周 松 趙家亮

支氣管哮喘是一種常見病、多發(fā)病，月經(jīng)期哮喘屬于支氣管哮喘的一種特殊類型。月經(jīng)前4 天、月經(jīng)期和月經(jīng)期后3 天，稱之為圍月經(jīng)期[1]，將此期內(nèi)發(fā)作的哮喘或原有哮喘癥狀加重者稱為“月經(jīng)期哮喘”（premenstrual asthma，PMA）[2]，其臨床特點是患者在圍月經(jīng)期自覺呼吸困難，常伴煩躁，氣短心悸，汗多等癥狀，該病病程遷延、反復(fù)發(fā)作。趙家亮教授為荊州市知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，長期從事慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療工作，率先在荊州市開展“三位一體”哮喘防治模式。趙老師認為PMA 雖在中醫(yī)文獻中無專題記載，但仍應(yīng)屬于中醫(yī)學“哮病”范疇，恰逢月經(jīng)期這一特殊時期，痰、瘀、虛是其主要致病因素，本文將對其進行粗略探討，以正同道。

1 辨標本虛實

1.1 痰瘀互結(jié)為標 中醫(yī)認為，哮病多是素體虧虛，不慎感受外邪，引動伏痰而致，屬本虛標實之證。肺為貯痰之器，哮病本發(fā)于肺，痰在其發(fā)病原因中，占據(jù)了極為重要的作用。關(guān)于痰的成因，趙老師認為，其成因大致可分為感受風寒濕等外邪，侵襲人體，肺氣不固，內(nèi)生痰濕，則可依次細分為風痰、寒痰、濕痰等，或因素人火旺，煎灼津液，煉液為痰，又或因平素氣郁，氣機運行不暢，久郁化火，故而更易生痰。

血瘀是哮病病程中的必然病理，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，氣虛、氣滯、寒凝、熱灼皆可致瘀血內(nèi)停[3]。趙老師言，PMA 患者除了哮病之典型的胸悶、呼吸困難等癥狀外，大多都伴有小腹疼痛、腰痛、頭痛等不通則痛的癥狀，痛處固定，疼痛劇烈者甚則面色青紫，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點，嚴重者可見舌下脈絡(luò)瘀紫等典型表現(xiàn)。

趙老師認為，辨治PMA 時，絕不可離開痰瘀，正所謂痰瘀同源，痰瘀皆可因氣的改變而生成，痰瘀乃津血之病變[4]。肺朝百脈，助心行血，若痰邪阻滯氣機，肺氣被遇，肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則瘀象明顯。反之，若瘀象明顯，則氣機運行更加受阻，肺氣受損或郁結(jié)，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水液停聚，痰邪內(nèi)生，二者互為因果，導致疾病經(jīng)久不愈。

趙老師在臨床治療痰瘀互結(jié)型PMA 患者時，喜用自擬麻杏百紫湯聯(lián)合桃紅四物湯加減，方中以麻黃降氣平喘，杏仁宣肺平喘，一宣一降，氣機調(diào)暢，紫菀辛散苦降，百部甘潤苦降，兩藥相配，共奏祛痰濕、降肺氣、兼止咳之功。現(xiàn)代藥理學表明，麻黃中含有麻黃堿、偽麻黃堿[5]，苦杏仁中的有效成分苦杏仁苷對呼吸中樞有適度抑制作用，從而起到鎮(zhèn)咳、平喘的功效[6]，紫菀具有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、通便利尿等多種作用[7]，百部能通過降低呼吸中樞興奮性抑制咳嗽反射而止咳[8]，四藥合用，相得益彰。桃紅四物湯則為調(diào)經(jīng)要方，全方以四物湯為基礎(chǔ)，發(fā)揮養(yǎng)血生血、祛瘀活血、氣機順暢的作用，尤其化瘀生新是其顯著特點[9]，如有明顯腹痛，適當佐以五靈脂、蒲黃、延胡索等藥物，臨床收效甚佳。

