蒙澤振，魏成建，王來(lái)毅，沙 凱，阿卜力米提·薩吾爾，黃利佳，韓 軒

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000；3.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture）指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折，此區(qū)域?yàn)榻馄时∪醐h(huán)，橈骨干皮質(zhì)骨與遠(yuǎn)端松質(zhì)骨移行處，皮質(zhì)骨硬度驟降，當(dāng)受到外傷應(yīng)力時(shí)極易發(fā)生骨折[1]。作為骨科臨床較常見(jiàn)的骨折類型之一，其發(fā)病率約占急診骨科的17%[2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式多樣，對(duì)于老年人群患者，仍以手法復(fù)位、石膏和小夾板等保守治療為主，可能與老年人群對(duì)上肢功能的要求隨年齡增長(zhǎng)有所下降相關(guān)，且部分研究認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與保守治療的腕部功能評(píng)分及最終功能結(jié)果差異不顯著[3，4]。保守治療在臨床上雖然取得良好的效果，但仍有部分患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)治療后再移位，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、功能活動(dòng)受限等相關(guān)并發(fā)癥[5]。為此，本文總結(jié)保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后再移位的相關(guān)因素，以期為臨床治療該病，防止骨折再移位提供幫助。

1 橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)

橈骨遠(yuǎn)端由近及遠(yuǎn)逐漸變寬，在橫切面上呈近四邊形，分為尺、橈、掌、背四個(gè)面。在冠狀面上，橈側(cè)較尺側(cè)更向遠(yuǎn)端突出，為橈骨莖突，兩者之間組成尺偏角，其上有肱橈肌、橈側(cè)副韌帶等附著；在矢狀面上，背側(cè)緣較掌側(cè)緣突出，兩者之間形成掌傾角；橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)光滑，附著有旋前方肌，背側(cè)凹凸不平，伴有Lister 結(jié)節(jié)和3 條縱溝，前臂伸肌腱均由此通過(guò)；尺側(cè)是半圓形凹面的橈骨尺側(cè)切跡，上附著有三角纖維軟骨盤(pán)（TFCC）。橈骨遠(yuǎn)端與手舟骨、月骨和尺骨分別構(gòu)成橈舟、橈月和下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面被一條矢狀走形的嵴分為兩個(gè)部分，分別與舟骨及月骨對(duì)應(yīng)為“舟骨窩”和“月骨窩”[6-8]。Rikli DA 等[9]1996 年首先提出腕關(guān)節(jié)三柱理論，其核心觀點(diǎn)為橈骨莖突、舟骨窩及橈側(cè)副韌帶組成的橈側(cè)柱，為橈側(cè)骨性支撐，可為橈側(cè)副韌帶提供附著點(diǎn)，承擔(dān)最少的生理負(fù)荷；舟骨窩和橈骨半月切跡組成的中間柱，為橈骨的基柱，傳導(dǎo)橈腕軸向力量，承擔(dān)最大的生理負(fù)荷；尺骨莖突、TFCC和尺腕側(cè)韌帶組成的尺側(cè)柱，為穩(wěn)定前臂旋轉(zhuǎn)的中軸結(jié)構(gòu)，承擔(dān)次要的生理負(fù)荷。橈腕關(guān)節(jié)約承受82%的生理負(fù)荷，另外18%經(jīng)尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨負(fù)荷體傳遞。正常人體橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為：掌傾角10°～15°，尺偏角20°～25°，橈骨高度12 mm 左右[10]。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療現(xiàn)狀

橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療基本包括石膏、支具固定、小夾板，骨折后在持續(xù)牽引下行提按、端擠、折頂?shù)仁址ǜ淖兺箨P(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊的張力，借助肌腱的牽拉而矯正橈骨遠(yuǎn)端的成角、分離、塌陷及橈骨短縮等畸形[10-12]。石膏固定在治療穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折較常見(jiàn)，其制動(dòng)效果更強(qiáng)，較小夾板固定更牢靠，但同時(shí)具有透氣性差、質(zhì)量重、塑型后不可調(diào)整、患者骨折后腫脹消退引起石膏松動(dòng)而導(dǎo)致骨折再移位以及易引起皮膚瘙癢和壓瘡等缺點(diǎn)[13]。研究認(rèn)為[14，15]，手法復(fù)位后小夾板固定比石膏固定療效更佳。方培峰[16]研究發(fā)現(xiàn)，小夾板外固定在維持軸向穩(wěn)定性比石膏外固定更優(yōu)異。低溫可塑性支具在臨床應(yīng)用中的療效較小夾板相當(dāng)，與小夾板、石膏固定相比，其具有質(zhì)輕、簡(jiǎn)便、透氣、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，可個(gè)性化塑性，允許患者早期活動(dòng)，具有一定的臨床應(yīng)用前景[17，18]。小夾板固定作為臨床最主要的固定方式最主要優(yōu)點(diǎn)在于骨折處的有效固定可以和肢體早期鍛煉結(jié)合在一起，稱之為“動(dòng)靜結(jié)合”，小夾板的彈性外固定允許早期功能鍛煉，不僅有利于骨折端血液回流和腫脹的消退，而且產(chǎn)生的“微動(dòng)”環(huán)境可以加速骨折的愈合。小夾板雖能提供較好的“彈性固定”，但缺乏對(duì)骨折端持續(xù)牽引力及抗前臂旋轉(zhuǎn)力，易導(dǎo)致骨折復(fù)位后再移位[19]?；谶@些原因，隨著材料科技的發(fā)展，歷年來(lái)許多學(xué)者在小夾板上做了探索。魏成建等[20]在尸體上進(jìn)行的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其制作的智能氣囊小夾板是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折理想的外固定器械，較普通夾板能有效防止骨塊再移位并可調(diào)節(jié)骨折對(duì)位。何云濤等[21]在傳統(tǒng)小夾板的基礎(chǔ)上添加多個(gè)具有固定、牽伸及活動(dòng)功能的模塊，通過(guò)位移的加載來(lái)實(shí)現(xiàn)牽伸作用；在固定狀態(tài)下具有較強(qiáng)的剛性，而在活動(dòng)狀態(tài)下則具有可變的活動(dòng)范圍及剛性。陳民等[22]在使用傳統(tǒng)夾板的基礎(chǔ)上前3 周加用上肢直角板固定肘關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示，超肘關(guān)節(jié)夾板比傳統(tǒng)前臂四夾板固定效果更可靠，患腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)良。

3 保守治療橈骨遠(yuǎn)端后再移位的相關(guān)因素

3.1 年齡對(duì)骨折再移位的影響 隨著年齡的增長(zhǎng)，骨代謝的紊亂，骨質(zhì)疏松發(fā)生率越高。對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松老年患者，相同的外應(yīng)力下，往往形成的骨折較粉碎，更易傷及關(guān)節(jié)面，AO 分型級(jí)別也較高，骨皮質(zhì)缺損或壓縮較為嚴(yán)重，這也是高齡患者橈骨遠(yuǎn)端骨折更易導(dǎo)致短縮，發(fā)生骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)較高的直接原因。另一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能下降，加上骨吸收進(jìn)一步增加，高齡患者骨折后斷端愈合較慢，骨質(zhì)生長(zhǎng)受限，骨折端缺損未能及時(shí)生長(zhǎng)彌補(bǔ)，更易導(dǎo)致短縮，這是發(fā)生再移位的間接原因[23，24]。呂建敏等[25]采用Logistic 回歸分析方法篩選出橈骨短縮的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為高齡是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Jung HW 等[26]回顧性分析了132 例保守治療患者的隨訪影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)手術(shù)固定治療2 周后才出現(xiàn)的“晚期移位”與年齡關(guān)系最密切。Walenkamp MM等[27]的指出，年齡超過(guò)60 歲的患者與保守治療固定后的再移位顯著相關(guān)。

