賴金鈴 石仕元 賴 震 胡勝平 章 鵬

脊柱結核是肺外結核，約占骨結核的70%。“HRZE”[異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、丙嗪酰胺（Z）]化療方案是治療脊柱結核最重要的治療方法，副反應白細胞減少發(fā)生率約為11%，利福平引起的占其87%[1]。近期文獻數(shù)據表明，長期及聯(lián)用抗結核藥物是加劇白細胞減少的重要因素[2-3]。脊柱結核化療后白細胞減少癥常予骨髓生長因子[（常為粒細胞集落刺激因子（G-CSF）]，伴有肌痛、關節(jié)痛不良反應[4]，且此法誘導增殖的白細胞其免疫力多低于正常白細胞[5]。中醫(yī)治療脊柱結核化療后白細胞減少癥，側重調補營衛(wèi)，益氣養(yǎng)血，療效確切，且不良反應小，費用低，作用持久[6]。“氣為血之帥”包括氣能生血、氣能行血、氣能攝血。秉承“氣為血之帥”理論，目前多種中醫(yī)藥療法在脊柱結核化療后白細胞減少癥中發(fā)揮治療優(yōu)勢。

1 病因病機

白細胞屬血細胞，其免疫防御是衛(wèi)氣功能的部分體現(xiàn)，白細胞減少程度越重，衛(wèi)氣虛損越重[7]，證實了衛(wèi)氣與白細胞免疫的密切聯(lián)系。脊柱結核化療過程中白細胞減少癥的機制[8]：（1）抑制骨髓造血；（2）阻礙造血物質的吸收、利用；（3）白細胞的裂解、損傷?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸敖蠲}合同，骨髓堅固，氣血皆從?！惫撬枋侨梭w的造血器官，骨髓抑制則造血不足。脊柱結核患者正氣虛、先天不足，癆蟲侵入，衛(wèi)氣受損，氣不能生血，血虛隨之。中醫(yī)認為結核化療藥物為毒熱之品，耗氣傷陰，還導致胃腸道反應，脾胃運化失司，氣血生化無源。

2 辨證與治則

白細胞減少癥主要癥狀為乏力、頭暈、易復感邪，屬“氣血虛”“虛勞”范疇，治宜益氣補血。脊柱結核屬“龜背痰”“骨癆”范疇，治當補虛培元殺癆。脾乃后天根本，氣血生化之源；腎乃先天根本，主骨生髓，為氣之根。“氣為血之帥”來源《內經》“營衛(wèi)相隨”的說法，氣能生血、氣能行血、氣能攝血是其具體應用?！鹅`樞·邪客》：“營氣者，注之于脈、化以為血?！睔馐茄膭恿?，氣盛則生血功能強。研究認為，防衛(wèi)系統(tǒng)直接調控代謝信號通路及營養(yǎng)物質的配送[9]。代謝免疫學也指出，被激活了的免疫細胞其轉運、增殖需消耗更多營養(yǎng)物質及能量[10]。營血是抵御外邪的物質基礎，衛(wèi)氣是導向及動力，脾、腎分別為氣血之本、之根，所以脊柱結核化療后的白細胞減少癥治宜補氣養(yǎng)營，健脾益腎。

3 “氣為血之帥”指導下的中醫(yī)藥療法

結核分枝桿菌的免疫主要靠T 細胞，近年研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞參與了早期結核病的免疫應答及后期適應性免疫誘導和調節(jié)[11]，因此提升外周血白細胞中的中性粒細胞或者T 細胞計數(shù)都可增強對于結核菌的免疫防御。中醫(yī)益氣補血法可改善骨髓抑制，提升外周血白細胞數(shù)量[12]，而臨床上指導中醫(yī)益氣補血的理論依據是“氣為血之帥”。

3.1 中藥治療

3.1.1 單味藥 中藥黃芪為補氣圣藥，人參大補元氣，黨參補脾肺氣，補血生津。有研究基于代謝組學，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液主要調節(jié)亞油酸、酪氨酸、苯丙氨酸等物質的代謝合成，使白細胞計數(shù)（以中性粒細胞為主）顯著增加[13]。高石曼[14]通過對黨參的多種活性化合物作用靶點及通路進行研究發(fā)現(xiàn)，黨參苷為主的化合物可促進造血干細胞表面的CD34+表達，從而促進造血細胞增殖，維持造血干細胞干性，還可調節(jié)免疫。人參二醇組皂苷可以對骨髓細胞里蛋白激酶的表達產生作用[15]，直接恢復骨髓造血功能。單味補氣中藥機制研究佐證了代謝免疫學的理論，衛(wèi)氣為造血打開通路。

