潘 杰,雷李美

潘杰,浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江省杭州市 310053

潘杰,雷李美,麗水市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 浙江省麗水市 323000

0 引言

胃癌是發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤,發(fā)病率占全球癌癥發(fā)病率的6.8%,全球每年新發(fā)病例約為95.1萬,死亡病例約72.3萬[1].我國其發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌,高居第2位,成為沉重的公共衛(wèi)生負擔(dān).我國多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展成進展期胃癌,預(yù)后差,5年生存率僅為33%左右[2].提高早期胃癌的鑒別診斷水平是改善胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵.窄帶成像放大內(nèi)鏡是新型光學(xué)增強成像技術(shù),能夠清晰顯示病變部位黏膜表層形態(tài)、微血管狀態(tài),提高黏膜毛細血管的成像質(zhì)量,為鑒別診斷癌前病變和早期胃癌提供影像依據(jù)[3].既往多項研究[5-7]顯示,相較于傳統(tǒng)內(nèi)鏡,窄帶成像放大內(nèi)鏡能夠顯著提高診斷早期胃癌的效能.但當前窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌仍未形成統(tǒng)一的標準.此外,早期病變不典型或受圖像處理因素的影響,窄帶成像放大內(nèi)鏡鑒別診斷早期胃癌、癌前病變存在一定的難度.隨著胃癌的發(fā)生發(fā)展,患者血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)、胃泌素17(gastrin-17,G-17)、肝腸鈣黏連蛋白-17(cadherin-17,CDH-17)會發(fā)生改變,將血清PG、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡對提高早期胃癌、癌前病變的鑒別診斷效果有一定的作用.因此,本研究觀察了血清PG、G-17、CDH-17檢測聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡在鑒別早期胃癌及癌前病變中的價值,報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2018-01/2021-01我院早期胃癌患者(106例)及癌前病變患者(134例)的臨床資料.納入標準: (1)符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡共識意見(2014年,長沙)》[8]相關(guān)診斷標準,且經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌、癌前病變;(3)初診患者;(4)未接受放化療、藥物治療等;(5)未進行手術(shù)治療;(6)無窄帶成像放大內(nèi)鏡禁忌癥;(7)簽署同意書.排除標準: (1)合并嚴重造血系統(tǒng)疾病;(2)1周內(nèi)使用非甾體類藥物;(3)嚴重心、肝、肺功能不全;(4)合并消化道梗阻、穿孔、出血;(5)合并肺部感染;(6)不耐受檢查者.早期胃癌組男58例,女48例,年齡36-76歲,平均(53.06±7.99)歲.癌前病變組男70例,女64例,年齡34歲-77歲,平均(52.95±8.03)歲.兩組性別、年齡差異不明顯,有可比性.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過.

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查: 空腹采集靜脈血液5 mL,3000 r/min離心10 min,取血清凍存待測.使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PG、G-17、CDH-17水平,PG、G-17 ELISA試劑盒為英國Abcam,CDH-17 ELISA試劑盒為美國USCN.

1.2.2 窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查: 儀器為日本奧林巴斯260內(nèi)鏡,檢查前禁食禁水8 h,檢查前30 min給予鹽酸達克羅寧膠漿(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20041523,規(guī)格: 0.1 g: 10 mL)10 mL口服.內(nèi)鏡探入胃腔,常規(guī)行白光內(nèi)鏡檢查,找到可疑病灶后,切換至窄帶成像技術(shù)(NBI)模式,逐漸放大觀察病灶與鄰近組織的關(guān)系、病灶的形態(tài)、黏膜表層微血管形態(tài)、胃小凹結(jié)構(gòu).早期胃癌診斷標準: (1)胃黏膜下的微血管呈不規(guī)則或消失;(2)胃黏膜結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失;符合上述至少一項視為早期胃癌.

1.2.3 病理檢查: 胃鏡下常規(guī)取胃竇、胃體處2塊黏膜組織;胃鏡下有發(fā)紅、發(fā)白、形態(tài)隆起或凹陷的異常病變處,常規(guī)取黏膜組織;可疑病變者,進行靶向活檢或內(nèi)鏡下黏膜剝離.將病理組織固定在10%福爾馬林液中,制備成石蠟片,由醫(yī)師對病理進行診斷.

1.3 觀察指標 (1)觀察早期胃癌、癌前病變患者的窄帶成像放大內(nèi)鏡征象;(2)觀察早期胃癌、癌前病變患者的血清PG、G-17、CDH-17水平;(3)觀察血清PG、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷結(jié)果.

統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料用mean±SD表示,行t檢驗,計數(shù)資料用%表示,行χ2檢驗,采用(receiver operator characteristic curve,ROC)分析血清PG、G-17、CDH-17的診斷效能,P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌、癌前病變患者的窄帶成像放大內(nèi)鏡征象比較 早期胃癌組的窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查中,有邊界限、黏膜微血管不規(guī)則、表層腺管不規(guī)則、腺間距增大發(fā)生率高于癌前病變組(P＜0.05),見表1.提示,早期胃癌病變窄帶成像放大內(nèi)鏡征象: 多數(shù)病灶有邊界限、黏膜微血管及表層腺管紊亂、腺間距增大;胃癌前病變窄帶成像放大內(nèi)鏡征象: 多數(shù)病灶無邊界限,黏膜微血管較規(guī)則,部分病灶表層腺體紊亂、腺間距增大.