3.2 骨質(zhì)疏松對(duì)骨折再移位的影響 骨折時(shí)疏松的骨質(zhì)易發(fā)生壓縮性骨折，手法復(fù)位僅僅改變了其外形，壓縮形成的區(qū)域沒(méi)有骨質(zhì)充填，失去了支撐作用，加之保守治療持續(xù)牽引力較差，很難維持復(fù)位的效果，導(dǎo)致再移位。另外，長(zhǎng)期石膏固定會(huì)使骨質(zhì)進(jìn)一步丟失，同時(shí)對(duì)骨折的原發(fā)病骨質(zhì)疏松沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹委?，骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，影響骨折愈合和功能恢復(fù)。陳建良等[28]采用手法復(fù)位石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，1、2 周后復(fù)查X 線片，認(rèn)為骨質(zhì)疏松是其再移位的一個(gè)重要因素。有研究[29]對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療患者復(fù)位固定后再短縮的原因進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折極不穩(wěn)定，手法整復(fù)后容易出現(xiàn)短縮，導(dǎo)致治療失敗。李育敏等[30]通過(guò)回顧性分析復(fù)位小夾板固定治療后橈骨軸向再短縮移位患者，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松患者再短縮移位發(fā)生率是正常或骨量減少患者的3.352 倍，認(rèn)為再移位的發(fā)生與骨質(zhì)疏松患者的骨代謝與轉(zhuǎn)換功能下降有關(guān)。

3.3 骨折類型對(duì)骨折再移位的影響 骨折分型的目的在于準(zhǔn)備描述骨折損傷，在臨床上對(duì)治療骨折有重要指導(dǎo)作用，以及方便骨科醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，甚至有些分型可以對(duì)骨折的預(yù)后做出判定?？傮w來(lái)說(shuō)，AO 分型級(jí)別越高，骨折形態(tài)越復(fù)雜、損傷程度越嚴(yán)重，臨床愈后也越差。劉凱等[31]回顧性分析了行手法復(fù)位夾板或石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折并取得完整隨訪資料的198 例患者，發(fā)現(xiàn)在AO 分型方面，C型骨折出現(xiàn)再移位的比例明顯高于A 型和B 型，C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后容易出現(xiàn)骨折再移位。梁羽等[32]分析采用石膏或夾板外固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、外固定支架外固定以及外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療的248 例新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中33 例患者治療后再移位需行二次手術(shù)，主要為B2 及C 型骨折，認(rèn)為骨折類型和骨折固定方式是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療失敗的重要因素。周時(shí)中[33]以橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)非手術(shù)治療87 例患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)骨折的類型為非手術(shù)治療后橈骨短縮發(fā)生的獨(dú)立因素，AO 分型中，C 型的療效較A、B 型差。究其原因，對(duì)于簡(jiǎn)單穩(wěn)定性骨折而言，采用保守治療后，骨折塊基本不會(huì)發(fā)生再移位。對(duì)于粉碎骨折、移位嚴(yán)重的骨折，小夾板及石膏等保守治療無(wú)軸向牽引力的維持作用，由于骨折粉碎明顯，骨折塊之間無(wú)有效支撐而易造成骨折再移位。

3.4 尺骨穩(wěn)定性對(duì)骨折再移位的影響 尺骨骨折是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期不穩(wěn)定的主要潛在危險(xiǎn)因素。尺骨作為橈骨遠(yuǎn)端三柱理論尺側(cè)柱的主要組成，尺骨的穩(wěn)定性、完整性對(duì)維持手法復(fù)位后骨折穩(wěn)定性有重要作用。張妙林等[34]發(fā)現(xiàn)，尺骨粉碎性骨折患者相對(duì)于2 部分尺骨骨折或尺骨完整患者閉合復(fù)位后存在更大的移位趨勢(shì)。劉凱等[31]研究發(fā)現(xiàn)，尺骨骨折時(shí)出現(xiàn)骨折再移位的比例明顯高于尺骨無(wú)骨折和單純尺骨莖突骨折，說(shuō)明尺骨骨折時(shí)出現(xiàn)骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)較高。主要在于尺骨骨折時(shí)尺側(cè)柱損傷，骨折復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度難以得到有效支撐，容易出現(xiàn)骨折再移位。馬達(dá)等[35]分析了保守治療的60 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)合并尺骨骨折的患者保守治療難以維持良好的對(duì)位，容易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后期常導(dǎo)致畸形。

