鄭翠

欽州市第一人民醫(yī)院 廣西 欽州 535099

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）主要借助ESD專業(yè)手術(shù)器械及高頻率電刀，將機(jī)體消化道內(nèi)病變組織與正常組織進(jìn)行剝離[1-2]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，ESD主要優(yōu)勢(shì)包括手術(shù)創(chuàng)口小、可獲得完整的病理組織標(biāo)本、治療范圍廣、潰瘍切除率高等，從而有效降低患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率[3]。但ESD術(shù)前患者可能因認(rèn)知不足而出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，影響手術(shù)的開展，手術(shù)進(jìn)展過程中也會(huì)面臨不可預(yù)知的危險(xiǎn)，且術(shù)后仍有部分患者存在并發(fā)癥[4]；因此臨床護(hù)理人員與醫(yī)師保持密切配合至關(guān)重要。圍術(shù)期護(hù)理主要是病房護(hù)理與手術(shù)室及麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)理的結(jié)合，以確保手術(shù)順利完成，提升手術(shù)質(zhì)量。本文對(duì)近年來臨床學(xué)者探討的ESD圍術(shù)期間各項(xiàng)護(hù)理措施相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后護(hù)理工作者合理選擇針對(duì)性護(hù)理方案提供一定參考依據(jù)。

1.術(shù)前護(hù)理評(píng)估

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合

隨著護(hù)理學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，臨床護(hù)理的主要目標(biāo)已轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳谱o(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合通過對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確立科學(xué)合理的護(hù)理操作步驟，形成標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程[5]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程中，內(nèi)鏡治療護(hù)士主動(dòng)參與手術(shù)配合，完善各項(xiàng)準(zhǔn)備措施，以提升手術(shù)配合質(zhì)量，為手術(shù)療效提供保障，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。張露潔、陳玉宇、惠麗[6]等人報(bào)道中指出，觀察組（標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合）患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于開展常規(guī)護(hù)理配合的對(duì)照組，其術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，臨床手術(shù)配合質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合要求護(hù)士在術(shù)前1d前往病房開展訪視工作，全面評(píng)估患者各項(xiàng)情況，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作（上消化道ESD囑患者禁食禁水6～8h，下消化道ESD以腸息肉切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；協(xié)助患者完成血常規(guī)、血型、肝腎功能、出凝血時(shí)間、輸血前五項(xiàng)、交叉配血及心電圖等各項(xiàng)檢查；確認(rèn)患者術(shù)前7～10d未使用抗凝藥物；做好麻醉評(píng)估及備血工作）[7]。

1.2 心理疏導(dǎo)

大部分患者對(duì)疾病知識(shí)及ESD手術(shù)流程的認(rèn)知水平較低，再加上過度擔(dān)憂手術(shù)成效，從而出現(xiàn)焦慮、不安、緊張等情緒；進(jìn)一步可加重患者生理及心理層面的不適[8]。故臨床開始重視患者術(shù)前的精神心理安撫，以確保其以從容的心態(tài)面對(duì)疾病，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸具有良好影響。既往心理疏導(dǎo)工作是由護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹治療的目的、方法、效果、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其充分認(rèn)識(shí)到開展ESD的必要性，有助于患者戰(zhàn)勝疾病的信心增強(qiáng)[9]。近年來，臨床又提出具有針對(duì)性地精神情感層面交流與支持（即術(shù)前互動(dòng)式支持干預(yù)），盡可能滿足患者內(nèi)心訴求，以確保其在圍術(shù)期間心理維度獲得舒適體驗(yàn)。該干預(yù)模式具體內(nèi)容包括細(xì)致講解圍術(shù)期配合的要點(diǎn)（如深呼吸訓(xùn)練、術(shù)中吞咽動(dòng)作、體位擺放等）、設(shè)定后續(xù)常見的生活情境、音樂冥想式情緒放松法以及穴位按揉等。王晶欣、徐燕、孫靜[10]等人研究結(jié)果顯示，開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)+術(shù)前互動(dòng)式支持干預(yù)（研究組）患者干預(yù)后呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）均低于采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組（25.58%）。

