馬常天

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院）胸心外科，山東 菏澤 274002）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種常見的急危重癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且病程進(jìn)展快、病死率高[1-2]。Stanford A型AD因累及主動脈弓一般不適合行單純腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，目前常采用的手術(shù)方法是正中開胸在直視下行主動脈弓置換加象鼻支架術(shù)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、環(huán)節(jié)多、過程復(fù)雜，特別是術(shù)中需深低溫停循環(huán)，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。雜交技術(shù)在融合多學(xué)科優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，使以往高危且復(fù)雜的手術(shù)變得安全且簡化，充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢互補(bǔ)和微創(chuàng)等特點(diǎn)[3]。本研究選取2018年2月至2019年12月本院收治的5例Stanford A型AD作為研究對象，旨在探討雜交手術(shù)一站式治療Stanford A型AD患者的方法及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月本院收治的5例急性Stanford A型AD患者，其中男4例，女1例；年齡46～71歲，平均年齡（52±0.35）歲。均因突發(fā)胸背部呈劇烈刀割樣或撕裂樣痛急診入院；其中4例有高血壓病史并服用藥物治療。入院后均予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、積極降壓、控制心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，積極完善術(shù)前檢查及檢驗(yàn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查排除急性冠狀動脈綜合征，均行超聲心動圖檢查均懷疑AD，在升主動脈遠(yuǎn)端或主動脈弓處可見漂浮的血管內(nèi)膜片。均經(jīng)主動脈CT血管造影診斷為急性Stan‐ford A型AD。均在AD發(fā)病急性期（即48 h內(nèi)）一站式完成雜交手術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 5例患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（左上肢、右上肢、左下肢或右下肢），體外循環(huán)插管均采用股動脈及右腋動脈雙插管，上、下腔靜脈或右房二極管插管。在淺低溫體外循環(huán)輔助下行升主動脈置換，經(jīng)股動脈行主動脈腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)手術(shù)。在無名動脈前阻斷升主動脈，切開升主動脈，直視下順行灌注心臟停搏液，進(jìn)行心肌保護(hù)，術(shù)中體外循環(huán)降溫至中低溫。

1.2.1 主動脈弓部血管重建 術(shù)中切開主動脈根部前壁，探查主動脈根部結(jié)構(gòu)及注水測試主動脈瓣有無反流，確定是否行冠脈開口移植及主動脈瓣置換。3例進(jìn)行主動脈根部血管壁加固處理，1例行Daivd手術(shù)，1例行Bentall手術(shù)；5例均取四分支人工血管近端端端吻合于主動脈竇管交界上方或與人工血管吻合，人工血管主干遠(yuǎn)端吻合于無名動脈開口近心端，完成升主動脈置換，弓上分支血管的轉(zhuǎn)流均在主動脈開放后心臟復(fù)跳后進(jìn)行，夾閉人工血管各分支血管，開放阻斷鉗，經(jīng)人工血管恢復(fù)體循環(huán)，依次分別阻斷并吻合左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈，吻合一支開放一支，逐一進(jìn)行，減少腦缺血時間。將蚊氏止血鉗夾在人工血管最遠(yuǎn)端分支血管的前端做標(biāo)志，離斷縫閉四分叉血管最遠(yuǎn)端分支血管。

1.2.2 主動脈腔內(nèi)修復(fù) 主動脈弓部及分支血管吻合重建完成后，停止體外循環(huán)，撤出體外循環(huán)插管，魚精蛋白中和后，徹底止血，手術(shù)切口覆蓋無菌被單后，切開右側(cè)股動脈，造影導(dǎo)管即從切口處置入，造影觀察升主動脈及三分支血管顯影情況，評估血流通暢情況；同時，確定AD內(nèi)膜撕裂口位置及錨定區(qū)動脈直徑、撕裂口上緣距主動脈弓無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口距離。置入超硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲植入胸主動脈支架（支架直徑要求超過錨定區(qū)直徑10%～15%，人工血管遠(yuǎn)端吻合口2 cm處要求為支架近端覆膜部分覆蓋，即保證支架頭端覆蓋主動脈弓部標(biāo)志位置[4]）。再次造影確定AD近端破口封閉良好，無造影劑進(jìn)入假腔，支架無移位及扭曲。撤出導(dǎo)絲，修復(fù)股動脈。常規(guī)關(guān)胸，帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后2個月均復(fù)查全主動脈CT血管造影（CTA），評價人工血管以及支架血流通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)輸入Excel表中進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

全組5例患者均順利完成一站式手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無死亡病例。術(shù)中主動脈阻斷34～72 min，輔助34～90 min，體外循環(huán)83～128 min。術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房中，術(shù)后總引流量570～1 460 ml，第一個24 h引流量315～615 ml。3例患者在6 h內(nèi)清醒，5例均在術(shù)后48 h內(nèi)拔除氣管插管。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；1例患者術(shù)后肺部感染；1例術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭，經(jīng)行血液透析腎功能明顯改善（此患者術(shù)前檢查腎功能未見異常，AD未累及腎動脈）；1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)胸腔置管引流后好轉(zhuǎn)。在監(jiān)護(hù)病房治療12～32 d，術(shù)后住院17～38 d。

5例患者均在術(shù)后2個月來院復(fù)診，復(fù)查全主動脈CTA及增強(qiáng)CT，結(jié)果均提示：人工血管及分支形態(tài)良好且血流通暢，支架血管位置正常，無移位；與術(shù)前CTA比較，假腔消失，主動脈真腔擴(kuò)大，支架外圍無血流內(nèi)漏，假腔血栓機(jī)化，AD近端破口完全封閉，未發(fā)生AD逆撕。5例均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

