周 正 汪蕾蕾 夏光惠

夏光惠主任系江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床近四十年，善用經(jīng)方治療婦科疑難雜癥，尤獨鐘失笑散與桃紅四物湯相合運用。失笑散出自《太平惠民合劑局方》，組方僅有兩味藥：生蒲黃、五靈脂。該方藥性平和，且有行血祛瘀止痛及推陳致新之功效。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花而成。該方以活血化瘀為核心，并能補血養(yǎng)血。兩方相合，命為失笑桃紅四物湯，有活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)血之功，臨床上屢奏奇效?，F(xiàn)將近期跟師案例舉隅如下。

1 產(chǎn)后胎盤殘留

患者，女，32 歲，2019 年9 月17 日初診?；颊哂?019 年6 月25 日足月生產(chǎn)第二胎，產(chǎn)時胎盤粘連伴植入，出血較多。產(chǎn)后予米非司酮口服治療，故未哺乳。產(chǎn)后約50 余天惡露漸凈，期間時有腹痛。產(chǎn)后數(shù)次B 超檢查均可見胎盤殘留伴植入，要求中醫(yī)治療。就診當(dāng)日復(fù)查陰道B 超示：宮腔下段見20mm×18mm×17mm 的不均質(zhì)高回聲，與子宮前壁界限欠清，周邊見星點狀血流信號，其內(nèi)未見明顯血流信號。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細澀。中醫(yī)診斷為癥瘕，證屬氣滯血瘀型，治宜活血化瘀消癥。擬方：生蒲黃、五靈脂各15g，川芎10g，益母草30g，三棱、莪術(shù)各10g，丹參、天花粉各30g，蜈蚣3 條，桃仁、紅花各10g，甘草6g。共14 劑，水煎服，日服1 劑。10 月8 日二診：患者述月經(jīng)已于9 月24 日復(fù)潮，量多，經(jīng)行腹痛，10天方凈。復(fù)查陰道B 超提示：宮腔中下段見大小18mm×12mm×7mm 不均質(zhì)高回聲，與子宮壁界限欠清，周邊見星點狀血流信號，其內(nèi)未見明顯血流信號。舌質(zhì)稍黯，舌苔薄，脈細澀。繼以原方14 劑，水煎服，日服1 劑。10 月28 日三診：患者無不適，復(fù)查陰道B 超提示：宮腔中下段見大小11mm×10mm×7mm不均質(zhì)高回聲，與子宮壁界限欠清，周邊見星點狀血流信號，其內(nèi)未見明顯血流信號。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄，脈沉細。繼以原方7 劑，水煎服，日服1 劑。12 月18日因患者未來復(fù)診，電話隨訪，告之月經(jīng)正常來潮3次，末次月經(jīng)2019 年11 月30 日，量中，無腹痛，6 天凈，經(jīng)后在外院B 超檢查宮內(nèi)已無異常。

按：產(chǎn)后胎盤殘留屬中醫(yī)“胞衣不下”范疇，《諸病源候論》云：“產(chǎn)胞經(jīng)停之間，外冷乘之，則血道痞澀，故胞衣不出?！敝嗅t(yī)認為該病的病機不外虛實兩端，虛者由于氣虛不能傳送，實者由于血瘀阻礙或寒凝血滯，以致胞衣不下。瘀血內(nèi)停，血不循經(jīng)，故陰道流血淋漓不凈。本病例中，結(jié)合患者舌脈，為典型氣滯血瘀征象，治療上當(dāng)活血止血，瘀血得去，新血循經(jīng)，則諸癥自除。擬方中，生蒲黃、五靈脂與川芎、桃仁、紅花相合而成失笑桃紅四物湯。藥理研究表明，蒲黃中的黃酮類化合物可影響家兔體外血漿活化凝血活酶時間，尤其是生蒲黃中香蒲新苷、異鼠李素-3-O-新橙皮糖苷含量高于炒蒲黃，活血化瘀作用更強[1]。此外，蒲黃還具有促進子宮平滑肌收縮的作用[2]。而五靈脂具有抗血栓、抑制血小板聚集、抗炎、抗菌等作用[3]。二者同用，活血止痛、化瘀止血之功尤著。與川芎、桃仁、紅花同用，行氣活血之效更強。三棱、莪術(shù)破血消癥；并佐以蜈蚣通絡(luò)散結(jié)，天花粉殺胚散結(jié)。全方共奏行氣活血、化瘀止血之功，瘀滯得下，胞宮和暢，則出血自止，諸癥皆除。