1.3 健康宣教

臨床患者容易因ESD是新型技術(shù)而產(chǎn)生疾病不確定感，導(dǎo)致其手術(shù)配合度較差，不利于手術(shù)的順利開展。健康教育可有效化解患者存在的疾病不確定感、提升其自我護(hù)理能力，但傳統(tǒng)健康教育由護(hù)士主導(dǎo)、口頭講解，患者難以直觀理解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)[11]。多元化視頻教育以多媒體視頻為媒介，依據(jù)ESD相關(guān)內(nèi)容制作多媒體宣教視頻，能夠保證健康內(nèi)容的同質(zhì)性，且提煉宣教主題，為患者演示治療路徑，能夠系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性傳遞專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，確?；颊叱浞掷斫獠⒄莆誆SD手術(shù)具體內(nèi)容。李娟、許丹、李雯[12]等學(xué)報(bào)道中，為ESD患者開展多元化視頻宣教后，其疾病不確定感明顯降低，有助于患者自我護(hù)理能力的養(yǎng)成，提高護(hù)理滿意度。

2.術(shù)中護(hù)理配合

李婭、李佼、蘭春慧[13]等學(xué)者強(qiáng)調(diào)在術(shù)中內(nèi)鏡專職護(hù)理需要積極開展預(yù)見性護(hù)理配合，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)生減輕工作壓力，有助于手術(shù)質(zhì)量及安全性提高，從而保障患者權(quán)益。（1）專職護(hù)士熟練掌握ESD理論知識(shí)、手術(shù)流程及內(nèi)鏡器械基本操作，努力提升手術(shù)配合的嫻熟度，確保在不用醫(yī)師提醒的情況下，按照手術(shù)進(jìn)展情況提前將下一步所需的相關(guān)器械準(zhǔn)備好，以縮短醫(yī)師內(nèi)鏡手術(shù)操作時(shí)間、提高手術(shù)質(zhì)量。（2）專職護(hù)士提前了解本臺(tái)手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，盡可能術(shù)前與醫(yī)生進(jìn)行良好溝通，針對(duì)術(shù)中難點(diǎn)及關(guān)鍵點(diǎn)制定應(yīng)急預(yù)案。（3）術(shù)中提示性建議：專職護(hù)士依據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、疾病理論知識(shí)、手術(shù)進(jìn)展情況進(jìn)行綜合判斷，向醫(yī)師提出合理建議（例如內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)患者咽喉部及食道腔存在較多的內(nèi)分泌物，可建議醫(yī)師在手術(shù)完畢退鏡時(shí)使用已消毒的鼻細(xì)徑內(nèi)鏡插入患者氣道內(nèi)進(jìn)行抽吸，降低其術(shù)后吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)），以保證手術(shù)質(zhì)量；并做好預(yù)先準(zhǔn)備工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。（4）若手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)師對(duì)患者血氧飽和度及呼吸狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，配合麻醉師為患者開展輔助腹式呼吸，預(yù)防麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（5）要求專職護(hù)士參與ESD相關(guān)內(nèi)鏡及器械的清洗消毒工作，充分掌握內(nèi)鏡及器械構(gòu)造，有助于術(shù)中器械安裝的熟練度提高，并降低器械引起的院內(nèi)感染發(fā)生率。（6）專職護(hù)士在病變?nèi)縿冸x后，完全退鏡前提醒醫(yī)師預(yù)留3min對(duì)患者創(chuàng)面情況進(jìn)行整體觀察，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后延遲性出血或穿孔的發(fā)生；并回顧手術(shù)全程，提醒醫(yī)師在重點(diǎn)部位開展強(qiáng)化止血、預(yù)防穿孔等處理后再將內(nèi)鏡退出[15]。王海霞[16]的研究中還指出，術(shù)中熟練默契的配合，要求護(hù)士在具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)的同時(shí)具備良好的心理素質(zhì)，針對(duì)出血、穿孔等術(shù)中突發(fā)事件，保持沉著冷靜，立即準(zhǔn)備好相關(guān)器械及附件，并檢查器械附件性能處于完好狀態(tài)，熟練配合手術(shù)醫(yī)師有效處理各種問題。（7）手術(shù)麻醉和手術(shù)室常規(guī)溫度條件均可導(dǎo)致患者術(shù)中體溫下降，再加上一系列外部因素作用，導(dǎo)致患者體溫?zé)o法隨環(huán)境溫度變化而自行調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生圍手術(shù)期低體溫現(xiàn)象。在體溫下降及復(fù)溫過程中，機(jī)體釋放兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等，加重機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者凝血功能，可增加切口感染及心血管疾病的發(fā)生，不利于患者康復(fù)[17]。因此，巡回護(hù)士在手術(shù)開展期間積極為患者提供溫馨舒適手術(shù)室環(huán)境，并注意對(duì)肢體采取保暖措施，術(shù)中使用液體均提前預(yù)熱至37℃左右，以預(yù)防低體溫的發(fā)生。