對于累及降主動脈的急性Stanford A型AD（尤其是破口位于主動脈弓）的治療，升主動脈及全主動脈弓置換加“象鼻支架”植入術(shù)曾被認(rèn)為是最佳手術(shù)方法[5]。但經(jīng)過幾十年的實(shí)踐證實(shí)，該手術(shù)方式易導(dǎo)致肺部感染、急性腎衰、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[6]，手術(shù)操作對術(shù)者提出較高要求，且需深低溫停循環(huán)。基于這一現(xiàn)狀，2010年有研究者[7]提出主動脈弓血管重建聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)這一觀點(diǎn)，即當(dāng)前的雜交手術(shù)，該術(shù)式充分體現(xiàn)學(xué)科交叉的優(yōu)勢，革新了醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供更系統(tǒng)和完整的科學(xué)治療。以往，雜交手術(shù)主要應(yīng)用于AD累及主動脈弓3分支血管旁路轉(zhuǎn)流間，主要治療累及主動脈弓部的病變。對于累及升主動脈的AD，雜交手術(shù)則應(yīng)用較少[8]?，F(xiàn)經(jīng)過全國多家醫(yī)院的探索，已證實(shí)一期雜交手術(shù)治療累及升主動脈的Stan‐ford A型AD是有效和安全的，是一種可行的手術(shù)方式。

具體手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾個方面。①主動脈近端的處理：在切開升主動脈前壁后，首先探查AD是否累及冠狀竇，冠脈開口及主動脈瓣有無影響，決定是否行及冠脈開口移植及主動脈瓣置換。如果主動脈根部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，注水測試主動脈瓣重度反流，需行Bentall手術(shù)；若注水測試主動脈瓣無明顯反流，僅冠脈開口受到影響，可行Daivd手術(shù)；如果前兩者均不存在，則可進(jìn)行主動脈根部加固處理，對主動脈近端加固處理所用的內(nèi)襯和外襯材料，習(xí)慣選用2條牛心包片；術(shù)中用4-0滑線連續(xù)縫合固定1圈，可較大程度修復(fù)加固主動脈根部結(jié)構(gòu)。本研究中有3例進(jìn)行主動脈根部結(jié)構(gòu)的加固處理，其中1例行Daivd手術(shù)，1例行Bentall手術(shù)。此外，在主動脈近端吻合時，修剪人工管時需盡可能將分支血管向近端移位，可保證遠(yuǎn)端人工血管在腔內(nèi)修復(fù)時有足夠的錨定區(qū)。②主動脈遠(yuǎn)端的處理：主動脈遠(yuǎn)端吻合時習(xí)慣采用“三明治”縫合方法，用1條寬1 cm左右的牛心包片或毛氈片做主動脈遠(yuǎn)端殘端的內(nèi)襯，采用4-0滑線連續(xù)縫合加固1圈，再與人工血管進(jìn)行端端吻合；分析原因?yàn)?，在無內(nèi)襯加固的情況下，病變的主動脈壁的吻合非常困難，且主動脈內(nèi)膜易撕裂，加用內(nèi)襯尤為必要。再者，如無這一內(nèi)襯加固，吻合后出血通常很難避免[9]。③腦損傷的預(yù)防：術(shù)中長時間的體外循環(huán)是導(dǎo)致術(shù)后諸多并發(fā)癥的危險因素[10]，尤其對大腦損傷較大；有關(guān)研究[11]表明，弓上分支血管阻斷后引起的熱缺血是引起大腦損傷的重要原因。因此，術(shù)中良好的腦保護(hù)尤為重要。本研究中，5例患者均采用正中開胸，弓上分支血管的轉(zhuǎn)流均在主動脈開放后心臟復(fù)跳后進(jìn)行，對弓上分支血管吻合一支開放一支，減少腦缺血時間，使大腦得到充足的升主動脈供血，可明顯降低大腦損傷并發(fā)癥發(fā)生率。此外，可用灌注針頭作為連通左頸總動脈及無名動脈的通道，既可保證主動脈弓部分支血管阻斷期間血供不中斷，又可在很大程度上避免大腦熱缺血。④AD逆撕和內(nèi)漏的預(yù)防：AD逆撕是雜交手術(shù)的一個常見問題[12]，由于雜交手術(shù)保留病變的主動脈弓部結(jié)構(gòu)，術(shù)中主動脈內(nèi)膜破損、覆膜支架直徑過大、術(shù)后主動脈假腔不完全閉合等均會引起AD逆撕[13-14]。這就要求術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中準(zhǔn)確定位，注意避免主動脈內(nèi)膜損傷，應(yīng)仔細(xì)測量主動脈錨定區(qū)直徑，以選取合適直徑及長度的支架。如在支架植入術(shù)后仍有血液通過各種途徑進(jìn)入假腔，則會形成血流內(nèi)漏。有研究[15]表明，其發(fā)生率為0%～15%。為防止其發(fā)生，要求在行主動脈腔內(nèi)修復(fù)時，植入支架在主動脈近端錨定區(qū)需預(yù)先留取2～3 cm，即人工血管遠(yuǎn)端吻合口2 cm處要求為支架近端覆膜部分覆蓋，即保證支架頭端覆蓋主動脈弓部標(biāo)記位置，且支架直徑選取應(yīng)較錨定區(qū)直徑大10%～15%[16]。