3.5 橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性 通常骨折損傷程度越嚴(yán)重，骨折端越粉碎，骨折類型越不穩(wěn)定，關(guān)于不穩(wěn)定骨折的定義目前觀點(diǎn)不一，總的來(lái)說(shuō)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折極易導(dǎo)致骨折復(fù)位固定后再移位。Lafontaine M 等[36]采用手法整復(fù)石膏外固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)年齡＞60 歲的患者盡管初始復(fù)位位置滿意，但背側(cè)成角＞20°、背側(cè)粉碎、累及關(guān)節(jié)面和合并尺骨骨折與再移位的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且骨折再移位與其“5 個(gè)不穩(wěn)定因素”數(shù)量呈線性關(guān)系。年齡＞60 歲、背側(cè)成角＞20°、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、尺骨骨折、背側(cè)粉碎、橈骨高度短縮＞2 mm 和骨質(zhì)疏松是影響骨折的不穩(wěn)定因素。Bhattachryya R 等[37]認(rèn)為，具有3 個(gè)或3 個(gè)以下上述不穩(wěn)定因素的患者保守治療的效果良好，具備4 個(gè)以上則保守治療效果較差。Winayak A 等[38]發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定因素＜4 個(gè)的患者復(fù)位成功率約為75%，而不穩(wěn)定因素≥4 個(gè)的患者成功率約為50%。

4 影像學(xué)參數(shù)對(duì)再移位的預(yù)測(cè)價(jià)值

近年來(lái)，許多學(xué)者通過(guò)分析骨折保守治療后腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)，從而得出早期影像學(xué)參數(shù)與臨床愈后之間的關(guān)系，這對(duì)指導(dǎo)臨床早期干預(yù)愈合不良及可能發(fā)生再移位的骨折具有一定意義。Leone J 等[39]在確定關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療后早期和晚期不穩(wěn)定性的影像學(xué)預(yù)測(cè)因素中，更進(jìn)一步的得出橈骨短縮和掌傾角的丟失可預(yù)測(cè)早期不穩(wěn)定性，高齡、橈骨縮短、尺偏角和掌傾角可預(yù)測(cè)晚期再移位，其中1/3 的再移位病例年齡在65 歲以上。周飛亞等[40]研究得出，再移位的背側(cè)成角和尺偏角可以通過(guò)回歸函數(shù)方程被預(yù)測(cè)，通過(guò)計(jì)算如果骨愈合時(shí)的背側(cè)成角和尺偏角再移位可能性大。王葉[41]研究認(rèn)為，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療患者骨折移位后的背側(cè)成角、尺偏角及橈骨高度均可以通過(guò)直線回歸函數(shù)方程被早期預(yù)測(cè)。

5 總結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折作為臨床較常見(jiàn)的骨折類型之一，小夾板、石膏、支具固定等保守治療往往能取得良好的療效。對(duì)于采取保守治療的患者，手法復(fù)位固定后再移位仍是臨床上較棘手的問(wèn)題。復(fù)位固定后骨折再移位與否取決于骨折穩(wěn)定性和對(duì)抗畸形的力量，骨折后再移位因素大致可分為骨折本身因素及外部因素。外部因素主要包括對(duì)骨折不夠重視、手法不當(dāng)、外固定管理不當(dāng)、醫(yī)患欠配合及功能鍛煉不當(dāng)?shù)?。骨折本身因素包括患者高齡、骨質(zhì)疏松、骨折分型重、合并尺骨骨折等導(dǎo)致骨折極不穩(wěn)定，復(fù)位固定后容易發(fā)生再移位，患者高齡骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，易致骨折粉碎嚴(yán)重、骨塊壓縮、缺損等常導(dǎo)致手法復(fù)位后，骨折塊間無(wú)有效支撐而失敗。從影像學(xué)參數(shù)來(lái)看，骨折時(shí)橈骨高度、掌傾角、尺偏角等參數(shù)偏離較大時(shí)，骨折損傷較嚴(yán)重，保守治療后極易再移位。小夾板、石膏固定等保守治療難以維持有效的軸向牽引力，應(yīng)增加對(duì)骨折端的有效支撐，以減少再移位的風(fēng)險(xiǎn)。