1.2 諸多虛證為本

1.2.1 氣血虧虛 《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“血氣不和，百病乃變化而生。”“氣為血之帥”“血為氣之母”，氣血同源，相互為用。PMA 患者適逢月經(jīng)期這一特殊時期，本就血液外溢，氣隨血出，氣血虧虛，無力抗邪，則病情更劇。趙老師認為，這類PMA 患者除喘息氣促等基本臨床表現(xiàn)外，還多有心悸，失眠，多夢，手足不溫，氣短乏力，不思言語，口唇、顏面部、眼瞼色白，行經(jīng)日短，月經(jīng)量少，腹痛綿綿等表現(xiàn)。趙老師在治療氣血虧虛型PMA 患者時，擅用自擬麻杏百紫湯聯(lián)合當歸補血湯加減，宣肺平喘的同時，兼顧補氣生血，氣血生化有源，形體充，則病必瘥。藥理實驗發(fā)現(xiàn)，黃芪、當歸以5∶1 配伍時促血管新生療效最好[10]，符合當歸補血湯的配伍比例，然趙老師在臨床運用時，仍注重實際，以患者實際情況為準，適當調(diào)整黃芪、當歸比例及用量，隨證治療，靈活加減，往往效果更佳。

1.2.2 肺脾虧虛 中醫(yī)認為，五行之中，脾屬土，肺屬金，土為母，金為子，二者為相生關(guān)系。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，若久病體虛，宣降失職，不能為胃行其津液，聚濕生痰，肺氣不足，子病及母，則易導致脾氣虧虛。脾胃為后天之本，脾主運化，為氣血生化之源，以滋養(yǎng)全身，若脾胃虛弱，氣血生化無源，則肺氣失養(yǎng)，兩者互根互用。趙老師認為，肺脾虧虛型PMA 患者，多表現(xiàn)為月經(jīng)先期，色淡質(zhì)稀，氣短而喘，喘息無力，久咳不止，咯痰清稀，乏力懶言，兼見食欲不振，腹脹，便溏等癥，舌多淡胖，苔白滑水嫩，脈多細弱。治療此類患者，趙老師喜用自擬麻杏百紫湯聯(lián)合六君子湯加減，因其可培土生金，脾氣足，肺氣充，宣降有度，運化得力，則病易愈。六君子湯由四君子湯化裁而來，藥理研究表明，四君子湯有增強機體免疫力的作用[11]。趙老師對于方中人參的用法頗有自主觀點，其認為，人參性溫，若患者寒象偏重，兼有寐差，則人參為首選，因其補氣同時，兼?zhèn)浒采褚嬷侵?。若患者熱象偏重，則應(yīng)改人參為西洋參，因其兼具清熱作用，正如《醫(yī)學衷中參西錄》言：“西洋參性涼而補，用人參而不受人參之溫補者，皆可以此代之?！贝送?，若患者病程日久，病勢不劇，氣虛不顯者，則可以黨參代替人參，因其作用溫和，宜于病勢較緩，虛損較輕者，保證療效的同時，還可減輕患者的經(jīng)濟負擔，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥簡便廉驗的特色。

1.2.3 肺腎虧虛 五行之中，肺為金，腎為水，肺為母，腎為子，肺為氣之本，腎為氣之根，肺主氣，司呼吸，腎為先天之本，主納氣平喘，肺氣充足，肅降功能正常，水谷精氣下注于腎，則肺腎氣足，安然自若。若肺氣虧虛，不可下達至腎，腎氣必然不充，肺氣失肅降，腎攝納失司，則發(fā)為咳嗽、喘息。此外，肺主行水，為水上之源，屬陰中之陽，腎主水，屬水臟，為水下之源，屬陰中之陰。肺主通調(diào)水道，依賴腎中陽氣的溫煦及蒸騰氣化，若腎陽虧虛，寒飲射肺，必然發(fā)作咳嗽、氣促等癥。趙老師認為，此證型的PMA 患者多病程日久，癥狀反復(fù)發(fā)作，因“久病必虛”，此“虛”多以肺脾腎三臟為主，該類患者臨床多表現(xiàn)為短息氣促，動則益甚，以吸氣不利為主，月經(jīng)量少，陰虛者，或伴有腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗等癥狀，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)；陽虛者，或伴有畏寒肢冷，腰部冷痛，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細。故趙老師在臨床上每遇咳喘反復(fù)發(fā)作者，多主張肺腎同治，喜用自擬麻杏百紫湯聯(lián)合金水六君煎加減，補肺益腎、宣肺化痰，若陽虛明顯者，可酌加細辛、干姜、五味子等溫肺化飲，陰虛甚者，可酌情加生地黃、麥冬、玄參等滋補肺腎之陰，臨床療效滿意。

