朱曉佳,楊 力

朱曉佳,楊力,江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省景德鎮(zhèn)市333000

0 引言

內(nèi)鏡熱圈套器息肉切除術(shù)(hot snare polypectomy,HSP)是結(jié)直腸息肉常用的治療手段.近年來,隨著技術(shù)的發(fā)展,冷圈套器息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)以及冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(cold endoscopic mucosal resection,C-EMR)已逐步應(yīng)用于臨床,并被歐洲、美國以及日本內(nèi)鏡學(xué)會推薦用于切除結(jié)直腸微小息肉(≤5 mm)和小息肉(6 mm-9mm),以及部分10 mm-19 mm的無蒂息肉[1-3].然而,在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中,由于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作習(xí)慣以及對冷切除技術(shù)的認(rèn)識尚不充分,使得冷圈套器切除技術(shù)在結(jié)直腸息肉中并未得到充分的應(yīng)用[4,5].為更好的了解這一技術(shù),本文現(xiàn)就其臨床應(yīng)用進(jìn)展加以綜述如下.

1 冷圈套器切除技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

Willems等[4]于2017-07/2018-05對全球808名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP的使用較前有大幅增加,分別有17.5%,67.0%,55.2%,4.6%的內(nèi)鏡醫(yī)師報告首選CSP切除1 mm-3 mm,4 mm-5 mm,6 mm-10 mm,10 mm-20 mm結(jié)直腸息肉.Tate等[5]在2017-07問卷調(diào)查了707名歐美國家的內(nèi)鏡醫(yī)師,對于3 mm,8 mm,10 mm,15 mm,20 mm結(jié)直腸無蒂息肉分別有65.6%,43.3%,23.9%,12.4%,3.3%的內(nèi)鏡醫(yī)師會選擇使用CSP.韓國學(xué)者Yang等[6]于2018-10/2019-01調(diào)查了154名亞洲地區(qū)的內(nèi)鏡醫(yī)師,發(fā)現(xiàn)分別有16.9%,31.2%,3.9%的內(nèi)鏡醫(yī)師報告選擇CSP切除≤5 mm,6 mm-9 mm,10 mm-19 mm無蒂或平坦息肉.日本學(xué)者Hotta等[7]報道了一項(xiàng)2017-12/2018-01期間進(jìn)行的大規(guī)模調(diào)查,共有790家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與,發(fā)現(xiàn)近70%的癌癥中心和大學(xué)附屬醫(yī)院以及約60%的社區(qū)醫(yī)院采用了CSP,但不到1/2的診所采用了CSP.國內(nèi)長海醫(yī)院王潤東等[8]于2019-11/2020-01對國內(nèi)207名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查,結(jié)果顯示分別僅有4.8%,19.3%,0%的內(nèi)鏡醫(yī)師報告選擇CSP切除3 mm,7 mm,15 mm無蒂息肉.基于上述的調(diào)查,可以初步發(fā)現(xiàn)我國內(nèi)鏡醫(yī)師在冷圈套器切除技術(shù)的應(yīng)用,特別是在＜10 mm結(jié)直腸息肉中明顯滯后于歐美及其它亞洲地區(qū).值得注意的是,問卷調(diào)查中內(nèi)鏡醫(yī)師自我報告的息肉切除情況與其實(shí)際臨床操作是否一致,對此美國學(xué)者Kadle等[9]進(jìn)行了研究,作者于2018-11對佛羅里達(dá)州立大學(xué)的26名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查,之后回顧性分析2016-01/2018-09間所有參與調(diào)查的內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)際的息肉切除記錄,結(jié)果發(fā)現(xiàn)問卷調(diào)查中分別有10.5%與89.5%的內(nèi)鏡醫(yī)師報告選擇CSP切除1 mm-3 mm,4 mm-9 mm無蒂息肉,然而,在實(shí)際的切除記錄中卻發(fā)現(xiàn)僅有5.8%與26.6%的1 mm-3 mm,4 mm-9mm無蒂息肉使用CSP切除,顯示自我報告的息肉切除情況與實(shí)際的臨床實(shí)踐之間存在顯著差異.提示在真實(shí)世界的臨床操作中,盡管已有多項(xiàng)相關(guān)指南出現(xiàn),但冷切除技術(shù)的臨床應(yīng)用仍然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足.

