張旭鳴

（如東縣人民醫(yī)院功能科 江蘇 南通 226400）

異位妊娠是指受精卵種植于子宮體部具有功能性內(nèi)膜宮腔以外部位的妊娠，是最常見的婦產(chǎn)科急腹癥[1]。分析發(fā)現(xiàn)[2]，異位妊娠在輸卵管破裂之前，并未有典型的臨床癥狀表現(xiàn)，極易在臨床中出現(xiàn)誤診及漏診，是導(dǎo)致患者急性腹腔內(nèi)出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至是死亡的重要原因。數(shù)據(jù)顯示[3]，因異位妊娠死亡的人數(shù)約占妊娠相關(guān)死亡的9%～13%，同時也會影響到育齡期女性再次正常妊娠。有專家也明確指出[4]，異位妊娠癥狀缺乏特異性，其發(fā)病率的升高加重了臨床診療壓力。隨著輔助生殖技術(shù)的開展，原來少見的雙側(cè)輸卵管多胎妊娠、宮內(nèi)宮外同時妊娠也時有發(fā)生。婦科及急診科醫(yī)務(wù)人員在面對急腹癥病例時必須時刻警惕異位妊娠發(fā)生的可能性，及早發(fā)現(xiàn)、確診治療是控制異位妊娠、防止病情惡化、降低死亡率的關(guān)鍵。超聲診斷是目前公認(rèn)的首選檢查，因病情各異、個體差異、機(jī)器不同及操作者等諸多因素影響，異位妊娠在首次超聲檢查中漏誤診并不少見?；诖吮尘?，本研究以如東縣人民醫(yī)院2017年1月—2019 年12月期間診治的異位妊娠126例患者為研究對象，回顧性剖析超聲診斷異位妊娠的價值，并分析漏診誤診的原因，旨在為臨床實踐提供有益參考，提高異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取如東縣人民醫(yī)院2017年1月—2019年12月期間診治的異位妊娠患者126為研究對象，均首次經(jīng)超聲診斷?；颊吣挲g為17～49歲，平均年齡（28.96±2.51） 歲；停經(jīng)時長30～70 d，平均停經(jīng)時長（50.02±4.36）d；癥狀表現(xiàn)：16例（12.70%）患者為腹痛，29例（23.02%）患者為陰道出血，37例（29.37%）患者腹痛且伴隨出血，44例（34.92%）患者陰道出現(xiàn)劇烈疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均停經(jīng)，陰道持續(xù)淋漓不盡15～30 d，腹痛時長30 min～3 d；臨床資料完善者。

1.2 方法

所有病患均首次進(jìn)行經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲診斷，儀器使用Philips Healthcare及SIEMENS ACUSON X300腔內(nèi)探頭，掃查角度為120°，探頭頻率分別設(shè)置為（4.0～9.0）MHz、（3.5～6.0）MHz。提醒患者膀胱適當(dāng)充盈，對患者進(jìn)行常規(guī)的腹部檢查；檢查時，患者采取仰臥體位，于腹部均勻涂抹耦合劑后，以斜切面、橫切面、縱切面等角度對患者的腹部進(jìn)行全面探查。陰道超聲檢查前，提醒患者排空膀胱，探頭均有涂抹耦合劑，用避孕套包裹，患者采取膀胱截石位，將探頭緩慢置入患者的陰道內(nèi)，觀察子宮、卵巢及孕囊情況。

確診方法：尿TT+或±，血HCG升高和或婦科后穹窿穿出不凝血，超聲圖像：宮腔正常位置未見孕囊，剖宮產(chǎn)切口處、宮角包塊或妊娠囊、附件區(qū)包塊或包塊內(nèi)見妊娠囊樣回聲，或MRI及手術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)

分析超聲診斷的檢查結(jié)果，以超聲隨訪結(jié)果為依據(jù)，統(tǒng)計超聲診斷的準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