1.2.4 肺虛肝郁 哮病日久，肺氣必虛，氣血相生，氣為血帥，肺主一身之氣，肝藏一身之血，氣不足，則肝血不足，氣之推動無力，兼見血液瘀滯不行，血可養(yǎng)氣，血虛則氣機易于郁結(jié)，清代名醫(yī)葉天士早在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“人生之氣機應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，肺病主降曰遲，肝司橫逆曰速。”明確提出肝肺二臟主持著身體之氣機升降。趙老師認為，肺主氣，肝主疏泄，女子本以肝為先天之根本，若肺氣虧虛，肝氣郁結(jié)，影響肝之疏泄，氣機失暢，此類PMA 患者除哮病之咳嗽、氣喘等表現(xiàn)外，多可兼見行經(jīng)前胸脅脹痛，平時喜嘆息，或急躁易怒，嚴重者郁而化熱，可有口苦目赤等癥，治當補肺氣，疏肝氣。針對此證患者，趙老師多以自擬麻杏百紫湯聯(lián)合補肺湯、柴胡疏肝散加減化裁，若郁而化熱者，可酌加丹皮、梔子、川楝子等藥，以增強清熱疏肝之功，辨證論治，收效甚佳。

2 驗案舉隅

患者，女，38 歲，2020 年6 月？日初診，有哮喘病史20 年余，自月經(jīng)初潮，每逢月經(jīng)前后易于發(fā)病，或不同程度病情加重，平素未規(guī)律用藥治療，癥狀急性加重時予以急救藥物可緩解癥狀。初診時患者自訴2天前月經(jīng)來潮，量少色淡，不慎受涼，刻下喘息氣促，喉中哮鳴有音，輕度呼吸困難，鼻塞流涕，咽癢即咳，喉中異物感，畏寒肢冷，腰膝冷痛，舌尖偏紅，質(zhì)淡嫩，苔白，脈細滑。趙老師言此例患者辨證分析為久病肺腎虧虛，風邪外感，肺衛(wèi)不固，引動伏痰，化而為哮，當急則治標，予自擬麻杏百紫湯聯(lián)合祛風利咽通竅之品，擬方：炙麻黃5g，苦杏仁、炙百部、炙紫菀、防風各10g，當歸15g，蘆根20g，木蝴蝶、胖大海、射干、紫蘇葉、白芷、路路通、連翹、葛根、甘草各10g，上方5 劑，水煎服，100mL，每天3 次口服。二診：患者訴咳嗽咳痰、喘息氣促較前減輕，鼻塞流涕已愈，仍感咽癢，咽部異物感，腰部冷痛，寐欠佳，原方去防風、紫蘇葉、白芷、路路通、連翹、葛根，加杜仲10g，淫羊藿10g，酸棗仁15g，上方續(xù)進7 劑，水煎服，100mL，每天3 次口服。三診：患者咳嗽咳痰、喘息氣促明顯減輕，咽癢及異物感好轉(zhuǎn)，腰部冷痛好轉(zhuǎn)，寐一般，二便調(diào)。趙老師言，患者服前方后腰部冷痛好轉(zhuǎn)，屬腎陽得歸，則預(yù)后佳，原方去木蝴蝶、胖大海、射干，加杜仲15g、淫羊藿10g，以補腎陽，并予山茱萸10g，滋補腎陰，寓意陰中求陽，加黃芪30g，太子參、炒白術(shù)、茯苓各15g，以補氣健脾，培土生金，再予上方7 劑，水煎服，100mL，每天3 次口服。四診：患者訴咳嗽喘息，近日因瑣事與他人爭執(zhí)后，唯感胸脅部及胃脘部脹悶不舒，咽部異物感反復(fù)，納寐一般，二便尚調(diào)。趙師囑其保持心情愉悅，原方基礎(chǔ)上加用柴胡、木香、香附、郁金各10g，以疏解肝郁，調(diào)暢氣機，上方10 劑，水煎服，100mL，每日3 次口服。五診：患者服前方后，訴胸脅不適諸癥好轉(zhuǎn)，昨日月經(jīng)來潮，外出受涼后稍有咳嗽咳痰，痰液色白，未發(fā)作喘息，月經(jīng)挾有血塊，色黑，腹部冷痛，辨證屬肺虛外感，體虛夾瘀，予自擬麻杏百紫湯聯(lián)合桃紅四物湯加減。擬方：炙麻黃5g，苦杏仁、炙百部、炙紫菀、防風、桔梗、桃仁、紅花、川芎、當歸、香附、甘草各10g，熟地、炒白芍、黨參、延胡索各15g，黃芪30g，上方7 劑，水煎服，100mL，每天3 次口服。六診：患者月經(jīng)已凈，此次未發(fā)哮病，唯畏寒肢冷，感腰膝冷痛，寐欠佳，多夢易驚，訴近日將因公外出，無法按期復(fù)診。趙老師言患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，囑其避風寒、勞累，慎起居，加強營養(yǎng)，治療上以丸藥1 副口服補肺健脾，溫腎散寒，鞏固療效。擬方：黃芪180g，黨參120g，炙麻黃36g，蛤蚧1 對，苦杏仁、炙紫菀、細辛、干姜、防風、五味子、桂枝、射干、桔梗、白術(shù)、杜仲、仙茅、淫羊藿、煅龍骨、煅牡蠣、當歸、雞血藤、熟地、黃精、山楂、建曲、青皮、木香、砂仁、甘草各60g，上方作丸劑，9g/次，每天3 次，溫開水送服。隨訪6 個月，患者哮病未發(fā)，自訴感體力、飲食、睡眠等均較就診前改善明顯，中醫(yī)治療有效。