表1 早期胃癌、癌前病變患者的窄帶成像放大內(nèi)鏡征象比較[n(%)]

2.2 窄帶成像放大內(nèi)鏡對早期胃癌、癌前病變的診斷結(jié)果 窄帶成像放大內(nèi)鏡對早期胃癌、癌前病變診斷符合率分別為83.02%、85.07%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2.提示,窄帶成像放大內(nèi)鏡對部分早期胃癌漏診(16.98%),對部分癌前病變(11.94%)作出過度診斷,即診斷為胃癌.

2.3 早期胃癌、癌前病變患者的血清PG、G-17、CDH-17水平比較 早期胃癌組的血清PGⅠ水平低于癌前病變組,血清G-17、CDH-17水平高于癌前病變組(P＜0.05),兩組血清PGⅡ無明顯差異,見表3.提示,低PGⅠ水平、高G-17、CDH-17水平的患者存在較高的胃癌變風(fēng)險.

表3 早期胃癌、癌前病變患者的血清PG、G-17、CDH-17水平比較(mean±SD)

2.4 血清PGⅠ、G-17、CDH-17診斷的ROC曲線分析

血清PGⅠ、G-17、CDH-17診斷早期胃癌、癌前病變的ROC曲線分析顯示,血清PGⅠ、G-17、CDH-17單獨診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4.

表4 血清PGⅠ、G-17、CDH-17診斷的ROC曲線分析

2.5 血清PGⅠ、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡的診斷結(jié)果 早期胃癌聯(lián)合診斷: 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷為早期胃癌或PGⅠ、G-17、CDH-17三項全陽性＋窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷為非早期胃癌.血清PGⅠ、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌、癌前病變的靈敏度、特異度、準確度高于單獨血清(PGⅠ/G-17/CDH-17)診斷或單獨窄帶成像放大內(nèi)鏡(P＜0.05),見表5、圖1.

表5 血清PG、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡的診斷結(jié)果

3 討論

胃癌起源于胃黏膜上皮病變,病變早期的腫瘤組織侵襲至黏膜層或黏膜下層,未達肌層,且無轉(zhuǎn)移灶,預(yù)后較好,術(shù)后5年生存率可高達90%;若腫瘤組織侵襲至肌層,則術(shù)后5年生存率降低至50%-60%;腫瘤組織侵襲至漿膜層、漿膜外,5年生存率降低至不足20%[9].胃癌前病變是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化的重要階段,包括腸上皮化生、異型增生,其中胃黏膜上皮中重度不典型增生、不完全性腸上皮化生具有高度惡化風(fēng)險[10].對早期胃癌、癌前病變的診斷對預(yù)后有重要的意義.

一般情況下,早期胃癌與正常組織的黏膜血管結(jié)構(gòu)存在差異,使窄帶成像放大內(nèi)鏡能夠有效鑒別早期胃癌、癌前病變.窄帶成像放大內(nèi)鏡是新型內(nèi)鏡技術(shù),具有以下優(yōu)點: (1)清晰顯示病變部位及周圍黏膜內(nèi)微血管的形態(tài)、血管走形,易于識別異常組織;(2)能夠詳細觀察黏膜表面及病變的精細結(jié)構(gòu)、腺管開口分型;(3)顯示平坦型病變或微小病變,指導(dǎo)靶向活檢;(4)窄帶成像的窄帶光波難擴散,能被血液吸收,從而能夠清晰顯示黏膜血管、上皮,并增強病變邊界.當胃黏膜發(fā)生病變時,可出現(xiàn)胃黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的改變,本研究中早期胃癌患者多數(shù)在窄帶成像放大內(nèi)鏡下可觀察到邊界限(98.11%)以及黏膜微血管不規(guī)則(88.68%)、表層腺管不規(guī)則(81.13%)、腺間距增大(86.79%),而癌前病變較少出現(xiàn)這些征象,分別占35.82%、19.40%、52.24%、47.76%.提示,早期胃癌病變的病灶以有邊界限,黏膜微血管及表層腺管紊亂,腺間距增大為主,而癌前病變則主要表現(xiàn)為病灶無邊界限,黏膜微血管較規(guī)則.相關(guān)研究[11,12]亦顯示,早期胃癌的窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡主要征象為病灶有邊界線及黏膜微血管、表層腺管的異常改變.這可能是由于胃癌細胞增殖異常所致.

