洪 玲,翁 莉,全惠云,李克華,王雨璇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院),江蘇210004

母乳是嬰兒成長最自然、最安全、最完整的天然食物,它含有嬰兒成長所需的所有營養(yǎng)和抗體,還擁有配方奶所缺乏的各種宏量元素、微量元素、許多活性成分以及多種諸如免疫細(xì)胞、干細(xì)胞等活性細(xì)胞。母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒感染、腹瀉、過敏、哮喘以及猝死的風(fēng)險,美國兒科學(xué)會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒至出生后6個月[1]。母乳對于早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW)具有更加重要的作用。VLBW指出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒,VLBW更容易出現(xiàn)敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及宮外生長發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[2],母乳喂養(yǎng)有利于抑制或者有效預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。早期初乳以及之后持續(xù)母乳喂養(yǎng)是預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的不可替代的方法[1]。很長一段時間,學(xué)者們都在討論以何種方式來喂養(yǎng)早產(chǎn)兒,新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)常常以嬰兒能否進(jìn)行奶瓶喂養(yǎng)以及喂養(yǎng)效果來評估嬰兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力,然后才從奶瓶喂養(yǎng)過渡到直接哺乳,然而奶瓶喂養(yǎng)過程中,正常呼吸節(jié)律,吞咽安全性等都對早產(chǎn)兒具有潛在危險性。而直接哺乳時,早產(chǎn)兒的血氧飽和度和體溫調(diào)節(jié)更佳,生理更穩(wěn)定。因此，本研究分析早產(chǎn)兒直接哺乳對新生兒及母親的益處，對早產(chǎn)兒直接哺乳的建立進(jìn)行綜述,并討論分析存在的困難與挑戰(zhàn)。

1 早產(chǎn)兒直接哺乳的益處與必要性

1.1 直接哺乳對早產(chǎn)兒的益處

當(dāng)母親直接哺乳時,可以傳遞視、觸、聽、嗅等信息,被母親擁抱,聽到熟悉的心臟搏動和呼吸聲,可以使早產(chǎn)兒獲得舒適和安全感,促進(jìn)早產(chǎn)兒覺醒狀態(tài)的出現(xiàn),有利于鍛煉進(jìn)食技能并促進(jìn)泌乳[3];Po-Nien Tsao研究發(fā)現(xiàn)，母親的氣味還可以安撫早產(chǎn)兒,在進(jìn)行一些有創(chuàng)操作時,可以幫助減少早產(chǎn)兒的哭鬧及心率、血氧飽和度的波動[4]。直接哺乳還可以有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒呼吸和吞咽,防止嗆奶。奶瓶喂養(yǎng)時,由于不用積極的吸吮就能使乳汁流出,嬰兒尚未做好吞咽準(zhǔn)備,容易發(fā)生嗆奶,而直接哺乳的嬰兒在吞咽前需先吸吮2～3 min,然后才將乳汁傳遞到咽部,有充足的時間為吞咽做準(zhǔn)備,呼吸困擾明顯較奶瓶喂養(yǎng)時輕,而且避免了在喂養(yǎng)的前10 min內(nèi)胃迅速擴(kuò)張從而影響呼吸的弊端[5]。

1.2 直接哺乳對母親的益處

直接哺乳時,母親與嬰兒通過皮膚、體溫、心臟搏動、呼吸、眼神、語言等多種渠道和方式進(jìn)行交流,增加了情感、關(guān)愛等生理學(xué)-心理學(xué)刺激[6],不僅能夠增進(jìn)母嬰之間的親密關(guān)系,還可以促進(jìn)母親催產(chǎn)素、催乳素的釋放,以保持泌乳。

Mawson等[7]的研究表明,直接哺乳可能對母親和嬰兒都具有幫助其進(jìn)化適應(yīng)功能。直接哺乳在將重要的營養(yǎng)物質(zhì)傳遞給嬰兒的同時,又給母親提供了一種降低體內(nèi)類視色素(一種濃度較高的類維生素A,潛在毒性,與認(rèn)知障礙和情緒障礙有關(guān))濃度的自然手段。因此,對母親而言,直接哺乳可以起到減少產(chǎn)后應(yīng)激創(chuàng)傷和抑郁風(fēng)險的作用[8],減少母親的分離性焦慮。