126例異位妊娠中，首次超聲診斷的漏誤診人數(shù)21 例，診斷準(zhǔn)確率為83.33%，與超聲隨訪結(jié)果相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.9091，P=0.0000＜0.05）。經(jīng)分析，漏誤診病例中，其中4例經(jīng)超聲隨訪證實為剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠患者，2例經(jīng)超聲誤診為正常宮內(nèi)孕，人流后陰道流血淋漓不盡；2例漏診。2例宮角妊娠患者，1例超聲誤診為正常宮內(nèi)早孕經(jīng)手術(shù)病理證實，1例首次漏診，隨訪確診后上級醫(yī)院介入治療。1例經(jīng)手術(shù)病理證實為宮角部漿膜下妊娠的患者漏診。12例經(jīng)手術(shù)病理證實為輸卵管妊娠的患者漏診。另有2例宮內(nèi)妊娠誤診異位妊娠，1例難免流產(chǎn)，1例停經(jīng)47天宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)輸卵管稍增寬誤診為異位妊娠。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見而又特殊的急腹癥之一，一旦破裂搶救不及時，可直接誘發(fā)腹腔內(nèi)大出血，造成失血性休克，危及患者生命。經(jīng)查閱文獻(xiàn)及既往實踐證明[5]，輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的主要原因，且近年來的發(fā)病人數(shù)日漸增多，逐漸年輕化，已成為影響女性身心健康的常見健康問題。當(dāng)然，隨著超聲檢查技術(shù)的普及，異位妊娠的早期檢出率正在不斷提高，為治療時機(jī)的合理選擇提供了時機(jī)。經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，異位妊娠在發(fā)展期間具有典型的臨床癥狀和體征，超聲圖像具有特征性，故超聲是發(fā)現(xiàn)和診斷異位妊娠的首選影像學(xué)手段。加之超聲診斷是一種無創(chuàng)檢查方式，且可重復(fù)性操作，備受醫(yī)師及患者青睞。此外，在異位妊娠的評估期間，觀察患者的黃體超聲形態(tài)學(xué)特征，能幫助醫(yī)師獲取更多有助于明確診斷的重要信息。一般而言，多數(shù)的異位妊娠診斷并不困難，通過停經(jīng)史、腹痛情況及陰道流血等典型癥狀，結(jié)合超聲檢查，大多能實現(xiàn)早期診斷和早期治療。然而，在臨床實踐中，病人情況千變?nèi)f化，加之受到妊娠時間、著床部位以及異位妊娠破裂出血量多少不同的影響，臨床表現(xiàn)多樣，導(dǎo)致超聲在異位妊娠的診斷中也存在一定漏診誤診風(fēng)險，致使患者未能得到及時治療，導(dǎo)致病情加重、造成嚴(yán)重后果。有研究結(jié)果顯示[6-7]，在異位妊娠中，約有8%～22%的患者會出現(xiàn)假妊娠囊，經(jīng)超聲檢查時易與宮內(nèi)妊娠囊混淆，導(dǎo)致18%的臨床病例無法明確診斷，在應(yīng)用方面存在一定局限性。本文結(jié)果顯示，126例經(jīng)手術(shù)病理證實為異位妊娠的患者，超聲漏誤診人數(shù)有21例（16.67%）。