3.術(shù)后護(hù)理干預(yù)

（1）一般護(hù)理：患者全麻清醒后返回病房時(shí)，內(nèi)鏡專職護(hù)士與責(zé)任護(hù)士全面交接手術(shù)具體情況；責(zé)任護(hù)士給予一級(jí)護(hù)理，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者生命體征變化；囑患者盡可能避免用力排便、咳嗽，以免加劇腹腔壓力，引發(fā)疼痛或其他并發(fā)癥；早期絕對(duì)臥床休息，避免下床活動(dòng)，1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；嚴(yán)密觀察患者嘔吐物及大便顏色，若有異常立即通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理；術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止血藥、質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑[18]。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后常規(guī)禁食24h，若創(chuàng)面較大，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間；24h后未有并發(fā)癥發(fā)生，可選擇流質(zhì)飲食，適當(dāng)攝入溫涼食物（如米湯、果汁、牛奶、豆?jié){等）以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，戒煙忌酒；3d后轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食（如稀飯、軟面條、雞蛋羹等），隨后逐步過渡至普通飲食，注意少食多餐，飲食以富含蛋白質(zhì)、維生素的高熱量、易消化食物為主，堅(jiān)硬、粗糙食物忌食，避免食用刺激性較強(qiáng)或過燙的食物[19]。（3）疼痛干預(yù)：向患者發(fā)放疼痛量尺，教會(huì)其準(zhǔn)確表達(dá)自身疼痛感受，以確保準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度，針對(duì)疼痛明顯者，可通過交談患者感興趣的話題或觀看娛樂節(jié)目，分散其對(duì)疼痛的注意力；若患者疼痛仍未明顯緩解，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥物。相關(guān)報(bào)道指出，針對(duì)患者術(shù)后疼痛癥狀，依據(jù)其不同耐受度合理采取物理或鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)能夠有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間，提升其生活質(zhì)量[20]。（4）并發(fā)癥的護(hù)理：出血與穿孔是ESD術(shù)后常見并發(fā)癥，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及脈搏變化，觀察患者有無嘔血或黑便情況；如患者突然有面色蒼白、出汗、血壓下降、黑便或腹脹、腹部劇烈疼痛、腹膜炎體征等表現(xiàn)，立即配合醫(yī)師開展相關(guān)操作。（5）ESD仍屬于有創(chuàng)操作，患者消化道內(nèi)密布交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)末梢，容易在術(shù)后表現(xiàn)出生理層面的極度不適[21]。護(hù)士及時(shí)詢問患者感受，并解釋出現(xiàn)不適感的原因，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，以確?；颊咭哉_且樂觀的心態(tài)對(duì)待術(shù)后康復(fù)，有助于友好護(hù)患關(guān)系建立。

4.小結(jié)

綜上所述，ESD術(shù)前開展標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)備工作、互動(dòng)式支持干預(yù)及多元化視頻教育，術(shù)中由內(nèi)鏡專職護(hù)士負(fù)責(zé)全面配合醫(yī)師操作，術(shù)后做好并發(fā)癥預(yù)防及飲食指導(dǎo)等干預(yù)措施，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者舒適度。