陳 軍 趙元一 肖玲燕 鄭以山

針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)，目前已在許多國(guó)家作為輔助治療的手段廣泛應(yīng)用，故針灸的安全性和可靠性值得關(guān)注。以往文獻(xiàn)綜述報(bào)道的針灸相關(guān)并發(fā)癥主要分為三類(lèi)：創(chuàng)傷性、感染性和其他類(lèi)型，椎旁膿腫是針灸所致感染性并發(fā)癥中較為特殊的一種類(lèi)型[1]。本文報(bào)道南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的3 例確診為針灸所致椎旁膿腫病例。

1 病例資料

病例1，患者男，48 歲，因“間斷低熱1 個(gè)月余，高熱1 周”于2019 年12 月11 日入院。近1 個(gè)月余患者出現(xiàn)反復(fù)間斷的低熱，體溫在37.8℃左右，間斷自服消炎藥（具體不詳）治療，癥狀無(wú)明顯改善。1 周前開(kāi)始出現(xiàn)午后高熱，每日下午體溫上升，最高達(dá)40.3℃，發(fā)熱時(shí)偶有寒戰(zhàn)表現(xiàn)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查發(fā)現(xiàn)兩肺散在結(jié)節(jié)影，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療3d，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖高，胰島素微泵控制血糖，后血糖控制平穩(wěn)，但體溫未降。1d 前查胸部CT 提示兩肺散在結(jié)節(jié)影，部分靠近胸膜下，右肺上葉支氣管壁增厚，沿支氣管分布斑片結(jié)節(jié)影，考慮肺結(jié)核可能。后轉(zhuǎn)至我院，門(mén)診擬“發(fā)熱待查：肺結(jié)核？血流感染？”收治。病程中患者有咳嗽咳痰，午后高熱，短期內(nèi)體質(zhì)量減輕約5kg。既往史：本次發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病，現(xiàn)血糖控制平穩(wěn)；有腰椎間盤(pán)突出癥病史。入院測(cè)體溫39.3℃。查體：聽(tīng)診兩肺呼吸音低，右側(cè)明顯，左肺可聞及細(xì)濕啰音。心率126 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。后完善血液分析：白細(xì)胞7.31×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.0%；血糖10.52mmol/L。胸部CT：兩側(cè)胸腔積液，兩肺原有病灶周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃影，肺間質(zhì)水腫。入院擬診為：發(fā)熱待查，肺結(jié)核？血流感染？2 型糖尿病。治療上給予異煙肼+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星抗結(jié)核，美羅培南經(jīng)驗(yàn)抗感染，留置胸腔引流管，胰島素皮下注射控制血糖以及呼吸支持等綜合治療。后體溫逐漸控制，12月15 日血培養(yǎng)回報(bào)：假鼻疽伯克霍爾德菌，美羅培南敏感，未調(diào)整用藥方案。入院后相關(guān)結(jié)核檢查結(jié)果均為陰性，12 月19 日予?？菇Y(jié)核治療?；颊咭蜓鄄贿m行腰椎MRI 檢查示腰椎間盤(pán)突出，腰背部軟組織異常信號(hào)。追問(wèn)病史，患者曾于發(fā)熱前1 周，在當(dāng)?shù)卦\所針灸理療，結(jié)合磁共振軟組織信號(hào)，考慮為椎旁膿腫。遂行穿刺引流，并留取膿液培養(yǎng)，12 月23 日結(jié)果回報(bào)示假鼻疽伯克霍爾德菌，病原菌與血培養(yǎng)一致，確診為椎旁膿腫后繼發(fā)感染。治療上持續(xù)膿液通暢引流及抗生素足療程使用，12 月24 日膿液基本吸收，體溫控制，復(fù)查CT 示肺部炎癥基本吸收，痊愈出院。