1.3 直接哺乳對母嬰的益處

有文獻(xiàn)顯示,影響早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的研究大部分都涉及母親應(yīng)以何種形式提供自己的母乳。持續(xù)母乳喂養(yǎng)是嬰兒和母親的共同目標(biāo),而直接哺乳可以提高母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間,使早產(chǎn)兒更容易喂養(yǎng)至世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的健康標(biāo)準(zhǔn),在NICU使用母乳會讓母親在出院后數(shù)月繼續(xù)為其嬰兒提供母乳的可能性更大[9]。

2 早產(chǎn)兒直接哺乳方法的建立

雖然對NICU內(nèi)的患兒進(jìn)行直接哺乳至關(guān)重要,但是NICU的母乳喂養(yǎng)率卻并不高,目前我國的NICU仍然是封閉式或半封閉式管理,由于早產(chǎn)兒的特殊性,出生后的母嬰分離環(huán)境,導(dǎo)致對VLBW進(jìn)行直接哺乳成為具有挑戰(zhàn)性的難題。

直接哺乳指的是嬰兒直接從母親乳房進(jìn)行喂養(yǎng),而早產(chǎn)兒由于其生理特殊性,直接哺乳較足月兒不同,一般分為4個階段:①開始直接哺乳。早產(chǎn)兒首次被放置在母親乳房上或附近進(jìn)行舔舐、品嘗(但不一定是吮吸和吞咽)時的描述。②首次完全母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒首次從乳房完成母乳喂養(yǎng)的過程(即哺乳達(dá)到一定的量,或者能夠確定嬰兒哺乳完成后不需要再次補(bǔ)充喂養(yǎng))。③建立直接母乳喂養(yǎng)。母親知曉應(yīng)何時對早產(chǎn)兒進(jìn)行直接哺乳。④早產(chǎn)兒與母親之間建立直接哺乳親密關(guān)系[9]。

2.1 對早產(chǎn)兒直接哺乳的可行性研究

既往的研究發(fā)現(xiàn),胎兒胎齡達(dá)12周時就開始出現(xiàn)吞咽羊水的行為,母親妊娠15周時就可檢測到胎兒口部的吸吮動作[5]。因此,早產(chǎn)兒也有吸吮和吞咽的經(jīng)驗(yàn)。但即便如此,由于他們尚未達(dá)到呼吸-吸吮-吞咽的協(xié)調(diào),早期母乳喂養(yǎng)的最大臨床關(guān)注點(diǎn)是嬰兒的生理的安全(即能量消耗、生理穩(wěn)定性和呼吸暫停的發(fā)生)。

2.1.1 直接哺乳不會消耗早產(chǎn)兒生長所需的能量

Berger等[10]對20例胎齡(33.0±1.4)周,出生體重1 480～2 210 g(平均1 859 g)的早產(chǎn)兒在奶瓶喂養(yǎng)和直接哺乳時的靜息能量消耗進(jìn)行了比較,按年齡順序觀察早產(chǎn)兒(22±9)d,雖然直接哺乳所需的時間明顯長于奶瓶喂養(yǎng)的時間,但靜息能量消耗沒有差異。