2 異位妊娠

患者，女，33 歲，2020 年4 月27 日初診。停經(jīng)70余天，不規(guī)則陰道流血30 余天。患者平素月經(jīng)正常，末次月經(jīng)2020 年2 月14 日，量色如常。3 月19 日以來陰道少量不規(guī)則流血伴小腹隱痛不適，4 月8 日曾查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）248.3mIU/mL，B 超檢查提示右附件區(qū)不均質(zhì)高回聲，大小約22mm×19mm×14mm，擬診異位妊娠在本院住院予米非司酮25mg，1 天2 次口服治療7 天。因住院20 天陰道流血不凈，血β-hCG 下降緩慢，右附件包塊吸收不明顯，患者要求出院來門診行中藥保守治療。當(dāng)日予復(fù)查血β-hCG 96.9mIU/mL，陰道B 超提示：右附件區(qū)不均質(zhì)高回聲，大小約15mm×13mm×9mm。刻下舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈弦細。診斷為異位妊娠（未破損期），治宜活血化瘀，消癥殺胚。擬方：生蒲黃、五靈脂各15g，白芍、川芎各10g，益母草30g，三棱、莪術(shù)各10g，丹參30g，煅牡蠣15g，烏賊骨10g，天花粉30g，桃仁、紅花各10g，甘草6g。共7 劑，水煎服，日服1 劑。5 月13 日二診，患者陰道流血已止，無明顯腹痛，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈弦細，血β-hCG 40.2mIU/mL，繼擬上方7 劑，水煎服，日服1 劑。5 月20 日三診：患者無腹痛及陰道流血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細，血β-hCG<5.0mIU/mL，經(jīng)陰道B 超：右附件區(qū)包塊消失。

按：中醫(yī)古籍中沒有“異位妊娠”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”“少腹瘀血”“經(jīng)漏”“經(jīng)閉”及“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。夏主任認為，少腹血瘀為異位妊娠主要病機。少腹宿有瘀滯，沖任不暢，孕卵不能移行于胞宮，在胞宮以外位置發(fā)育，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。該患者為異位妊娠破損時間較長，絡(luò)傷血溢于少腹，瘀久成癥，故治療上當(dāng)以活血破瘀消癥為要。但在活血化瘀之時，還應(yīng)輔以養(yǎng)血和血之品，否則活血太過，恐有陰血暴亡之虞。擬方中，蒲黃、五靈脂與宮外孕Ⅱ號方相輔相成，破血消癥，化瘀止血；并佐以白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，煅牡蠣、烏賊骨收斂止血。全方共奏破血逐瘀、消癥殺胚之功。

3 子宮瘢痕妊娠術(shù)后血腫

患者，女，35 歲，2020 年2 月25 日初診?；颊哂?020 年1 月22 日因子宮瘢痕部位妊娠在本院行宮腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物取出術(shù)+子宮瘢痕修復(fù)術(shù)，術(shù)后至今陰道流血仍未凈，量少，無明顯腹痛。血βhCG：202.3mIU/mL，陰道B 超提示：子宮前壁峽部切口處混合性包塊，大小約36mm×32mm×28mm。舌質(zhì)紫暗，舌苔薄，脈細澀。中醫(yī)診斷為癥瘕，證屬氣滯血瘀型，治宜行氣活血，化瘀止血。擬方：生蒲黃、五靈脂各15g，川芎10g，益母草30g，三棱、莪術(shù)各10g，丹參、天花粉各30g，蜈蚣3 條，桃仁、紅花各10g，甘草6g。共7 劑，水煎服，日服1 劑。3 月13 日二診：患者述尚有少量陰道流血，無明顯腹痛。復(fù)查血HCG<5.0mIU/mL，陰道B 超提示：子宮前壁峽部切口處等回聲，大小約22mm×19mm×16mm。舌質(zhì)紫暗，舌苔薄，脈細澀。效不更方，原方去天花粉，再服7 劑。3 月31 日三診：患者述已無陰道流血。舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉細。陰道B 超提示：子宮前壁峽部切口處包塊消失。

按：本病例中，患者系子宮瘢痕部位妊娠術(shù)后，手術(shù)部位血腫形成，中醫(yī)認為系術(shù)后金刃所傷，血絡(luò)破損，血溢于脈外，血瘀日久而成癥瘕。癥瘕形成，血瘀于胞絡(luò)，新血不行，溢于脈外，故患者反復(fù)少量陰道流血。治療上當(dāng)以化瘀止血為大法。擬方中，生蒲黃、五靈脂與川芎、桃仁、紅花相合而成失笑桃紅四物湯，行氣活血，化瘀止血；三棱、莪術(shù)破血消癥；益母草、丹參養(yǎng)血活血；并佐以天花粉消癥殺胚，蜈蚣通絡(luò)散結(jié)。全方共奏活血化瘀止血之功，消癥與止血兼顧，止血不留瘀，祛瘀不傷正。

4 子宮憩室

患者，35 歲，2019 年8 月28 日初診。患者于2019 年4 月3 日在本院足月剖宮產(chǎn)第二胎，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后60 余天惡露漸凈，之后間斷少量陰道流血持續(xù)至今，色黯，無明顯腹痛。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細澀。陰道B 超提示：子宮前壁峽部肌層見5mm×5mm 無回聲，與宮腔相通。診斷為子宮憩室，證屬氣虛血瘀型，治宜益氣養(yǎng)血，化瘀止血。方用：生蒲黃、五靈脂各15g，白芍、川芎各10g，益母草30g，炒枳殼、烏賊骨、煅牡蠣、桃仁各10g，田七6g，甘草6g。共15 劑，水煎服，日服1 劑。9 月16 日二診：患者已無陰道流血及其它不適。陰道B 超提示：子宮前壁峽部肌層憩室已消失。