2 冷圈套器切除技術(shù)在結(jié)直腸息肉中的應(yīng)用

2.1 結(jié)直腸微小息肉(≤5 mm) 一項(xiàng)包括5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)共計721個息肉的薈萃分析,比較了CSP、大開口活檢鉗息肉鉗除術(shù)(jumbo forceps polypectomy,JFP)與冷活檢息肉鉗除術(shù)(cold forceps polypectomy,CFP)治療≤7 mm結(jié)直腸息肉,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP的不完全切除率顯著低于CFP,而JFP的不完全切除率趨向低于CFP但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10].另一項(xiàng)包括4項(xiàng)研究的薈萃分析進(jìn)一步比較了CSP與JFP治療≤5 mm的結(jié)直腸微小息肉,結(jié)果顯示CSP的不完全切除率略低于JFP(7.2%vs10.2%),但兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異[11].因此目前推薦首選CSP切除結(jié)直腸微小息肉[1,2].在CSP操作困難,技術(shù)上難以實(shí)施時,歐洲內(nèi)鏡學(xué)會推薦1 mm-3 mm息肉可考慮CFP[1],而美國指南則進(jìn)一步限定為≤2 mm息肉,并建議使用JFP[2].

2.2 結(jié)直腸小息肉(6 mm-9 mm) 目前已有7項(xiàng)薈萃分析評估了CSP與HSP切除＜10 mm結(jié)直腸息肉的療效(見表1),結(jié)果顯示兩者完全切除率并無統(tǒng)計學(xué)差異[12-18];CSP組即刻出血高于HSP組[15,16],但需要治療的出血兩組無統(tǒng)計學(xué)差異[16];兩組術(shù)后延遲出血率無統(tǒng)計學(xué)差異[12,14-16];CSP的治療操作時間明顯少于HSP組[12-14,16];兩組術(shù)后息肉標(biāo)本回收率相似[14,15].另有一項(xiàng)包括7項(xiàng)RCT共計968個息肉的薈萃分析,評估使用專用冷圈套器與常規(guī)熱圈套器進(jìn)行CSP的療效,發(fā)現(xiàn)使用專用冷圈套器行CSP的組織學(xué)完全切除率優(yōu)于常規(guī)圈套器,但兩者術(shù)后息肉標(biāo)本回收率相似[19].

表1 7項(xiàng)薈萃分析比較CSP vs HSP切除結(jié)直腸小息肉

有文獻(xiàn)報道CSP切除6 mm-9 mm結(jié)直腸息肉的不完全切除率明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)(8.5%vs1.5%)[20].C-EMR是在CSP技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合了黏膜下注射水墊,Li等[21]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示C-EMR與常規(guī)EMR切除6 mm-10 mm息肉的組織學(xué)完全切除率相似(97.7%vs100%).另有2項(xiàng)前瞻性非劣性研究比較了C-EMR與常規(guī)EMR切除≤10 mm結(jié)直腸腺瘤的療效,結(jié)果顯示C-EMR的組織學(xué)完全切除率并不劣于常規(guī)EMR,兩組術(shù)后出血率亦無差異[22,23].

目前冷圈套器切除術(shù)多用于結(jié)直腸無蒂息肉,對于有蒂息肉亦有部分學(xué)者進(jìn)行了有益的嘗試.Arimoto等[24]的一項(xiàng)回顧性資料顯示CSP切除＜10 mm有蒂息肉的即刻出血率明顯高于HSP(38.2%vs3.5%),但延遲出血率卻低于HSP(0%vs4.7%).Fatima等[25]的一項(xiàng)前瞻性研究評估了CSP切除≤10 mm結(jié)直腸有蒂息肉的即刻出血情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP的即刻出血率為30.1%,其中近一半無需內(nèi)鏡干預(yù)可自行止血,全組無延遲出血及穿孔發(fā)生.另一項(xiàng)前瞻性研究同樣發(fā)現(xiàn)CSP切除＜10mm結(jié)直腸有蒂息肉的整塊切除率為100%,術(shù)后即刻出血率為28.9%,無延遲出血發(fā)生,其中息肉≥6 mm是即刻出血的獨(dú)立危險因素[26].盡管CSP在＜10 mm有蒂息肉中初步顯示出較好的治療前景,但由于目前的研究尚少,仍需進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí).