2.1.2 直接哺乳時早產(chǎn)兒的吸吮能力及生理穩(wěn)定性更理想

Nyqvist等[11-13]的研究觀察了胎齡26～37周早產(chǎn)兒的變化,這些嬰兒在解除呼吸支持或者呼吸穩(wěn)定后開始母乳喂養(yǎng),母親和嬰兒一起入住NICU,母親能夠每天24 h陪伴嬰兒并持續(xù)數(shù)周,以促進(jìn)直接哺乳的進(jìn)程。Nyqvist等[11-13]通過直接觀察早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)行為量表(PIBBS)和使用肌電圖(EMG)檢查了26例胎齡32～37周的早產(chǎn)兒的吸吮能力。此肌電圖記錄了肌肉在吸吮過程中發(fā)出的電脈沖,用于評估在34周出生后的早產(chǎn)兒的喂奶效率。母乳喂養(yǎng)期間記錄的嬰兒眼輪匝肌運(yùn)動結(jié)果，在PIBBS觀察與肌電圖追蹤之間具有85%的一致性,顯示了直接哺乳時早產(chǎn)兒的吸吮能力及生理穩(wěn)定性更理想,無須等待嬰兒有能力完全奶瓶喂養(yǎng)后再開始直接哺乳。從臨床實(shí)踐的角度,所有的早產(chǎn)兒,如果其生理狀態(tài)穩(wěn)定,就可以給予機(jī)會嘗試乳房上的直接哺乳。

2.2 促進(jìn)早產(chǎn)兒直接哺乳的措施

盡管直接哺乳面臨著諸多困難與挑戰(zhàn),但隨著國內(nèi)外學(xué)者的不斷嘗試與探索,已經(jīng)有多種基于循證的干預(yù)措施來提高母乳喂養(yǎng)率,同時有許多措施對于提高直接哺乳效率大有裨益。

2.2.1 建立多學(xué)科母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)小組

由新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員組成,有針對性地對母親及家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的宣教和講解;鼓勵母親堅(jiān)持記錄吸乳日志;制定母乳喂養(yǎng)書面宣教資料;由母乳喂養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員對哺乳母親及家屬提供電話咨詢和母乳喂養(yǎng)過程中的問題反饋,并督促其堅(jiān)持喂養(yǎng)母乳[14],通過幫助母親維持泌乳量,提高母乳喂養(yǎng)意識,為早產(chǎn)兒的直接哺乳奠定了基礎(chǔ)。

2.2.2 母乳喂養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃

母乳喂養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃通常包括護(hù)理教育、增加哺乳咨詢師的可用性[15]、制定單位特異性母乳喂養(yǎng)方案、積極支持母親哺乳(這種支持是個性化的,包括實(shí)際支持和情感支持)[16],在提高母親母乳喂養(yǎng)知識的同時,也為早產(chǎn)兒直接哺乳的實(shí)施起到一定的促進(jìn)作用。

2.2.3 住院期間提倡袋鼠式護(hù)理和家庭參與式護(hù)理

皮膚接觸可降低低出生體重兒的發(fā)病率和死亡率。在母嬰條件許可的情況下,實(shí)施袋鼠式護(hù)理,袋鼠式護(hù)理是基于袋鼠的姿勢,即早產(chǎn)兒的母(父)親將其豎直地抱在胸前,皮膚直接接觸到母親的乳房,外面覆蓋外套或被子,通過皮膚接觸等為早產(chǎn)兒提供其所需的安全感和溫暖,它具有降低早產(chǎn)兒死亡率、改善早產(chǎn)兒神經(jīng)行為狀態(tài)、減輕早產(chǎn)兒疼痛、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)以及縮短住院時長等益處[17]。提供早產(chǎn)兒家庭陪護(hù)病房,實(shí)施家庭參與式護(hù)理,提供口咽初乳體驗(yàn)[18]、母乳捐贈、健康咨詢等一系列已經(jīng)在實(shí)施的措施證明,早產(chǎn)兒出院后的母乳喂養(yǎng)率是有所提高的[19],與此同時,這些措施也為直接哺乳的建立創(chuàng)造了一個有益的環(huán)境。

2.2.4 口腔感覺運(yùn)動干預(yù)

口腔感覺運(yùn)動干預(yù)包括口腔按摩、口腔支持、非營養(yǎng)性吸吮等,是一種安全、低成本的干預(yù)措施。早期口腔運(yùn)動干預(yù)能夠縮短VLBW完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時間以及降低喂養(yǎng)過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率,提高VLBW開始經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)效率和出院體質(zhì)量[20]。這些措施的實(shí)施加速了完全口服喂養(yǎng)進(jìn)程,同時促進(jìn)了直接哺乳的建立,從而提高了出院時早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率。