按：中醫(yī)古籍中無“子宮憩室”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“經(jīng)期延長”“崩漏”范疇。其基本病機多為手術(shù)金刃損傷胞宮胞脈，加之產(chǎn)后多虛多瘀，氣血不足，切口部位失于濡養(yǎng)，日久形成憩室，經(jīng)血淤積其中，瘀阻胞絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外，故臨床常見陰道流血淋漓不凈。本病例中，結(jié)合患者舌脈，為典型氣虛血瘀表現(xiàn)，治療當(dāng)以益氣化瘀止血為治則。方用失笑散合田七化瘀止血；川芎、炒枳殼、桃仁、益母草行氣活血化瘀；烏賊骨、煅牡蠣收斂止血；患者證屬氣虛血瘀，一味活血恐傷陰太過，故佐以白芍養(yǎng)血斂陰。全方益氣養(yǎng)血與化瘀止血并舉，瘀血得去，胞絡(luò)得安，氣血得養(yǎng)，切口部位得以濡養(yǎng)，則憩室消失，陰道流血自止。

5 崩 漏

患者，女，13 歲，2019 年12 月11 日初診?；颊叱醭? 年，周期正常僅2 個月，之后月經(jīng)淋漓不凈，量時多時少，伴小腹隱痛。2 個月前曾因反復(fù)陰道流血不凈在外院予短效口服避孕藥治療1 個月，停藥如故?，F(xiàn)已再度陰道不規(guī)則流血30 余天未凈，量時多時少，伴小腹隱痛。舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉細。經(jīng)腹B 超檢查示：子宮內(nèi)膜厚為8mm，雙卵巢正常大小，子宮附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷為崩漏，證屬血瘀型，治宜活血化瘀止血。擬方：生蒲黃、五靈脂各15g，歸尾、川芎各10g，益母草30g，炒枳殼、澤蘭各10g，丹參15g，煅牡蠣、烏賊骨各10g，甘草6g。共7劑，水煎服，日服1 劑。服藥6 劑陰道流血已止。血止3 天予服定坤丹半丸，每天2 次。2 周后月經(jīng)再潮，量中，7 天凈，隨訪3 個月，月經(jīng)正常。

按：《醫(yī)宗金鑒》記載：“婦人經(jīng)行之后，淋漓不止，名曰經(jīng)漏；經(jīng)血突然大下不止，名曰經(jīng)崩。”該患者自初潮后陰道流血淋漓不凈，屬中醫(yī)“崩漏”范疇。治療崩漏，夏光惠主任遵崇治崩三法，即塞流、澄源、復(fù)舊。該患者初診時以陰道流血淋漓不凈為主訴，故塞流止血為首要，結(jié)合其舌象、脈象，以血瘀為主證。血瘀崩漏的病機多為瘀血阻滯沖任胞宮，血不循經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為崩漏。治療當(dāng)以活血化瘀止血為大法。夏主任擬方中，生蒲黃止血、行血，五靈脂止痛、化瘀、順暢血脈，二者共奏活血化瘀止血之功；益母草、澤蘭、丹參活血調(diào)經(jīng)；歸尾、川芎、枳殼行氣活血化瘀，氣行則血行；煅牡蠣、烏賊骨收斂止血，甘草調(diào)和方中諸藥。二診時患者陰道流血已止，考慮患者天癸初至，天癸-沖任-胞宮軸尚不完善，故此時應(yīng)以澄源、復(fù)舊為主要原則，予定坤丹調(diào)理沖任，沖任氣機調(diào)暢，則崩漏自止，經(jīng)血按時而下，諸癥自除。

6 小 結(jié)

“寓止血于活血之中”一法，是用失笑散治療婦科血瘀諸病的理論基礎(chǔ)[4]。失笑散運用于婦科血瘀病證中，主要用于月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏等病，或具有瘀血內(nèi)阻的其他婦產(chǎn)雜病[5]?！堆C論》云：“本方所治諸痛，均為瘀血內(nèi)停，血行不暢所致。方中五靈脂、蒲黃相須合用，活血祛瘀，通利血脈，而止瘀痛。”桃紅四物湯則以四物湯補血，加桃仁、紅花并入血分而逐瘀行血，則血瘀血虛之證皆消，養(yǎng)血而不滯血，活血而不破血，具有補血與活血的雙重功效。兩方相合而成失笑桃紅四物湯，既能活血化瘀，又能補血調(diào)血，補血而不留瘀，化瘀而不傷正，對于瘀血內(nèi)停所致婦科血瘀出血諸證有奇效。夏主任臨床應(yīng)用失笑桃紅四物湯的關(guān)鍵，在于緊扣瘀血內(nèi)停的基本病機，故能達到理想療效。此方雖藥性平和，臨證亦需辨證準確，不可濫用，尤對于血虛出血、無血瘀證者禁用。