2.3 結(jié)直腸無蒂息肉(≥10 mm) 近年來已有4項(xiàng)系統(tǒng)評價及薈萃分析評估了冷圈套器切除≥10 mm結(jié)直腸無蒂息肉的療效(表2),結(jié)果發(fā)現(xiàn)冷圈套器切除≥10 mm結(jié)直腸腺瘤的殘留率達(dá)11.1%[27],考慮到局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險,不建議用于切除大的腺瘤[28];冷圈套器切除鋸齒狀病變(sessile serrated lesions,SSL)總體技術(shù)成功率、不良事件分別為100%、0.7%[29],總體SSL殘留率為1.0%-4.3%[27,29,30],≥20 mm SSL的殘留率高于10 mm-19 mm者[29,30],與常規(guī)EMR比較,C-EMR切除SSL的術(shù)后延遲出血率更低[30].近期來自日本的一項(xiàng)大樣本的前瞻性研究,使用CSP成功切除474個≥10 mm SSL,即刻出血率為3%,無延遲出血,中位隨訪7 mo未見復(fù)發(fā)[31].Tate等[32]的一項(xiàng)多中心回顧性研究比較了C-EMR與常規(guī)EMR切除≥20 mm SSL,顯示兩組技術(shù)成功率相似(100%vs99%),隨訪結(jié)果表明兩組6 mo(4.3%vs4.6%) 與18 mo(2.0%vs1.2%)的復(fù)發(fā)率并無統(tǒng)計學(xué)差異.進(jìn)一步顯示冷切除技術(shù)可有效的用于切除≥10 mm SSL.

表2 4項(xiàng)系統(tǒng)評價評估冷圈套器切除≥10 mm結(jié)直腸無蒂息肉

3 冷圈套器切除技術(shù)在使用抗血栓藥物患者中的應(yīng)用

近年美國及歐洲均頒布了內(nèi)鏡檢查圍手術(shù)期抗血栓藥物的管理,但其中并未針對冷圈套器切除提出具體的推薦意見[33,34].最新的一項(xiàng)包括17項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價及薈萃分析,評估了CSP(96%的息肉＜10 mm)圍手術(shù)期抗血栓藥物的安全性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP圍手術(shù)期接受抗血栓藥物的患者總體即刻出血率與延遲出血率分別為10.5%與1.6%,明顯高于未使用者;接受抗血小板藥物或抗凝劑可增加延遲出血的風(fēng)險,接受直接口服抗凝藥物(direct oral anticoagulants,DOACs)(2.5%)或多種抗血栓藥物(3.9%)的風(fēng)險更高;微小息肉或無需止血夾止血的簡單病灶其延遲出血風(fēng)險較低(0.4%與0.18%);圍手術(shù)期使用或未使用抗血栓藥物的血栓栓塞風(fēng)險相似;CSP圍手術(shù)期使用抗血小板藥物和華法林是可行的,特別是對于微小息肉,但使用DOAC或多種抗血栓藥物的患者即使應(yīng)用止血夾也會出現(xiàn)較高的出血風(fēng)險,應(yīng)考慮停藥[35].Lau等[36]的一項(xiàng)包括547例患者的大樣本傾向匹配評分分析,評估了接受抗血栓藥物患者息肉切除術(shù)后預(yù)防性使用止血夾的療效,結(jié)果顯示冷圈套器切除術(shù)后出血明顯低于熱切除方法,亞組分析表明預(yù)防性止血夾有助于降低使用DOAC患者息肉切除術(shù)后出血的風(fēng)險,建議使用抗血栓藥物的患者盡可能使用冷切除技術(shù).日本學(xué)者同樣認(rèn)為接受抗血栓藥物的患者CSP術(shù)后出血風(fēng)險可能低于內(nèi)鏡熱切除術(shù)[3].對于CSP術(shù)前停用DOAC的患者,Morita等[37]的一項(xiàng)包括468例患者(息肉＜10 mm)的前瞻性隊(duì)列研究,比較了僅在手術(shù)當(dāng)天停用并在第2天恢復(fù)DOAC對CSP術(shù)后出血的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天停用DOAC的即刻出血率(6.1%vs25.5%)與延遲出血率(0%vs8.5%)均明顯低于繼續(xù)使用DOAC者,表明僅在手術(shù)當(dāng)天停用DOAC可以安全有效地實(shí)施CSP治療.簡而言之,基于現(xiàn)有的文獻(xiàn),在使用抗血栓藥物的患者當(dāng)中,相較于內(nèi)鏡熱切除技術(shù),冷圈套器切除顯示出更有希望的應(yīng)用前景.