按：PMA 屬于特殊類型的支氣管哮喘，同屬中醫(yī)“哮病”范疇。本例患者哮喘每于月經(jīng)前期及月經(jīng)期發(fā)作，經(jīng)凈則如常人，其發(fā)病與特殊的生理周期相關(guān)，究其根源，當屬先天稟賦不足，肝腎虧虛為本，后天痰瘀互結(jié)，或感受風寒，引動宿痰為標，治療時當分清標本，急則治標，緩則治本。此外，肺脾腎三臟在月經(jīng)期哮喘的發(fā)病和治療過程中，始終占據(jù)著重要地位，若肺衛(wèi)不固，寒邪內(nèi)侵，脾氣虧虛，運化失司，腎失溫煦，水液內(nèi)停，內(nèi)外因相互為患，則哮病易發(fā)，故補肺健脾益腎為其治療大法。結(jié)合本案例，趙老師以自擬麻杏百紫湯為基礎(chǔ)方，從肺脾腎入手，適時靈活加用祛風散邪，疏肝理氣，補氣養(yǎng)血，活血化瘀等治法，辨證論治，往往相得益彰，收效甚佳。

3 小 結(jié)

目前，對于PMA 的病因尚不完全明確，有學者認為，與女子經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平、孕激素水平等因素有關(guān)，治療上也多數(shù)使用糖皮質(zhì)激素或吸入β2 受體激動劑等改善癥狀，也有學者提出，子宮輸卵管卵巢切除術(shù)，是治療月經(jīng)期肺部急癥的最有效方法，可使大多數(shù)患者獲得痊愈[12]。趙老師認為，以上所述治療方法，達到治療效果的同時，或多或少都有其不良反應(yīng)，中醫(yī)藥治療PMA 具有簡便廉驗的獨特優(yōu)勢，還可有效改善其兼證。趙老師臨證治療PMA，辨證精準，分型細致，治法嚴謹，立足臨床，以自擬麻杏百紫湯靈活加減化裁，精于變通，療效滿意。