3.1.2 中成藥 目前，多種中成藥因其確切的臨床療效已廣泛應用于治療白細胞減少癥。芪膠升白膠囊可治療結核藥物所致白細胞減少癥，還可改善頭暈、乏力、納差等癥狀[16]，方中黃芪、人參主要補氣；升白合劑能有效提升外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞，且能明顯改善乏力[17]，方中淫羊藿、黃芪共為君藥補氣助陽以益血。有臨床研究證實，地榆升白片可預防和治療抗結核治療過程中的白細胞減少癥，滿意率高，可用于Ⅲ度白細胞減少癥[18]，方中地榆主要起益氣養(yǎng)血、健脾補腎功效。

3.1.3 中藥復方 氣血雙補法的方中常含黃芪、人參等補氣藥，當歸、枸杞、熟地等補血藥。八珍湯是經典的氣血雙補方。有臨床研究報道，144 例常規(guī)抗結核化療患者服用八珍顆粒，4 周后外周血白細胞計數(shù)顯著增高，T 淋巴細胞亞群改善[19]，且CD4+與CD8+比值升高，機體免疫功能得以增強[20]。參芪十一味顆粒具有補氣滋陰功效，臨床研究顯示，采用參芪十一味顆粒治療2 周后總有效率達94%，高于利可君片治療組的74%[21]。生脈飲有益氣復脈，養(yǎng)陰生津功效，研究發(fā)現(xiàn)服用生脈飲的骨結核患者血清中GCSF 升高，中性粒細胞、血白細胞計數(shù)顯著提高[22]。有研究在不停止抗結核治療的前提下，治療組（21 例抗結核治療中的白細胞減少癥的患者）用脾腎雙補湯，發(fā)現(xiàn)治療組外周血白細胞升高快,有效率高，作用持久[23]，通過健脾益腎法調養(yǎng)氣血之根本，還輔以黃芪、當歸增強補氣血功效，使氣血生化有源。中藥復方通過補氣，輔以滋陰、生津、補血等可為造血提供原材料，氣能生血，因而外周血白細胞計數(shù)有效提升。

3.2 穴位刺激 太陽主一身之表、統(tǒng)攝營衛(wèi)，督脈為陽氣之海。脊柱結核常伴有膿腫形成使督脈、膀胱經經脈之氣血瘀阻。根據氣為血之帥理論，疏調局部壅滯的經絡氣血，氣行則血行，氣旺則血充。主要取穴于督脈及膀胱經，同時聯(lián)合補氣要穴足三里，滋陰要穴三陰交等。Jin 等[24]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療白細胞減少癥安全、顯效。

中醫(yī)針灸（主要取穴足三里、大椎、膈俞等）升白的主要機理為血清G-CSF 數(shù)量增加，從而改善骨髓造血[25]。有基礎研究證實，針灸可促進受損骨髓細胞DNA 修復基因的表達[26]。此法應用到臨床，總有效率達到92%，且向脊柱側斜刺，可通督脈之氣，加強了白細胞的噬菌能力[27]。中藥穴位貼敷法是以藥物外敷于特定穴位上，可激發(fā)經氣，氣行則血暢。石燕等[28]用附子、干姜等溫陽化氣之中藥敷于足三里、三陰交等，達到扶正培元，健脾益氣，發(fā)現(xiàn)骨髓造血功能顯著改善，升白總有效率達96%。

4 小結與展望

白細胞減少癥是脊柱結核化療過程中常見的并發(fā)癥，脊柱結核化療周期較長，白細胞減少癥的早期干預和防治是脊柱結核化療順利進行的關鍵?！皻鉃檠畮洝笔茄a氣養(yǎng)血的代表性理論，此理論結合臨床及現(xiàn)代藥理學研究證實氣能生血，但“衛(wèi)氣”升白作用的具體機制仍需進一步研究探討。脊柱結核常規(guī)化療至少6 個月，需要延長實驗隨訪周期，有助于分析其遠期療效。