病例2，患者女，67 歲，因“腰痛2 周余”于2020年11 月11 日入院?；颊? 個(gè)月前因腰背痛伴右下肢麻木至附近診所針灸治療，病情未緩解。2 周前腰背痛加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI 示：L3-5 椎體及附件異常強(qiáng)化，考慮惡性病變，轉(zhuǎn)移可能大。擬“腰椎腫物”收治入院。病程中患者有低熱，偶有咳嗽咳痰。既往有糖尿病病史10 余年，未規(guī)律服藥。入院體溫37.5℃。視診：脊柱生理彎曲存在，未見(jiàn)明顯后凸畸形，L3-5 處未見(jiàn)皮膚破潰，無(wú)紅腫。未及明顯皮膚發(fā)紅；觸診：L3-5 棘突旁輕壓痛及叩擊痛。動(dòng)診：腰部活動(dòng)受限。入院復(fù)查腰椎MRI 示：L3、L5 椎體及椎旁附件強(qiáng)化影，膿腫不排外。入院診斷：L3-5 腰椎間隙感染，2 型糖尿病。入院后給予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉聯(lián)合嗎啉硝唑抗感染，胰島素皮下注射控制血糖及對(duì)癥治療。11 月12 日給予腰椎膿腫穿刺引流，留取20mL 淡黃色膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌。確診為椎旁膿腫。治療上保持膿液通暢引流及足療程抗感染治療，后膿腫吸收，體溫控制，痊愈出院。

病例3，患者男，57 歲，因“嘴角歪斜伴右側(cè)肢體乏力1 周余”于2020 年12 月14 日入院?；颊? 個(gè)月前出現(xiàn)右下肢疼痛不適，當(dāng)?shù)卦\所行針灸推拿治療，疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，后患者再次出現(xiàn)右下肢疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎MRI 檢查提示腰椎間盤(pán)突出，1 周前患者出現(xiàn)嘴角歪斜，無(wú)流涎，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，伴右側(cè)肢體乏力。擬“腰椎間盤(pán)突出”收住入院。入院體溫39.3℃。查體：右側(cè)腰背部有壓痛，稍腫脹。右踝上方可見(jiàn)片狀紅腫，有壓痛。右肩部及右肘部有壓痛，活動(dòng)受限。既往有糖尿病病史10余年，未規(guī)律用藥控制。入院后相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：24.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：92.6%；血糖：11.3mmol/L。考慮診斷：腰椎間盤(pán)突出，多處軟組織感染，2 型糖尿病。治療上給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，胰島素皮下注射控制血糖及對(duì)癥處理。12 月17日患者右肩關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)受限，上舉困難，肩關(guān)節(jié)CT 提示：右肩關(guān)節(jié)崗上肌損傷，肩關(guān)節(jié)少量積液。遂聯(lián)系中醫(yī)科行針灸治療。12 月22 日患者右鎖骨下方出現(xiàn)包塊，大小約8cm×10cm，質(zhì)軟；右側(cè)椎旁觸及包塊，大小約3cm×4cm，質(zhì)軟；右踝上方片狀紅腫較前縮??；體溫正常，血糖較前控制。復(fù)查腰椎MRI 檢查診斷為椎旁膿腫，給予超聲引導(dǎo)下椎旁膿腫穿刺引流，抽出膿血性液體，加強(qiáng)引流，并留取培養(yǎng)。12 月25 日膿液培養(yǎng)回報(bào)：金黃色葡萄球菌。根據(jù)藥敏結(jié)果，規(guī)律抗感染2 周后，痊愈出院。

2 討論

針灸是一種低風(fēng)險(xiǎn)的輔助治療，但仍有較多不良反應(yīng)，包括針刺部位的色素沉著、暈厥、血腫、顱內(nèi)低壓、血胸、雙側(cè)張力性氣胸、心臟壓塞、脊髓硬膜外膿腫、斷針相關(guān)并發(fā)癥等[2-4]，而針灸所致的椎旁膿腫相對(duì)罕見(jiàn)。針灸作為一種侵襲性操作，在實(shí)施過(guò)程中易造成皮膚及深部組織破壞，為細(xì)菌的侵入提供機(jī)會(huì)，導(dǎo)致膿腫形成[5]。針灸后形成的椎旁膿腫可進(jìn)一步進(jìn)展，通過(guò)腦脊液傳播或血液傳播導(dǎo)致其他部位感染癥狀，易導(dǎo)致誤診及漏診，增加臨床診斷與治療的難度[6]。