經(jīng)分析，超聲診斷發(fā)生漏誤診的原因主要有如下幾點[8-10]：①病史不詳：隱瞞病史者，如未婚或離婚患者，會在一定程度上影響醫(yī)師對患者病情的判斷，以月經(jīng)不調(diào)或腹痛等原因就診，增加疾病誤診或漏診風(fēng)險。②臨床癥狀不典型：臨床診斷為盆腔炎、闌尾炎，或月經(jīng)淋漓不清、附件區(qū)包塊較小等患者，極易忽視異位妊娠的出現(xiàn)，導(dǎo)致漏診。如該研究中，2例漏診切口妊娠。③異位部位多變，病情變化快：部分異位妊娠發(fā)生于少見部位，如該研究中1例（竟）位于因輸卵管妊娠切除殘端的宮角處漿膜下；1例因下腹痛手術(shù)，術(shù)中未找到絨毛,但病理證實是輸卵管妊娠,臨床推測輸卵管妊娠流產(chǎn)，胚胎可能掉入腹腔或其他地方。④各類異位妊娠需與各自的同圖異病或同病異圖鑒別，該研究中剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠2例誤診，回顧首次超聲檢查，因妊娠囊?guī)缀醭錆M整個宮腔，忽視下緣近宮頸內(nèi)口而誤診為正常宮內(nèi)早孕。此類疤痕妊娠首次超聲檢查與孕囊下緣位置低的正常宮內(nèi)妊娠較難鑒別，其鑒別重點應(yīng)仔細(xì)觀察孕囊下緣與疤痕處肌層是否有血流信號 ,同時應(yīng)仔細(xì)觀察絨毛膜板的位置，判斷其與疤痕處子宮肌層的關(guān)系，如有絨毛成角嵌入疤痕處，則更支持孕囊型疤痕妊娠的診斷[11]。宮角妊娠需與宮腔內(nèi)稍偏一側(cè)宮角正常妊娠，本研究中1例首次超聲檢查誤診為正常宮內(nèi)早孕，一般來說，宮腔偏宮角部妊周圍肌層相對較厚，而宮角部妊娠肌層較薄，小于5 mm[12]，分析誤診可能的原因是孕囊較大，且大部分突入宮腔，加之患者有腺肌癥，并曾因肌瘤腺肌瘤手術(shù)，子宮解剖形態(tài)受到影響。卵巢妊娠與正常黃體、黃體血腫，該研究中1例卵巢黃體誤診為卵巢妊娠而漏診了輸卵管妊娠。⑤受盆腔病變干擾：該研究中漏診病例附件區(qū)（有）囊腫8例，子宮肌瘤10 例，盆腔手術(shù)及慢性炎癥等原因?qū)е屡枨徽尺B所致盆腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)形態(tài)、位置等發(fā)生改變，超聲掃查不易得到標(biāo)準(zhǔn)切面，從而造成異位妊娠早期診斷的誤診漏診。⑥操作者經(jīng)驗各不相同，對異位妊娠的認(rèn)識不足，如1例漏診宮角妊娠，首次檢查超聲顯示右側(cè)宮角部稍微隆突，首檢者未給予足夠的重視，導(dǎo)致漏診。⑦檢查方法的應(yīng)用：該研究中，早孕首次經(jīng)腹部超聲檢查6例，因患者有生育要求，第一胎或血HCG≥2 000 mIU/mL，臨床醫(yī)生偏向正常宮內(nèi)早孕，患者或部分臨床醫(yī)生對早孕期經(jīng)陰道超聲檢查的安全性存在誤解，導(dǎo)致早孕第一次超聲檢查為腹部超聲。但值得注意的是，經(jīng)腹部超聲檢查盆腔，容易受膀胱充盈度、腸氣以及腹壁脂肪等干擾，影響異位妊娠的早期診斷[13]。比如該研究中1例難免流產(chǎn)，首次經(jīng)腹部超聲檢查，宮腔內(nèi)少許積液，未見明顯孕囊回聲，附件區(qū)亦未見明顯包塊，有腹痛，陰道不規(guī)則流血，疑似異位妊娠，囑短期復(fù)查。第3天經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)近宮頸外口團(tuán)塊內(nèi)孕囊樣結(jié)構(gòu)大小只有0.2 cm×0.3 cm，此大小孕囊，經(jīng)腹部超聲很難顯示。誤診的2例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，孕囊較大，如加用經(jīng)腹部超聲檢查，更易顯示妊娠囊與宮腔的位置，顯示盆腔全貌。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷方法首選超聲，特別是經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段及膀胱的關(guān)系[4]。⑧HCG檢查：該研究中，1例輸卵管妊娠破裂尿TT陰性，首次經(jīng)腹超聲檢查后第二天破裂。其尿TT檢查是在下午憋尿后做經(jīng)腹婦科B超后。尿TT檢查應(yīng)首選晨尿，標(biāo)本采集前避免大量飲水等，最好靜脈采血[5]。血HCG檢查，一般認(rèn)為血HCG≥2 000 mIU/mL，宮內(nèi)妊娠可能性大。該研究中心，18例輸卵管異位妊娠做過血HCG，值150～7 500 mIU/ mL，其中＞2 000 mIU/mL 7例?？梢?，血HCG高低不能作為是否為異位妊娠的評判條件。⑨檢查者與臨床醫(yī)生溝通不夠：臨床病史提供不全面，超聲檢查報告診斷模棱兩可，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。該研究中1例停經(jīng)50天，首次超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊。53天復(fù)查，超聲示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲，且血HCG 7 500 mIU/mL，臨床醫(yī)生考慮早孕給與藥流。藥流后第3天復(fù)查超聲示“左卵巢旁包塊”，手術(shù)診斷“左輸卵管壺腹部妊娠”。⑩首次超聲檢查的時間：該研究中，2例漏診剖宮產(chǎn)切口妊娠，均為停經(jīng)44天首次超聲檢查未見，還有1例宮內(nèi)正常妊娠，停經(jīng)47天宮腔內(nèi)未見孕囊而把附件區(qū)稍增粗輸卵管可疑為異位妊娠。?門診超聲工作量大，力求速度，對于較小的包塊，極易造成漏診。當(dāng)然，超聲儀器本身的分辨率不高，加之患者在檢查時未能保證膀胱適當(dāng)充盈，或腸道內(nèi)的內(nèi)容物過多，也會導(dǎo)致診斷結(jié)果有所出入，增加漏誤診的發(fā)生風(fēng)險。因此，在異位妊娠的超聲診斷中，應(yīng)充分總結(jié)和分析導(dǎo)致漏誤診發(fā)生的原因，綜合考慮檢查者、受檢者、檢查儀器、檢查時間、檢查方式等各方面因素，制定全面系統(tǒng)的干預(yù)措施，最大程度提高診斷準(zhǔn)確率，幫助患者獲得良好的治療時機(jī)，比如重視收集患者的詳細(xì)病史，注意提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和操作技能，指導(dǎo)相關(guān)人員正確使用超聲儀器和分析判斷結(jié)果數(shù)據(jù)，定期要求其反思及總結(jié)，降低檢查過程中的失誤行為或不合理行為，盡可能保證檢查結(jié)果真實準(zhǔn)確，均能在一定程度上提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，降低漏誤診風(fēng)險。當(dāng)然，在實際的異位妊娠診斷中，要注意鑒別宮內(nèi)孕，并獲取清晰的雙側(cè)卵巢聲像圖，為疾病診斷提供更加豐富和準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

綜上所述，異位妊娠的超聲診斷存在較多診斷陷阱與困難，故超聲醫(yī)生在檢查前需詳詢患者病史，尤其是月經(jīng)失調(diào)且陰道不規(guī)則流血者，以尿或者血HCG檢查結(jié)果作為參考。此外，在超聲診斷的操作中，應(yīng)細(xì)致有序、全面掃查子宮附件及盆腔，必要時左手加壓配合檢查，或?qū)嵤┣粌?nèi)、腹部甚至淺表探頭的靈活聯(lián)合運用，充分利用彩色或能量多普勒，盡可能做到早診斷，減少漏誤診，減少病患痛苦，減少不必要的醫(yī)療糾紛。