2.2.5 家庭成員和社會支持

家庭成員及社會的支持對早產(chǎn)兒母親有很大幫助。早產(chǎn)兒因入住NICU后,早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒一方面會影響母乳分泌,另一方面會影響母乳喂養(yǎng)的積極性。家庭成員通過給予早產(chǎn)兒母親安慰及支持,穩(wěn)定早產(chǎn)兒母親的情緒,支持其進(jìn)行母乳喂養(yǎng),幫助建立直接哺乳,使得母親心理得到支持。社會的支持包括公共衛(wèi)生工作共人員及社區(qū)工作人員進(jìn)行的知識宣教,使大眾在平時就認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的重要性,加強(qiáng)人們對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)可和支持[21]。建立母乳喂養(yǎng)微信群,建立早產(chǎn)兒母親微信群,由有經(jīng)驗(yàn)的母親作為志愿者,向新入院的早產(chǎn)兒母親傳授母乳喂養(yǎng)的幫助和支持[14],這一系列措施使直接哺乳得到有效推廣與支持。

2.2.6 建立母乳庫

母乳庫的建立可提高早產(chǎn)兒在院期間母乳喂養(yǎng)率,降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)其生長發(fā)育恢復(fù)。同時提升家屬滿意度,縮短住院時間,也相應(yīng)提升預(yù)后質(zhì)量,對后續(xù)持續(xù)母乳喂養(yǎng)起到了重要的作用[22]。

3 展望

對于早產(chǎn)兒來說,直接哺乳的優(yōu)勢包括:①母乳活性成分、母乳成分的活性保障(如母乳中含有的干細(xì)胞、外泌體等),這些物質(zhì)能夠?yàn)閶雰禾峁┟庖弑Ｗo(hù)、促進(jìn)嬰兒各個器官的發(fā)育;②直接哺乳能夠更好地促進(jìn)吞咽,同時減輕嬰兒的呼吸困擾。對母親來說,直接哺乳的優(yōu)勢包括:母親生殖力保存、腫瘤發(fā)生率降低、抑郁等圍生期行為心理變化的改善等。

盡管早產(chǎn)兒直接哺乳能夠保證嬰兒的生命體征的穩(wěn)定、延長母乳喂養(yǎng)的時間、提高母乳喂養(yǎng)率。但各種問題仍較多，諸如缺乏相關(guān)的直接哺乳指南導(dǎo)致早產(chǎn)兒母親認(rèn)知不足;母嬰分室的環(huán)境;直接哺乳的方法和手段未得到有效推廣;不同胎齡的早產(chǎn)兒所需的營養(yǎng)物質(zhì)并不完全相同;早產(chǎn)兒何時經(jīng)口喂養(yǎng)的不確定性等都對直接哺乳提出了挑戰(zhàn)。

早產(chǎn)兒直接哺乳目前仍然存在一些尚未突破的瓶頸和困難,但是直接哺乳對于早產(chǎn)兒的必要性依然毋庸置疑。尤其是對晚期早產(chǎn)兒和出院后早產(chǎn)兒,給予母親科學(xué)的哺乳知識、采取有效的干預(yù)措施和個體化的喂養(yǎng)指導(dǎo)是保證早產(chǎn)兒直接哺乳成功的關(guān)鍵。早在2015年王丹華[23]便提出了適合早產(chǎn)兒的個體化喂養(yǎng)方案。目前關(guān)于早產(chǎn)兒直接哺乳問題的探索仍在不斷深入,這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)仍需醫(yī)務(wù)人員不懈的努力。醫(yī)務(wù)人員可以通過展開臨床實(shí)踐、收集循證證據(jù)、醫(yī)護(hù)與家長協(xié)同、家庭式病房過渡等各種嘗試和實(shí)踐來早日幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)安全的直接哺乳。