Zhao 等[7]研究發(fā)現(xiàn)針灸過(guò)程中諸多因素可導(dǎo)致膿腫形成。首先，因?yàn)椴徽_的針刺方式（如針刺的方向、深度與力度）直接刺傷器官或其他組織繼發(fā)針刺部位感染形成膿腫[8]，所以在針刺過(guò)程中要嚴(yán)格根據(jù)患者的證型、病程、體質(zhì)、年齡及穴位位置、歸經(jīng)性質(zhì)等因素決定穿刺方式[9]。此外，留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能是增加感染和椎旁膿腫形成的另一個(gè)重要因素[10]，當(dāng)針具暴露在針灸室空氣中較長(zhǎng)時(shí)間，如果治療室空氣細(xì)菌濃度超標(biāo)、施針過(guò)程不規(guī)范，均可造成針灸部位感染。因此，遵循無(wú)菌原則可有效減少感染的隱患[11]。

糖尿病基礎(chǔ)也是導(dǎo)致椎旁膿腫形成的高危因素[12]。糖尿病患者在血糖控制不佳時(shí)，機(jī)體會(huì)長(zhǎng)期處在高血糖環(huán)境中，為病原菌提供了最佳的生存環(huán)境，更易對(duì)機(jī)體產(chǎn)生感染[13]；此外，部分糖尿病患者合并血管病變，血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而組織發(fā)生缺血缺氧，導(dǎo)致感染發(fā)生。同時(shí)也可能與糖尿病并發(fā)的周?chē)窠?jīng)病變、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫水平下降等關(guān)系密切[14]。對(duì)于此類(lèi)患者，進(jìn)行針灸前需接受生活方式管理、糖尿病教育、血糖監(jiān)測(cè)、降糖藥物應(yīng)用、門(mén)診隨訪等措施[15]。

當(dāng)明確發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫時(shí)，應(yīng)積極予以抗感染治療及選擇合理方式引流。首先在抗生素選擇上，考慮椎旁膿腫多數(shù)以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，此外還有沙門(mén)氏菌，聚合桿菌蚜蟲(chóng)引起椎旁膿腫的病例被報(bào)道[16]，對(duì)于椎旁膿腫患者，盡量選取可覆蓋革蘭陽(yáng)性菌的抗生素。此外，通暢引流也是治療椎旁膿腫的重要環(huán)節(jié)。早期充分的外科引流，可以有效促進(jìn)炎癥因子清除、減少毒素吸收、延緩病情進(jìn)展。Limardo 等[17]的研究表明，在局部膿腫的引流方式上，微創(chuàng)穿刺引流具備并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)于此類(lèi)椎旁膿腫患者，可首選如經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流、經(jīng)皮導(dǎo)管引流、連續(xù)抽吸等方式充分引流。

本文報(bào)道的3 例患者均在針灸診療后，發(fā)生了針灸部位的感染，最終形成膿腫。病例1 患者曾因針灸導(dǎo)致椎旁膿腫，進(jìn)而繼發(fā)菌血癥及遠(yuǎn)處臟器的感染；病例3 患者反復(fù)多次及多部位形成膿腫。3 例患者發(fā)生椎旁膿腫的高危因素可能與糖尿病基礎(chǔ)且近期血糖控制不佳有關(guān)。在椎旁膿腫發(fā)生后，均采取了及時(shí)有效的外科引流、合理的抗生素應(yīng)用及血糖控制等綜合治療，最終預(yù)后良好。

總之，針灸導(dǎo)致的椎旁膿腫常起病隱匿，發(fā)病時(shí)缺乏特異的臨床表現(xiàn)，易被誤診及漏診，進(jìn)而有繼發(fā)脊髓炎、顱內(nèi)感染、膿毒血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。故臨床醫(yī)生、針灸師和患者都應(yīng)該對(duì)針刺后椎旁膿腫的發(fā)生樹(shù)立客觀的認(rèn)知，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，以減少此類(lèi)不良事件的發(fā)生，即便出現(xiàn)針灸后椎旁膿腫，也應(yīng)及時(shí)有效地對(duì)癥處理，通常都可獲得較好的預(yù)后。