4 冷圈套器切除技術(shù)后相關(guān)組織學(xué)改變

冷圈套器切除結(jié)直腸息肉后,有時部分未被切割的組織可殘留于創(chuàng)面,形成一突出的組織物(cold snare defect protrusions,CSDPs)[38].多項(xiàng)研究報道CSP切除≤10 mm結(jié)直腸息肉術(shù)后CSDPs發(fā)生率為11.3%-34%[38-40],隨息肉直徑增大,CSDPs發(fā)生率趨向增加[40,41].多因素分析顯示息肉直徑≥6 mm、切除時間≥5 s是CSDPs發(fā)生的危險因素[38,39].CSDPs的活檢組織學(xué)顯示主要是黏膜下及黏膜肌層組織,并非血管結(jié)構(gòu)或殘留息肉[38].CSP術(shù)后CSDPs中94%存在黏膜下層組織,76%-81%存在黏膜肌層,認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)CSDPs提示黏膜層可能切除不完全[38,39].

一項(xiàng)前瞻性研究比較CSP與HSP切除≤10 mm結(jié)直腸息肉,結(jié)果顯示兩者術(shù)后標(biāo)本包含有黏膜肌層的比例相似(92%vs96%),但CSP術(shù)后標(biāo)本包含有黏膜下層組織的比例明顯低于HSP(24.0%vs81.5%),標(biāo)本黏膜下層組織厚度CSP也明顯低于HSP(51 μmvs933 μm)[42].另一項(xiàng)回顧性研究評估了CSP與HSP切除6 mm-9mm結(jié)直腸息肉術(shù)后標(biāo)本的組織學(xué)深度,發(fā)現(xiàn)CSP術(shù)后標(biāo)本包含黏膜肌層(57%vs92%)與黏膜下層組織(29%vs83%)的比例均明顯低于HSP,標(biāo)本黏膜下層組織厚度CSP也明顯低于HSP(52 μmvs623 μm)[43].表明CSP切除深度較淺,僅少部分達(dá)黏膜下淺層.值得注意的是,盡管CSP術(shù)后標(biāo)本多包含有黏膜肌層,有研究對CSP術(shù)后創(chuàng)面底部進(jìn)行活檢,發(fā)現(xiàn)62%的創(chuàng)面中仍可見殘留黏膜肌組織[39].提示不少患者的黏膜肌層并未得到完整切除[3].近期來自日本的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,評估了黏膜下注射生理鹽水是否提高≤10 mm結(jié)直腸息肉的黏膜肌層完整切除率以及切除深度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)C-EMR的黏膜肌層完整切除率并不優(yōu)于CSP(43.9%vs53.3%),術(shù)后標(biāo)本包含有黏膜下層組織的比例兩組亦無差異(17.5%vs23%)[44].顯示黏膜下注射生理鹽水并不能提高CSP的切除深度,臨床切除更深層次的黏膜下組織可能需要使用高頻電切除而不是單純的黏膜下注射.

5 結(jié)語

總之,冷圈套器切除是不同于常規(guī)熱切除的一種結(jié)直腸息肉切除技術(shù),CSP或C-EMR為＜10 mm息肉以及部分≥10 mm無蒂息肉提供了一種安全有效的治療措施.隨著該技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用,以及對于其術(shù)后相關(guān)組織學(xué)特點(diǎn)的深入了解,將更有利于臨床進(jìn)一步的推廣使用.