胃癌的發(fā)生發(fā)展過程中,會導(dǎo)致相關(guān)的標志物含量出現(xiàn)變化,PG來源于胃,在不同胃部疾病中血清PG含量不同,其能夠反映胃黏膜狀態(tài)及功能,分為PGⅠ、PGⅡ,PGⅠ由胃底腺的主細胞、頸黏液細胞產(chǎn)生.PGⅡ由主細胞、頸黏液細胞及其他組織腺體合成并分泌.早期胃癌、癌前病變患者由于胃黏膜萎縮,主細胞、頸黏液細胞減少,其分泌功能受損,使PGⅠ分泌減少,而PGⅡ受影響較小[13].G-17是一種胃腸激素,有調(diào)節(jié)胃酸分泌、胃黏膜生長及分泌等作用,在胃腸腫瘤的增殖與調(diào)控中也起到重要的作用,早期胃癌由于胃黏膜萎縮,胃體部壁細胞數(shù)量減少,胃酸分泌減少,促使胃竇G細胞分泌G-17分泌,從而使血清G-17含量升高[14,15].正常情況下,CDH-17在胃黏膜組織中基本無表達,在胃癌中呈高表達[16].本研究結(jié)果顯示,早期胃癌組的血清PGⅠ水平低于癌前病變組,血清G-17、CDH-17水平高于癌前病變組(P＜0.05),兩組血清PGⅡ差異不明顯.表明,早期胃癌、癌前病變患者的血清PGⅠ、G-17、CDH-17存在差異,低PGⅠ水平、高G-17、CDH-17水平的患者存在較高的胃癌變風(fēng)險,這對鑒別早期胃癌、癌前病變具有一定的價值.相關(guān)研究[17]顯示,血清PG聯(lián)合智能分光比色放大內(nèi)鏡能夠提高胃癌、癌前病變的診斷率.本研究中,與單獨血清PG、G-17、CDH-17或單獨窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷結(jié)果比較,兩者聯(lián)合診斷早期胃癌、癌前病變的靈敏度、特異度、準確度明顯提高(P＜0.05).表明,血清PG、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡能夠提高早期胃癌、癌前病變的鑒別診斷效能.

4 結(jié)論

綜上所述,血清PG、G-17、CDH-17檢測聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡鑒別診斷早期胃癌及癌前病變的敏感度、特異度、準確度較高,具有較高應(yīng)用價值.本研究存在一定局限,胃癌的最準確判斷方法是手術(shù)切除胃、清掃淋巴結(jié)等并作出綜合判斷,由于手術(shù)切除胃并不適用于癌前期病變、早期胃癌的篩查,因而本研究中的最終癌前期病變、早期胃癌通過胃鏡取活檢病理明確,而胃鏡活檢結(jié)果本身有一定的誤差,這種誤差會在一定程度上影響研究結(jié)果.同時,納入的病例數(shù)較少,且為單中心研究,在一定程度上增大結(jié)果誤差,今后仍需大樣本,開展多中心研究進行進一步研究證實.

文章亮點

實驗背景

早期胃癌癥狀不明顯,發(fā)現(xiàn)不及時一旦進入中晚期會導(dǎo)致病情難以控制,降低生存時間.通過有效的診斷設(shè)備和手段在早期或者癌前病變發(fā)現(xiàn)胃癌是治療的關(guān)鍵.

實驗動機

盡早準確發(fā)現(xiàn)胃癌早期和癌前病變是治療胃癌的關(guān)鍵.但是目前的檢測手段并不理想,受圖像處理因素的影響,窄帶成像放大內(nèi)鏡鑒別診斷早期胃癌、癌前病變存在一定的難度.因此,如何提高檢測靈敏度和準確度是早檢的關(guān)鍵.

實驗?zāi)繕?/p>

為了尋找提高檢測胃癌早期和癌前病變準確度、靈敏度的方法,本研究將胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)、胃泌素17(gastrin-17,G-17)、肝腸鈣黏連蛋白-17(cadherin-17,CDH-17)血清學(xué)的檢測與窄帶成像放大內(nèi)鏡鑒別診斷的影響學(xué)相結(jié)合,取長補短.

實驗方法

本研究主要通過血清學(xué)檢測和內(nèi)鏡影像學(xué)診斷相結(jié)合的方法,通過對檢測數(shù)據(jù)進行分析,得到聯(lián)合檢測與準確性、靈敏度和特異性相關(guān)的結(jié)果.

實驗結(jié)果

與癌前病變組相比,早期胃癌組影響觀察有邊界限、黏膜微血管不規(guī)則、表層腺管不規(guī)則、腺間距增大發(fā)生率更高;血清PGⅠ水平更低,血清G-17、CDH-17水平更高.血清PGⅠ、G-17、CDH-17聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌、癌前病變的靈敏度、特異度、準確度更高.

實驗結(jié)論

血清學(xué)檢測聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡鑒別診斷能夠更準確、更靈敏地發(fā)現(xiàn)早期胃癌及癌前病變的指征變化,為胃癌的早發(fā)現(xiàn)早治療提供新方法,有較高應(yīng)用價值.

展望前景

本研究在一定程度上提高了早期胃癌及癌前病變的檢測準確性和靈敏性,但是由于本研究結(jié)果建立在活檢病理的基礎(chǔ)上,受病理切片只能反映局部組織的限制,結(jié)果本身有一定的誤差.同時,納入的病例數(shù)較少,且為單中心研究,今后仍需大樣本,開展多中心研究進行進一步研究證實.