未控制的糖尿病是最常見的發(fā)病相關(guān)因素，其比例高達96%[2,5]，且女性發(fā)病率遠高于男性[6-7]。本次研究3例患者均為女性，而且發(fā)病時2例既往有明確的多年糖尿病病史，1例發(fā)病時處于高血糖狀態(tài)，入院后進一步確診了糖尿病。引起氣腫性腎盂腎炎的致病菌以大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌為主，其比例分別高達69%和29%[8]。本次研究中2例膿液中培養(yǎng)出了大腸埃希氏菌，1例雖腎臟壞死，但無明顯膿性分泌物，未做切除標(biāo)本的細菌培養(yǎng)，但是術(shù)后血液的細菌培養(yǎng)結(jié)果為生長肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。

CT掃描被認為是診斷氣腫性腎盂腎炎的金標(biāo)準，可以對該疾病進行分類，也便于判斷愈后及采取不同的治療方案。1型僅表示集合系統(tǒng)內(nèi)的氣體；2型表示腎實質(zhì)內(nèi)的氣體，但不延伸至腎外間隙；3A型表示氣體或膿腫延伸至腎周間隙；3B型表示氣體或膿腫延伸至腎旁間隙；4型為雙腎或孤立腎氣腫性腎盂腎炎。1型患者預(yù)后最好，2型預(yù)后與1型相同，3A型和3B型經(jīng)皮導(dǎo)管引流聯(lián)合抗生素治療成功率約61%，如果病情發(fā)展需要做腎切除術(shù)。4型的嚴重癥狀發(fā)生率較高，預(yù)后最差[8]。本次研究中3例患者1例為1型，2例為3B型，其中1例做腎周穿刺引流聯(lián)合抗生素治療后成功治愈。研究中發(fā)現(xiàn)患者A左腎已壞死，在CT平掃中壞死的腎實質(zhì)顯示成低密度、無腎的形態(tài)，與氣體無法分辨，但是在CT骨窗中能很好地顯示了其左側(cè)腎臟的輪廓及周圍氣體的界限。而且對比CT值發(fā)現(xiàn)CT平掃中的腎實質(zhì)區(qū)CT值為-500至100不等，而氣體區(qū)CT值達到-800以下，雖然平掃中腎實質(zhì)區(qū)也顯示成一片氣體樣的低密度影，但根據(jù)CT值也可以明確此處有軟組織存在的可能性。因為近10年科室第一次遇到了氣腫性腎盂腎炎患者，開始因為平掃CT中未顯示腎臟形態(tài)，也考慮過后腹腔間質(zhì)來源的腫瘤可能性，但是通過CT骨窗的腎臟輪廓，才排除了腫瘤的可能性。對于壞死后平掃CT和彩超中不能顯示正常輪廓的腎臟，可以用CT骨窗和CT值明確其腎實質(zhì)和氣體的界限，對今后的穿刺引流提供幫助。

氣腫性腎盂腎炎是在腎盂、腎實質(zhì)、腎周及腎旁間隙相對空間狹小、密閉的空間內(nèi)形成的壞死性產(chǎn)氣性感染，感染引起的液體滲出，加上感染產(chǎn)生的氣體使局部壓力明顯升高，各種細菌和其產(chǎn)生的毒素很容易吸收到全身血液系統(tǒng)引起嚴重感染，單純內(nèi)科治療很難達到預(yù)期效果，盡早減壓引流或者切除患腎具有更好的預(yù)后[9]。首先以盡可能降低死亡率的情況下保留患腎功能為原則進行綜合治療[10-11]。對于進行經(jīng)皮導(dǎo)管引流的患者還得考慮到穿刺的部位，如穿刺入腎盂內(nèi)、腎實質(zhì)或者腎周。本研究中1例患者穿刺入腎盂內(nèi)，1例患者穿刺入腎周。前者有明顯的腎積水，有輸尿管梗阻；后者無腎盂輸尿管擴張，無輸尿管梗阻，但是后者3 d后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常腎輪廓，感染也明顯減少。所以如果因滲出液和氣體的干擾，彩超下無法分辨腎盂腔時可以進行腎實質(zhì)和腎周的穿刺引流，并非必須正確穿刺入腎盂內(nèi)。但是如果有輸尿管梗阻，集合系統(tǒng)內(nèi)有明顯積氣的情況下要首選穿刺腎盂，也可以進行腎盂和腎周的聯(lián)合穿刺引流。

如果以血小板減少、急性腎功能損害、意識障礙、首發(fā)休克為預(yù)測經(jīng)皮導(dǎo)管引流聯(lián)合抗生素治療不良反應(yīng)的4個危險因素，有2個或2個以上危險因素的3級和4級氣腫性腎盂腎炎患者的經(jīng)皮導(dǎo)管引流失敗率明顯高于無或僅有1個危險因素的氣腫性腎盂腎炎患者[9]。而且我們在切除壞死腎時發(fā)現(xiàn)腎周和實質(zhì)內(nèi)無明顯液體，豆腐渣樣壞死的腎組織，即使是進行穿刺也不能達到減壓引流的目的。并且腎實質(zhì)內(nèi)和周圍的少量氣體積聚在不同的空間內(nèi)很難用一根導(dǎo)管達到充分引流的效果，所以對于感染導(dǎo)致腎組織廣泛壞死的患者需要果斷做出切除腎臟的決定。

綜上所述，氣腫性腎盂腎炎是一種病情危重，而且死亡率高的感染性疾病，需要早期診斷和早期積極治療。糖尿病和尿路梗阻是發(fā)生氣腫性腎盂腎炎的高危因素。根據(jù)CT檢查的特征對氣腫性腎盂腎炎做出正確診斷和進行分類，以便于采取更好的治療方案，比如經(jīng)皮導(dǎo)管引流結(jié)合抗生素等。盡可能保留腎臟的功能，但也不能降低腎切除術(shù)的價值。對于廣泛的氣腫性腎盂腎炎(3型和4型)，合并腎臟組織壞死或者有明顯危險因素者來說腎切除術(shù)會提供最好的治療效果。